鄧雄偉，萬(wàn)桃紅，陳德旺，鄭云龍，魏星星，胡和軍

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院骨傷八科，南昌 330000）

下脛腓聯(lián)合損傷是踝部損傷常見疾病，合并骨折的下脛腓聯(lián)合損傷是不穩(wěn)定的，常需手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定“環(huán)”最早由Neer1953年提出，他指出一個(gè)穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是由踝內(nèi)側(cè)復(fù)合體、踝外側(cè)復(fù)合體和下脛腓韌帶聯(lián)合共同組成，如果三個(gè)復(fù)合體中的兩個(gè)是完整的或經(jīng)過(guò)修復(fù)達(dá)到完整的，那么踝穴就是穩(wěn)定的[1]，所以對(duì)于合并骨折的下脛腓損傷，能否通過(guò)修復(fù)內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，而達(dá)到下脛腓螺釘固定的相同效果，2013年12月至2018年12月，筆者對(duì)90例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷進(jìn)行回顧性研究，比較下脛腓螺釘、固定后踝骨塊、修復(fù)三角韌帶三種不同方法治療下脛腓損傷的臨床療效，報(bào)道如下。

表1 一般資料比較(n±s)

表1 一般資料比較(n±s)

注:性別構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0．085，P=0.654＞0.05。年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，F(xiàn)=0.484，P=0.720>0.05。致傷原因采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0．5006，P＞0．05。Lauge-Hansen分型構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0.9226，P=0.862＞0.05。

組別 例數(shù)性別男女 年齡（歲）致傷原因扭傷 車禍傷Lauge-Hansen分型SER PA PER下脛腓螺釘固定組后踝固定組三角韌帶修復(fù)組32 30 28 18 16 16 14 14 12 45.00±6.00 44.00±5.50 46.00±4.50 21 20 18 11 10 10 14 13 12 898 10 88

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)外踝骨折，術(shù)前可以診斷有下脛腓損傷，（1）下脛腓間隙在正位X線上>5 mm；或脛腓重疊影在正位X線上<10 mm；或在踝穴位X線片上<1 mm；（2）CT平掃顯示踝關(guān)節(jié)下脛腓分離；（3）MRI顯示踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲,年齡<16歲；開放性骨折；存在嚴(yán)重心、腦、血管等影響麻醉及手術(shù)的重要臟器合并癥。

共90例，男60例，女30例，年齡22～68歲，平均年齡（46±6.5）歲，均為閉合性骨折，根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型 （Supination External Rotation,SER）度39例，旋前外展型（Pronation Abduction，PA）25例， 旋 前 外 旋 型（Pronation External Rotation,PER）度26例。其中32例進(jìn)行下脛腓螺釘內(nèi)固定手術(shù)；30例采用后踝固定手術(shù)，28例進(jìn)行三角韌帶修復(fù)手術(shù)。下脛腓螺釘固定組：男18例，女14例；年齡23～67歲，平均年齡（45.00±6.00）歲；扭傷21例，車禍傷11例。后踝固定組：男16例，女14例；扭傷20例，車禍傷10例；年齡21～68歲，平均年齡（44.00±5.50）歲。三角韌帶修復(fù)組：男16例，女12例；年齡24～66歲，平均年齡（46.00±4.50）歲，扭傷18例，車禍傷10例。各組患者性別、年齡、受傷原因及分型等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組傷后至手術(shù)時(shí)間6~10天，平均8天，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。見表1。

1.2手術(shù)方法 三組患者入科后行石膏或骨牽引固定制動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)對(duì)踝關(guān)節(jié)處采用冰敷，待24小時(shí)后采用院內(nèi)活血消腫藥膏外敷，均給予靜滴七葉皂苷鈉利水消腫，完善常規(guī)術(shù)前檢查，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。手術(shù)麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻。

下脛腓螺釘固定組：仰臥位，踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露、復(fù)位外踝，采用鋼板螺釘固定，皮下筋膜分離可向前暴露下脛腓前聯(lián)合，前內(nèi)側(cè)入路顯露、復(fù)位內(nèi)踝，空心螺釘固定，復(fù)位固定成功后再處理下脛腓聯(lián)合分離。復(fù)位鉗鉗夾緊脛腓骨下端進(jìn)行復(fù)位，直視并用手指觸摸下脛腓關(guān)節(jié)確定復(fù)位，C臂機(jī)透視確定下脛腓間隙<5 mm后，在脛距關(guān)節(jié)上方2~3 cm,經(jīng)腓骨鋼板孔或鋼板后方腓骨皮質(zhì)處（筆者經(jīng)驗(yàn)從鋼板后方腓骨皮質(zhì)處更好操作），平行脛距關(guān)節(jié)面并向后傾斜30度用鉆頭鉆出骨隧道至脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，攻絲后選擇合適長(zhǎng)度的皮質(zhì)骨螺釘固定（四層皮質(zhì)）。最后行cotton實(shí)驗(yàn)和應(yīng)力外旋實(shí)驗(yàn)陰性。

后踝固定組：漂浮體位，后外側(cè)、內(nèi)側(cè)雙切口，采取復(fù)位固定外踝、后踝、內(nèi)踝的順序，首先側(cè)臥患側(cè)肢體在上，腓骨后緣約1.5 cm縱行切口，一個(gè)切口兩個(gè)間隙進(jìn)入，腓骨長(zhǎng)短肌前緣分離顯露外踝，復(fù)位外踝并用外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，腓骨長(zhǎng)短肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入顯露后踝并復(fù)位，骨塊大用2~3枚直徑4.5 mm空心螺釘固定，骨塊小用1枚直徑4.0 mm或4.5 mm空心螺釘固定。仰臥后取內(nèi)側(cè)入路顯露、復(fù)位內(nèi)踝，用空心釘或加壓埋頭螺釘固定后，行cotton實(shí)驗(yàn)和應(yīng)力外旋實(shí)驗(yàn)陰性。

三角韌帶修復(fù)組：仰臥位，先取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，暴露三角韌帶淺層，外翻踝關(guān)節(jié)，清理內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的韌帶及軟組織，本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，三角韌帶深層從內(nèi)踝尖部撕裂6例，從距骨止點(diǎn)處撕裂15例，體部撕裂7例。根據(jù)深層斷裂的部位，在內(nèi)踝尖或距骨處擰入1枚帶線鉚釘，重建起止點(diǎn)，縫線先不收緊打結(jié)。取腓骨外側(cè)切口，復(fù)位外踝后用鎖定解剖鋼板固定，再維持內(nèi)翻位將錨釘線收緊打結(jié)，最后修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊及三角韌帶淺層組織，行cotton實(shí)驗(yàn)和應(yīng)力外旋實(shí)驗(yàn)陰性。

1.3術(shù)后處理 3組患者術(shù)后均24小時(shí)內(nèi)使用一代抗生素頭孢唑啉鈉預(yù)防感染，術(shù)后即刻行肌肉收縮舒張鍛煉，術(shù)后第1天開始足趾及膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，第3天開始逐漸床上主被動(dòng)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉，術(shù)后2周拆除縫線，下脛腓螺釘組無(wú)需取出下脛腓螺釘，三組患者術(shù)后約12周完全負(fù)重行走。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較三組患者術(shù)中時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能。并發(fā)癥：6個(gè)月內(nèi)斷釘、內(nèi)固定失效、踝關(guān)節(jié)僵硬；踝關(guān)節(jié)功能：采用AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,定量資料采用(±s)表示，對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行三組之間的方差分析，當(dāng)F值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，再次進(jìn)行兩兩之間的Q檢驗(yàn)。優(yōu)良率比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、傷口并發(fā)癥比較

表3 三組患者根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)評(píng)分(AOFAS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 下脛腓螺釘固定組手術(shù)時(shí)間（70.00±8.20）min；后踝固定組手術(shù)時(shí)間（90.00±9.50）min；三角韌帶修復(fù)組手術(shù)時(shí)間（55.00±7.80）min。3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023<0.05），見表2。

2.2并發(fā)癥 下脛腓螺釘固定組內(nèi)固定失效1例，斷釘1例，踝關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.3%；后踝固定組內(nèi)固定失效0例，踝關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%；三角韌帶修復(fù)組內(nèi)固定失效0例，踝關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.5%，下脛腓螺釘固定組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較其他2組高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016<0.05），見表2。所有患者未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。

2.3 功能評(píng)分 所有患者獲得平均11個(gè)月隨訪。術(shù)后6個(gè)月3組療效按踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分評(píng)定，下脛腓螺釘組優(yōu)23例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率93.7%；后踝固定組優(yōu)25例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率93.3%；三角韌帶固定組優(yōu)24例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率92.8%，3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.578>0.05)，見表3。

3 討論

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷常合并踝關(guān)節(jié)和腓骨高位骨折，約占踝關(guān)節(jié)骨折的23%[2]。其損傷常發(fā)生在Danis Weber分型的B、C型和Lauge-Hansen分型中的旋前外旋、旋前外展型、旋后外旋型，其中旋前外旋最常見[3]，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)脛腓骨下端可發(fā)生生理范圍的微動(dòng),所以下脛腓是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能有重要意義。下脛腓損傷后可造成腓骨向后上或者外側(cè)移位，導(dǎo)致踝穴增寬、踝關(guān)節(jié)軸線發(fā)生變化等系列問(wèn)題，如沒有得到及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起踝部疼痛，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，最后影響患者正常行走、負(fù)重 。如果誤診或者漏診導(dǎo)致陳舊性下脛腓損傷，往往需要通過(guò)下脛腓聯(lián)合融合術(shù)才能達(dá)到好的臨床療效[7]。所以，我們應(yīng)重視踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷的診斷和治療，通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系。

下脛腓螺釘固定既往作為治療下脛腓聯(lián)合損傷金標(biāo)準(zhǔn)，取得良好的臨床療效，在本組病例中踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也是最高。但是它也存在螺釘松動(dòng)斷裂、復(fù)位不良等并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為下脛腓韌帶愈合后應(yīng)取出螺釘，螺釘可影響踝節(jié)活動(dòng)度，反復(fù)剪應(yīng)力可導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、斷裂[8]，本組病例中下脛腓固定組有1例螺釘松動(dòng)，1例螺釘斷裂。Song等[9]通過(guò)CT掃描螺釘固定下脛腓聯(lián)合后發(fā)現(xiàn)置入螺釘后下脛腓復(fù)位不良可達(dá)36%,Daniel[10]等回顧總結(jié)下脛腓損傷病例發(fā)現(xiàn)螺釘固定下脛腓約22%患者需要手術(shù)翻修。筆者在使用下脛腓螺釘固定手術(shù)術(shù)中會(huì)暴露下脛腓聯(lián)合，直視下復(fù)位，采用四皮質(zhì)螺釘固定，術(shù)前與患者及家屬溝通，患肢完全負(fù)重前（約10周）取出下脛腓螺釘，本組下脛腓螺釘組有1例患者依從性差，負(fù)重前未來(lái)醫(yī)院取出螺釘，出現(xiàn)螺釘斷裂，占3.3%，由于采用的是四皮質(zhì)螺釘固定，1年后取斷釘時(shí)并未出現(xiàn)取出困難，也沒有出現(xiàn)手術(shù)翻修。筆者經(jīng)驗(yàn)是在行下脛腓螺釘固定時(shí)直視下復(fù)位下脛腓并且四皮質(zhì)固定，即使螺釘斷裂也不會(huì)出現(xiàn)取出困難。

除下脛腓螺釘，是否采取其它固定方式治療合并骨折的下脛腓損傷，Jones等[11]認(rèn)為在踝關(guān)節(jié)骨折中，三角韌帶修復(fù)可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖位置，同時(shí)可獲得與下脛腓螺釘類似臨床結(jié)果，并且可避免螺釘取出術(shù)。Gardner等[12]建立踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷模型，通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，后踝骨塊固定后下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性可恢復(fù)70%。有專家認(rèn)為后踝骨塊較小時(shí)，通過(guò)復(fù)位外踝后，后踝骨塊會(huì)因韌帶附著牽拉而自動(dòng)復(fù)位，只有當(dāng)骨塊超過(guò)25%～30%關(guān)節(jié)面且移位>2 mm者才需行切開復(fù)位內(nèi)固定[13]。以上觀點(diǎn)忽視了后踝骨塊在重建下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性中的重要作用，在本組病例中，筆者在后踝固定組手術(shù)中常發(fā)現(xiàn)2例病例即使外踝復(fù)位，后踝骨塊并不能因此而達(dá)到滿意復(fù)位。也有專家認(rèn)為盡管后踝骨折塊是否累及25%關(guān)節(jié)面在臨床中常被作為一個(gè)手術(shù)治療閾值，但手術(shù)決策需要同時(shí)考慮其他因素的影響[14]，下脛腓聯(lián)合損傷就是臨床中必須考慮的一個(gè)重要因素。Bekerom等[15]研究表明，當(dāng)后踝骨塊大于或等于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%時(shí)，就需行切開復(fù)位內(nèi)固定，否則將增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。韓公斌等[16]通過(guò)支撐鋼板固定后踝骨折治療合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者，獲得滿意的臨床療效，患者可以早期功能鍛煉。所以后踝骨塊在踝關(guān)節(jié)負(fù)重以及踝穴穩(wěn)定方面均有重要意義，當(dāng)合并下脛腓損傷的踝關(guān)節(jié)骨折中，固定后踝可以超過(guò)下脛腓骨螺釘固定效果。對(duì)于合并下脛腓損傷的踝關(guān)節(jié)骨折中，我們不以后踝骨塊面積作為是否固定標(biāo)準(zhǔn)，而根據(jù)術(shù)中穩(wěn)定性，即使后踝面積小于5%，也可以通過(guò)固定后踝達(dá)到穩(wěn)定。

由于三角韌帶位置較深，顯露困難，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折合并的三角韌帶損傷是否需要修復(fù)尚存在爭(zhēng)議。Warner[17]認(rèn)為當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙恢正常后，通過(guò)保守治療即可得到滿意療效，因?yàn)閿嗔训娜琼g帶可形成瘢痕愈合，當(dāng)三角韌帶斷端嵌頓在踝穴，影響術(shù)中復(fù)位時(shí)，需要探查。趙宏謀等[18]研究認(rèn)為三角韌帶是導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離和內(nèi)側(cè)踝穴增寬的重要因素，修補(bǔ)三角韌帶可降低內(nèi)踝間距的復(fù)位不良率，達(dá)到與下脛腓聯(lián)合螺釘固定療效相同效果，不會(huì)出現(xiàn)螺釘斷裂問(wèn)題。當(dāng)臨床中踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓和三角韌帶損傷是不穩(wěn)定骨折，根據(jù)“環(huán)”的理論，是固定下脛腓還是修復(fù)三角韌帶，需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中具體情況，下脛腓螺釘固定操作簡(jiǎn)單，三角韌帶相對(duì)手術(shù)技術(shù)要求要高。吳林軍等[19]認(rèn)為處理踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)應(yīng)重視韌帶損傷，帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)三角韌帶能取得良好的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果。

在本組三角韌帶修復(fù)組中，筆者采用帶線錨釘修復(fù)錨體可全部埋入骨組織，操作簡(jiǎn)單，縫線強(qiáng)度大。在修復(fù)后，患者早期接受康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，盡管如此，還是有1例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，考慮在早期處理此類病例后經(jīng)驗(yàn)不足，打結(jié)時(shí)沒有注意縫線張力，所以在術(shù)中先行內(nèi)側(cè)切口，對(duì)損傷的韌帶進(jìn)行修補(bǔ)但不打結(jié)，待骨性組織復(fù)位后，調(diào)整內(nèi)側(cè)縫線張力后打結(jié)。

本研究表明，對(duì)于合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓損傷，根據(jù)“環(huán)”理論對(duì)進(jìn)行治療能達(dá)到很好的臨床療效，三種固定方式都能達(dá)到很好的臨床效果，三種固定方式手術(shù)時(shí)間比較都無(wú)顯著性差異，下脛腓螺釘固定簡(jiǎn)單有效，需交代患者螺釘失效及斷裂的并發(fā)癥，固定后踝和修復(fù)三角韌帶相對(duì)說(shuō)對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)要求更高。雖然彈性固定可取得與螺釘固定更好的臨床療效[20-21]，并允許下脛腓聯(lián)合彈性微動(dòng)，但筆者所在醫(yī)院由于耗材招標(biāo)原因不能使用，基于此原因，本研究中并未采用彈性固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷，這也是我們下一步研究的方向。