陳 英，謝 薇，楊 梅，任麗雯，張雅婷，楊 吉，任秀亞

（1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽，550001；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院護理部，貴州 貴陽，550001）

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是全麻術(shù)后患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率約30%，對于一些腹部手術(shù)、俯臥位胸腰椎后路手術(shù)等高危因素患者其發(fā)病率可達80%［1-2］。近年來，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的不斷深入，人們對PONV并發(fā)癥的發(fā)生也越來越重視。對PONV治療方法多是癥狀出現(xiàn)后采用抗多巴胺、抗膽堿等藥物治療，但其并未降低PONV的發(fā)生率，同時也有一定的藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)［3］。穴位刺激作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學其在預(yù)防及治療PONV的發(fā)生、進展方面逐步得到了廣大學者的認可［4］。但是關(guān)于耳穴貼壓在胸腰椎手術(shù)預(yù)防全麻術(shù)后患者惡心嘔吐的應(yīng)用效果研究較少，醫(yī)院自2020年開展耳穴貼壓預(yù)防治療PONV并取得了較好的效果，本研究觀察耳穴貼壓預(yù)防全身麻醉下胸腰椎手術(shù)患者PONV的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月—2021年12月在貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院全身麻醉下行胸腰椎后路手術(shù)的126名患者，其中男71例、女55例，平均年齡（57.13±8.22）歲；行胸椎手術(shù)31例，腰椎手術(shù)95例，平均麻醉時間（165.13±8.60）min。納入標準：根據(jù)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～II級；無睡眠呼吸暫停綜合征疾病；近3個月內(nèi)未進行化療；近4周無惡心嘔吐史；無胃腸道疾病。

將術(shù)前24 h內(nèi)行耳穴貼壓患者37例設(shè)置為A組，其中男20例，女17例，平均年齡（55.68±12.08）歲。術(shù)后麻醉恢復(fù)室（PACU）內(nèi)行耳穴貼壓患者48例設(shè)置為B組，其中男25例，女23例，平均年齡（59.01±10.72）歲；術(shù)前術(shù)后均未行未行耳穴貼壓患者41例，其中男26例，女15例，平均年齡（57.55±11.14）歲，設(shè)置為C組。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 耳穴貼壓方法：耳穴取穴：單耳胃、大腸、交感、神門、皮質(zhì)下、脾；采用王不留行籽壓穴。壓穴前用75%酒精消毒耳郭，并以探棒選敏感點，將王不留行籽粘貼所取穴位，垂直按壓，每個穴位按壓約100～120次，以產(chǎn)生酸、麻、脹為宜。A組患者于術(shù)前24 h按壓1次，B組患者于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 各按壓1次。

1.2.2 麻醉方法：患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓等生命體征。靜脈麻醉誘導(dǎo)使用咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，后進行氣管插管，術(shù)中采用七氟烷、舒芬太尼及丙泊酚靜吸復(fù)合維持麻醉。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：①患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、麻醉時間、七氟烷用量、舒芬太尼用量、術(shù)中輸入液體量、Apfel評分（危險因素：女性、非吸煙者、有PONV史、術(shù)后使用阿片類藥物，每個因素1分，總分4分）；②記錄術(shù)后8 h、24 h、48 h患者惡心嘔吐情況，采用陶濤［5］PONV評分（0分代表沒有惡心嘔吐，10分代表最重的惡心嘔吐，大于5分患者視為發(fā)生了惡心嘔吐）；③耳穴貼壓部位有無過敏、紅腫、破潰等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者耳穴處均無過敏、紅腫、破潰等不良反應(yīng)發(fā)生；3組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、麻醉時間、七氟烷用量、舒芬太尼用量、術(shù)中輸入液體量、Apfel評分中比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組胸腰椎手術(shù)患者一般情況比較（±s）

表1 3組胸腰椎手術(shù)患者一般情況比較（±s）

組別 年齡/歲BMI 手術(shù)時間/min 麻醉時間/min A組（n=37）B組（n=48）C組（n=41）F P 55.68±12.08 59.01±10.72 57.55±11.14 8.317 0.553 24.62±3.11 24.19±3.25 24.46±2.81 4.505 0.561 139.75±17.88 142.60±18.01 138.88±18.24 4.126 0.904 162.14±19.96 168.66±20.12 167.91±20.05 4.891 0.912七氟烷用量/mL 35.36±2.41 36.10±2.25 34.95±2.70 13.206 0.664舒芬太尼用量［μg/（kg·h）］11.56±2.71 11.73±2.82 11.28±2.4.6 28.154 0.301術(shù)中輸入液體量/mL 2080.50±78.11 2135.23±85.01 2109.64±82.72 30.041 0.922 Apfel評分/分2.37±0.57 2.28±0.60 2.27±0.61 31.001 0.560

2.2 術(shù)后惡心嘔吐情況

A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率及PONV評分最低，術(shù)后48 h PONV的發(fā)生率為35.13%（13/37），與未進行干預(yù)治療的C組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組較C組患者術(shù)后惡心嘔吐情況有一定改善，術(shù)后8 h、24 h、48 h的PONV的發(fā)生率分別為41.67%（20/48）、47.92%（23/48）、35.42%（17/48），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組患者相比，PONV發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率及PONV評分結(jié)果相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組胸腰椎手術(shù)患者PONV發(fā)生情況及PONV評分比較

3 討論

3.1 胸腰椎手術(shù)PONV的危險因素分析

胸腰椎退行性疾病、胸腰椎骨折等是脊柱外科常見疾病，近年來隨著社會老齡化、社會經(jīng)濟的發(fā)展等因素的影響，胸腰椎疾病的發(fā)病率逐步增高［6］。胸腰椎手術(shù)是治療嚴重胸腰椎疾病的主要治療方式之一，其有效性得到了廣大學者及患者的認可，但也存在一定的并發(fā)癥，其中胃腸功能紊亂導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐是常見并發(fā)癥之一［7］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)PONV，將導(dǎo)致其住院時間延長、住院費用增加、增加患者不適體驗，甚至導(dǎo)致病死率發(fā)生［8］；目前，對于PONV進行的早期預(yù)防、診斷和治療已成為加速康復(fù)外科（ERAS）的重要組成部分，對提高圍手術(shù)期患者的預(yù)后具有重要意義。

胸腰椎手術(shù)PONV常見的危險因素有［9-12］：①麻醉因素，胸腰椎手術(shù)常用的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，這兩種麻醉方式均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)機體的低血壓、胃腸道的低灌注，從而導(dǎo)致PONV的發(fā)生；同時，在麻醉中常使用阿片類藥物來鎮(zhèn)痛，該類藥物可作用于腸道平滑肌，刺激迷走神經(jīng)減少乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致腸道蠕動減弱甚至抑制，從而增加PONV的發(fā)生率。②手術(shù)相關(guān)因素，包括手術(shù)體位、方式、時間等。胸腰椎手術(shù)常為后路手術(shù)，術(shù)中患者需俯臥位，此體位可導(dǎo)致患者腹腔壓力增大，降低胃腸道的灌注，從而導(dǎo)致PONV的發(fā)生；胸腰椎手術(shù)中部分行前方、側(cè)前方入路患者術(shù)中會直接刺激、干擾胃腸道，后方、側(cè)后方入路雖未直接刺激胃腸道，但在術(shù)中器械敲打椎體引起的機械傳導(dǎo)刺激，致使內(nèi)源性與外源性神經(jīng)叢功能紊亂，從而導(dǎo)致PONV的發(fā)生；手術(shù)時間的長短直接影響了麻醉的用藥量、患者俯臥位的時間等，有研究顯示胸腰椎全麻手術(shù)時間＞3 h，其PONV的發(fā)生率可顯著增高。③患者自身因素，包括年齡、性別、既往腹部手術(shù)史、低鉀血癥、低蛋白血癥、糖尿病病史、重要器官功能不全等。④ERAS理念認識不足，主要包括術(shù)前未能有效及時處理原發(fā)病、術(shù)前評估不夠充分、術(shù)前宣教不理想、術(shù)前胃腸道準備不充分，術(shù)中液體量不夠平衡、部分患者未預(yù)防性留置鼻胃管，術(shù)后未能進行有效持續(xù)安全的疼痛管理、營養(yǎng)支持不合理、不能早期識別診治PONV、臥床時間過長、康復(fù)訓(xùn)練介入過晚等。

3.2 耳穴貼壓在PONV中的作用

耳穴貼壓，又稱耳穴壓豆、耳穴埋籽，是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，將磁珠、藥丸、籽粒等貼壓在耳廓上的目標穴位或反應(yīng)點上，并予以適當?shù)陌磯捍碳?，使局部產(chǎn)生痛、麻、酸、脹等感覺，最終起到防治疾病作用的一項中醫(yī)適宜操作技術(shù)。由于耳穴貼壓療法操作簡單、效果顯著、不良反應(yīng)極少等優(yōu)點，已成為目前臨床中最為常用且廣泛應(yīng)用的一種耳穴刺激方法［13］。

祖國醫(yī)學認為耳穴貼壓療法是經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和臟腑調(diào)節(jié)共同作用的結(jié)果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“十二經(jīng)脈循行其中，六陽經(jīng)分別入耳”，刺激耳穴經(jīng)絡(luò)上的特定穴位可激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，達到通經(jīng)活絡(luò)、使身體機能得到發(fā)展，從而治肝氣不舒、助脾氣之升，促使脾氣的升發(fā)運輸，進而減少術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生。同時，《難經(jīng)》和《內(nèi)經(jīng)》記載了耳與臟腑之間的聯(lián)系，耳穴貼壓法通過刺激耳廓上臟腑相應(yīng)的反應(yīng)點，發(fā)揮調(diào)整臟腑、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)氣，從而起到疏肝理氣、降逆止嘔的作用。在耳穴諸多穴位中，胃穴、大腸穴起到利膈降逆，交感穴具有安定和止吐功效，神門穴具有消炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，皮質(zhì)下穴具有下氣通腑、舒經(jīng)行血之功效，脾穴有理氣通腑、降氣化逆的作用，諸穴合用共同起到降逆止嘔、疏通胃腸的功效。鐘小敏［14］研究顯示：耳穴能減輕麻醉術(shù)后惡心嘔吐、腹脹等胃腸副作用，同時還可以縮短麻醉蘇醒時間、利于患者早日康復(fù)。楊光等［15］在對開腹手術(shù)術(shù)前給予電針聯(lián)合術(shù)后耳穴埋籽中研究顯示：PONV的發(fā)生率顯著降低，同時術(shù)后患者首次通氣時間也得到了縮短，患者使用止吐藥物量明顯減少。

現(xiàn)代醫(yī)學則主要從神經(jīng)系統(tǒng)理論、全息生物學等角度來解釋耳穴貼壓。在胸腰椎手術(shù)中乙酰膽堿、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)不同程度的釋放，可刺激化學感受器，嘔吐中樞接受到傳入信號，從而興奮迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)［16］，另一方面胸腰椎手術(shù)也可直接刺激脊神經(jīng)，這些神經(jīng)受激惹后都可引起惡心嘔吐的發(fā)生。而穴位刺激是如何降低PONV發(fā)生率的目前尚無有效的結(jié)論，其可能的作用機制是［17］：①促進內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽的釋放，致使μ受體產(chǎn)生內(nèi)源性止吐作用；②激活去甲腎上腺素能和腎上腺素能神經(jīng)纖維，使5-HT3的信號傳遞發(fā)生改變；③雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能，調(diào)節(jié)胃腸道血液循環(huán)及激素水平、迷走神經(jīng)功能；④顯著降低麻醉中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低藥物的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生。陶濤等［5］研究顯示耳穴壓貼通過抑制胃動速的過度釋放從而加速胃腸蠕動而起到降低術(shù)后PONV發(fā)生率的作用。

3.3 預(yù)防PONV的麻醉護理策略

麻醉護理是目前快速發(fā)展的新興?？谱o理，在圍手術(shù)期患者的護理起著重要的作用［18］。良好的麻醉護理可以更好地配合外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生完成手術(shù)，確保手術(shù)的順利開展、麻醉的安全以及有效降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。PONV作為胸腰椎全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，圍麻醉期的預(yù)防和護理尤為重要。

護士在術(shù)前訪視患者前需認真詢問患者病史，全面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)及合并癥，有效評估患者PONV發(fā)生的風險，對高風險患者需與麻醉醫(yī)師溝通制定合理的手術(shù)麻醉方案，同時針對患者術(shù)前禁飲食、麻醉方式、腸道準備、麻醉蘇醒后注意事項等情況，充分做好術(shù)前宣教，降低患者術(shù)前焦慮、緊張情緒，提高患者的參與、配合度。手術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師做好患者的液體管理，保證機體的正常血容量和重要器官的有效灌注。術(shù)后患者進入麻醉恢復(fù)室（PACU）是預(yù)防和治療PONV發(fā)生的關(guān)鍵期，此時患者的意識及咳嗽、吞咽等反射尚未完全恢復(fù)，需高度重視PONV的發(fā)生、警惕誤吸的風險［19］。此期需與患者保持密切溝通，做好情緒疏導(dǎo)與安撫，避免導(dǎo)致患者出現(xiàn)過度緊張情緒；同時可及早進行耳穴貼壓預(yù)防治療，本研究顯示在術(shù)前超前耳穴刺激與患者在PACU期間給與耳穴刺激兩者在預(yù)防PONV發(fā)生方面并無顯著差異；此外，耳穴貼壓可緩解患者焦慮、降低疼痛、改善睡眠等作用，間接降低PONV的發(fā)生、提高患者舒適度。與此同時，需密切監(jiān)測患者，尤其是高危患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早護理；當PONV發(fā)生時需將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、保持呼吸道通暢、及時清除口腔嘔吐物；針對無腦脊液漏患者可適當調(diào)整體位為頭高腳低、雙下肢屈曲位，使腹壁放松，降低腹腔張力；必要時予以止吐藥物。患者轉(zhuǎn)入病房時麻醉護士需與病房護士、病人家屬做好床旁交接，交代注意事項以及PCA的使用方法，并做好術(shù)后患者的麻醉回訪。

綜上所述，圍手術(shù)期患者給予實施耳穴貼壓，可降低胸腰椎手術(shù)患者PONV的發(fā)生率，減少其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；但單純耳穴貼壓后其PONV的發(fā)生率仍較高，因此需深入研究，充分認識胸腰椎手術(shù)PONV發(fā)病因素，做好麻醉護理，采用中西醫(yī)結(jié)合等方式才能有效降低PONV的發(fā)生率。此外，本研究為回顧性研究，樣本量較少，需多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。