謝文，鄭珂，李春花，馮勁英

（廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院口腔科，清遠(yuǎn) 511500）

恒牙齲是世界328種主要疾病中患病率第一位的疾病[1]。目前，世界范圍內(nèi)兒童恒牙患齲率在下降[2]，而我國兒童恒牙患齲率呈現(xiàn)上升趨勢[3]。2015年至2016年我國第四次全國口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國12歲兒童恒牙齲患病率為38.5%[4]，而該次調(diào)查廣東12歲兒童恒牙齲患病率為43.1%，較全國平均水平高[5]。而恒牙齲尤其高發(fā)于恒磨牙[3]。第一恒磨牙作為最早萌出的恒磨牙，萌出的幾年內(nèi)即可發(fā)生齲齒，是齲的高發(fā)牙齒，主要是因?yàn)椋旱谝缓隳パ捞厥獾男螒B(tài)解剖特點(diǎn)（窩溝點(diǎn)隙多且常常較深、礦化程度較低）使其抗侵蝕力較弱；學(xué)齡兒童由于正處于乳恒牙替換的特殊時(shí)期，其特殊的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（牙列存在生理間隙、錯頜畸形高發(fā)）易導(dǎo)致食物、菌斑滯留；此年齡段兒童鐘愛甜食甜飲但是由于專注力或手部協(xié)調(diào)能力的限制導(dǎo)致口腔清潔措施不到位。第一恒磨牙罹患齲齒不僅會引起疼痛，如不及時(shí)治療，還可能引起局部感染，嚴(yán)重者會導(dǎo)致牙齒早失，破壞咀嚼器官的完整性，影響顱頜面部的發(fā)育，甚至與全身營養(yǎng)不良相關(guān)。因此，做好適齡兒童恒磨牙齲防控，減輕恒牙齲對兒童身心健康和生長發(fā)育的不良影響，對兒童的健康成長有著極為重要的意義。窩溝封閉就是一種安全有效的預(yù)防恒磨牙齲的方法。美國牙科協(xié)會和美國兒科牙科學(xué)會的臨床實(shí)踐指南指出，窩溝封閉是預(yù)防恒磨牙窩溝齲的有效且安全的方法[6]。一項(xiàng)中國的系統(tǒng)綜述也表明，窩溝封閉可有效預(yù)防恒磨牙齲[7]。為有效預(yù)防控制兒童恒牙齲的發(fā)生，中央及省市各級財(cái)政支持在適齡兒童中開展窩溝封閉預(yù)防恒牙齲綜合干預(yù)項(xiàng)目，清遠(yuǎn)市婦幼保健院作為清遠(yuǎn)市的項(xiàng)目負(fù)責(zé)單位，負(fù)責(zé)清遠(yuǎn)市清城區(qū)適齡兒童的第一恒磨牙窩溝封閉工作，并對清城區(qū)的窩溝封閉3年后的效果進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究基線時(shí)間為2018年10月，采用整群隨機(jī)抽樣納入清遠(yuǎn)市清城區(qū)4所小學(xué)（清遠(yuǎn)市師范附屬小學(xué)、清遠(yuǎn)市新北江小學(xué)、清遠(yuǎn)市鳳翔小學(xué)、清遠(yuǎn)市先鋒小學(xué)）的所有二年級學(xué)生為研究對象，對所有學(xué)生進(jìn)行口腔檢查，篩選出符合窩溝封閉適應(yīng)證的兒童（第一恒磨牙完全萌出、窩溝較深或具有患齲傾向）。參與檢查學(xué)生總?cè)藬?shù)為1597人，其中符合窩溝封閉適應(yīng)證的780人，符合適應(yīng)證的第一恒磨牙為2286顆。

1.2材料和設(shè)備 3M ClinproTM窩溝封閉劑（3M ESPE，美國），Gluma Etch 35 Gel齒科酸蝕劑（Kulzer GmbH，德國），牙科綜合治療臺（TAURUSZ，韓國），SPEC3光固化機(jī)（康特，美國），CPI探針（KPC11.5B-3.5，上海康橋），一次性無菌口腔器械盒（天津，金貴）。

1.3研究方法

1.3.1基線篩查及窩溝封閉 2018年10月，四名經(jīng)培訓(xùn)合格的口腔醫(yī)師進(jìn)入四所學(xué)校對所有2年級在校學(xué)生進(jìn)行口腔檢查，篩選出符合窩溝封閉適應(yīng)證的兒童，在征得其家長同意并簽訂知情同意書后，預(yù)約家長帶兒童到我院口腔科診室進(jìn)行窩溝封閉，封閉操作由相同的四名醫(yī)師完成（部分符合適應(yīng)證的兒童因各種原因未預(yù)約進(jìn)行窩溝封閉）。封閉3個月后，四名醫(yī)師再次入校對接受了封閉的兒童進(jìn)行復(fù)查，預(yù)約封閉劑有脫落的兒童到口腔科進(jìn)行診室內(nèi)重封閉。

1.3.2回訪檢查 2021年10月，與3年前相同的四名口腔醫(yī)師再次進(jìn)入學(xué)校對780名符合窩溝封閉適應(yīng)證的兒童第一恒磨牙的患齲情況和已封閉兒童的封閉劑保留情況進(jìn)行檢查，由于部分兒童轉(zhuǎn)學(xué)或請假，共有39名兒童未能接受回訪檢查。

1.4質(zhì)量控制 實(shí)施口腔檢查和窩溝封閉的醫(yī)師由具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱的4名口腔醫(yī)師組成。該4名醫(yī)師在開展項(xiàng)目前接受了廣東省兒童口腔疾病綜合干預(yù)（窩溝封閉預(yù)防恒牙齲）項(xiàng)目組專家的口腔檢查和窩溝封閉技術(shù)培訓(xùn)，對口腔檢查進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值均在0.80以上；窩溝封閉適應(yīng)證的掌握由高年資醫(yī)生現(xiàn)場考核，進(jìn)行校準(zhǔn)，有偏差者，進(jìn)一步培訓(xùn)至考核合格；封閉操作參照原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《口腔預(yù)防適宜技術(shù)操作規(guī)范》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2009〕15號）及中華口腔醫(yī)學(xué)會制作的窩溝封閉規(guī)范操作視頻。檢查和封閉時(shí)，統(tǒng)一準(zhǔn)備器械、設(shè)備和材料，保障現(xiàn)場操作環(huán)境一致并符合相關(guān)要求，統(tǒng)一實(shí)行四手操作，保障封閉質(zhì)量。

回訪檢查的口腔醫(yī)師與基線檢查的醫(yī)師相同，開展復(fù)查前進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)，復(fù)查時(shí)保障現(xiàn)場環(huán)境符合口腔檢查要求，統(tǒng)一準(zhǔn)備檢查器械和設(shè)備，參照第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查齲病檢查標(biāo)準(zhǔn)[3]，對納入研究的兒童符合窩溝封閉適應(yīng)證的第一恒磨牙進(jìn)行復(fù)查。檢查期間隨機(jī)抽取約5%受試兒童由其他醫(yī)師檢查作醫(yī)師間標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，4名醫(yī)生間Kappa值均在0.80以上，表明醫(yī)師間一致性完全可靠。

1.5分組與評價(jià)指標(biāo)

1.5.1分組 已封閉組：具有窩溝封閉適應(yīng)證并進(jìn)行了窩溝封閉的兒童，其符合窩溝封閉適應(yīng)證且已封閉的第一恒磨牙作為封閉組；未封閉組：經(jīng)檢查符合窩溝封閉適應(yīng)證但未進(jìn)行窩溝封閉的兒童，其符合窩溝封閉適應(yīng)證的第一恒磨牙作為未封閉組。

1.5.2 評價(jià)指標(biāo)[8-9]主要包括患齲率、齲均、齲齒檢出率、齲降低率、齲均降低率、應(yīng)封未封率和封閉劑保留率等，計(jì)算公式如下：患齲率=患齲人數(shù)/檢查人數(shù)×100%；齲均=患齲牙數(shù)/檢查人數(shù)×100%；齲齒檢出率=患齲牙數(shù)/檢查牙數(shù)×100%；齲降低率=（未封閉組齲齒檢出率-已封閉組齲齒檢出率）/未封閉組齲齒檢出率×100%；齲均降低率=（未封閉組齲均-已封閉組齲均）/未封閉組齲均×100%；應(yīng)封未封率=符合適應(yīng)證未封閉牙數(shù)/符合適應(yīng)證總牙數(shù)×100%。封閉劑保留率=（完好牙數(shù)+部分保留牙數(shù)）/封閉總牙數(shù)×100%。

1.5.3 封閉劑保留評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]完好：已封閉的第一恒磨牙牙合面和頰腭面深窩溝的封閉劑完好，深窩溝無暴露，整顆牙未見齲；部分保留：已封閉的第一恒磨牙牙合面和（或）頰腭面深窩溝有封閉劑存在，深窩溝有暴露，整顆牙未見齲；完全脫落：已進(jìn)行窩溝封閉的第一恒磨牙，其牙合面和頰腭面的深窩溝均未見到封閉劑，整顆牙未見齲。

1.5.4 齲病檢查標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查齲病檢查標(biāo)準(zhǔn)，牙冠有明顯的齲洞、明顯的釉質(zhì)下破壞、明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損診斷為齲。牙冠上有窩溝封閉劑或暫時(shí)充填物（氧化鋅或磷酸鋅水門?。┩瑫r(shí)伴有齲的也按齲計(jì)。當(dāng)視診無法確認(rèn)是否為齲時(shí)，使用CPI探針來證實(shí)咬合面、頰舌面視診所判斷的齲損。另外，因齲缺失和已充填無齲牙統(tǒng)計(jì)時(shí)均記為齲齒。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0（IBM，美國）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

基線檢查適齡兒童1597人，符合窩溝封閉適應(yīng)證兒童780人，檢出符合適應(yīng)證第一恒磨牙2286顆，人均2.93顆，封閉352人1009顆，人均封閉2.87顆，未封閉428人1277顆，應(yīng)封未封率55.86%；3年后復(fù)查時(shí)780名兒童中有39名失訪，失訪率5.00%（牙齒失訪率為5.12%），其中封閉組兒童21人62顆牙，失訪率5.97%（牙齒失訪率6.14%），未封閉組18人55顆牙，失訪率4.21%（牙齒失訪率4.31%），均處于可接受范圍。3年后封閉組73人患齲，齲壞牙74顆，患齲率22.05%，齲均0.22，齲齒檢出率7.81%；未封閉組151人患齲，齲壞牙159顆，患齲率36.83%，齲均0.39，齲齒檢出率13.01%。兩組間患齲率、齲均、齲齒檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；封閉組345顆牙封閉劑完全脫落，封閉劑保留率63.57%，齲降低率39.97%，齲均降低率43.59%（表1、2、3）。

3 討論

作為預(yù)防齲齒的口腔預(yù)防適宜技術(shù)之一，窩溝封閉已被歐美等發(fā)達(dá)國家用于開展大規(guī)模防齲公共衛(wèi)生項(xiàng)目數(shù)十年，國內(nèi)也已大力推廣十余年，取得了可靠的療效。美國的一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述表明，窩溝封閉可有效預(yù)防恒磨牙齲[11]。我國中央財(cái)政從2008年起設(shè)立了中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預(yù)（窩溝封閉預(yù)防恒牙齲）項(xiàng)目，2014年,東部省（市）也納入到項(xiàng)目中，實(shí)現(xiàn)了全國覆蓋。2015年至2016年國家項(xiàng)目辦對比了項(xiàng)目覆蓋區(qū)縣與非項(xiàng)目覆蓋區(qū)縣12歲兒童的口腔健康狀況，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目覆蓋地區(qū)的兒童齲病患病率、齲病經(jīng)驗(yàn)和活動指數(shù)均低于未覆蓋地區(qū)，而覆蓋地區(qū)的窩溝封閉劑比例和窩溝封閉劑牙齒數(shù)量較高[12]。廣州市2011年開始在全市2年級學(xué)生開展全覆蓋窩溝封閉項(xiàng)目，并對項(xiàng)目效果進(jìn)行了評價(jià)，發(fā)現(xiàn)封閉組學(xué)生患齲率、齲均、齲齒檢出率均遠(yuǎn)低于未封閉組，窩溝封閉3年可降低37%患齲風(fēng)險(xiǎn)[9]。北京市的一項(xiàng)縱向研究表明，北京市實(shí)施的窩溝封閉劑口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目能有效預(yù)防第一恒磨牙齲病[13]。

本研究對清遠(yuǎn)市婦幼保健院負(fù)責(zé)的清城區(qū)適齡兒童第一恒磨牙免費(fèi)窩溝封閉項(xiàng)目完成3年后進(jìn)行回訪檢查和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，封閉組的齲降低率為39.97%、齲均降低率43.59%，與廣州市[9]、北京市[13]等地結(jié)果接近，封閉組齲齒檢出率明顯低于未封閉組，表明窩溝封閉可有效預(yù)防我市適齡兒童第一恒磨牙深窩溝齲。

封閉劑的保留情況是影響封閉效果的重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，封閉3年后窩溝封閉劑的保留率僅為63.57%，比廣州市[9]、北京市[13]等均要低，表明我們的項(xiàng)目開展存在有待改進(jìn)的地方，以提升封閉劑的保留率。封閉劑脫落可能是由于水膜污染酸蝕后牙面、酸蝕劑使用不當(dāng)導(dǎo)致粘接不充分、固化方法不當(dāng)導(dǎo)致封閉劑固化不全、使用不當(dāng)導(dǎo)致封閉劑崩缺等[10，15]。自然環(huán)境因素和醫(yī)療資源因素均是窩溝封閉劑保留的影響因素，但長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療資源特別是醫(yī)療技術(shù)人員對窩溝封閉的保留率影響最大[16]。盡管參與項(xiàng)目的口腔醫(yī)生已經(jīng)在開展項(xiàng)目前接受培訓(xùn)，仍需加強(qiáng)質(zhì)量控制，以提升封閉劑保留率，提升防齲效果。

表1 患齲率比較

表2 齲均比較

表3 齲齒檢出率比較

窩溝封閉預(yù)防恒磨牙齲療效確切，值得大力推廣，然而本研究發(fā)現(xiàn)仍有超半數(shù)的第一恒磨牙應(yīng)封未封。一方面，可能是家長口腔保健意識不足，家長對兒童口腔保健實(shí)踐的知識與態(tài)度在改善兒童口腔健康方面起著至關(guān)重要的作用[17]；另一方面，可能是部分兒童因?yàn)榇嬖谘揽瓶謶治磥碓\；再一方面，可能是兒童口腔醫(yī)療資源不足和兒童口腔醫(yī)生缺乏，無法滿足兒童就診需求。需要加強(qiáng)窩溝封閉知識的宣傳，增進(jìn)兒童和家長的正確認(rèn)識，提升兒童及家長的參與率；此外，需要采取措施，加強(qiáng)兒童口腔醫(yī)生的培養(yǎng)，豐富兒童口腔醫(yī)療資源。

本研究通過對適齡兒童第一恒磨牙深窩溝進(jìn)行封閉處理3年后回訪復(fù)查評價(jià)其療效，發(fā)現(xiàn)窩溝封閉對預(yù)防第一恒磨牙窩溝齲療效確切，值得大力推廣；但封閉的覆蓋率及封閉劑的保留率均有待提升，還需要政府、醫(yī)護(hù)、家長等多方努力，以提升項(xiàng)目覆蓋率，惠及更多適齡兒童，提升封閉劑保留率，進(jìn)一步提升窩溝封閉的防齲效果，保護(hù)兒童的身心健康，減輕社會家庭負(fù)擔(dān)。