趙旭展

（大新縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532300）

后踝骨折在所有踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率約為7～44%，單獨(dú)后踝骨折并不常見(jiàn)，長(zhǎng)伴有內(nèi)、外踝骨折或下脛腓聯(lián)合損傷。后踝骨折形態(tài)多樣，截至目前無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，且多種治療方案存在些許爭(zhēng)議，以及預(yù)后差異較大[1]。故而，本次依據(jù)踝骨折的生物理學(xué)、治療方式展開(kāi)以下綜述，內(nèi)容如下。

1 解剖與生物力學(xué)

后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后方的突起部位，上端來(lái)自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡，向下于脛骨遠(yuǎn)端后緣部位，后踝可將脛距關(guān)節(jié)接觸面積增加，將距骨過(guò)度后移作用限制，以便持續(xù)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，因此屬于重要的骨性結(jié)構(gòu)[2]。除外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，該韌帶首先來(lái)自后踝，延伸外斜方向止于脛骨遠(yuǎn)端后方隆起處，可連接脛、腓骨遠(yuǎn)端，屬于下脛腓復(fù)合體的重要組成部位[3]。研究發(fā)現(xiàn)，下脛腓后韌帶對(duì)于維持下脛腓穩(wěn)定可貢獻(xiàn)值在40%以上，在維持踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定中占據(jù)重要地位。當(dāng)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去依附點(diǎn)，同時(shí)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)相繼消失，因此該類損傷也是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性消失的重要因素。

后踝骨折時(shí)，會(huì)因骨性結(jié)構(gòu)、韌帶束縛的消失提升病理性距骨后脫位的發(fā)生率，同時(shí)這也是傷后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變的重要病理基礎(chǔ)。后踝骨折后并發(fā)癥踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率顯著提升，曾有學(xué)者研究[4]，在尸體標(biāo)本上將后踝結(jié)構(gòu)切除，之后依據(jù)后踝骨塊切除大小建立多組后踝骨折模型，通過(guò)相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，后踝骨塊的切除會(huì)將踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的接觸面積改變，且切除骨塊面積大約，踝關(guān)節(jié)局部關(guān)節(jié)的接觸面積就會(huì)縮小，而關(guān)節(jié)面受力的集中，對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)單位面積壓力增大，隨機(jī)將關(guān)節(jié)骨、軟骨的損傷加重，進(jìn)一步加快關(guān)節(jié)退化速度，因此可得出此類損傷、關(guān)節(jié)退化程度會(huì)與后踝骨塊切除缺失后脛距關(guān)節(jié)面損失的大小成正比例關(guān)系。但這一結(jié)論受到爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為后踝骨折后踝關(guān)節(jié)蛻變與后踝骨快的缺失本身無(wú)關(guān)聯(lián)，原因在于后踝骨塊的缺失會(huì)令踝關(guān)節(jié)后方喪失對(duì)距骨脫位骨性結(jié)構(gòu)的限制，另一方面后踝骨折后局部軟組織損傷可令維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用消失，將踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性缺失，進(jìn)一步加快關(guān)節(jié)蛻變的發(fā)生速度[5]。截至目前，多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為，后踝骨折是造成踝關(guān)節(jié)骨性、韌帶結(jié)構(gòu)異常的主要因素，會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性形成影響，令局部骨、軟骨結(jié)構(gòu)受力發(fā)生異常，提升踝關(guān)節(jié)發(fā)生病變發(fā)生率，故而骨折后骨塊復(fù)位、固定程度、質(zhì)量在踝關(guān)節(jié)蛻變進(jìn)程以及發(fā)展方向中屬于決定性作用。

2 分型

對(duì)后踝骨折進(jìn)行分型，有利對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷程度判斷，為后踝骨折的診斷提供依據(jù)。但截至目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于后踝骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。臨床中，常將合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷歸于踝關(guān)節(jié)骨折分型中，例如，將某種后踝骨折歸類與合并后踝的Lauge-Hansen分型或AO分型中。前者分型是依據(jù)踝關(guān)節(jié)受傷機(jī)制，踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)足相對(duì)于踝關(guān)節(jié)位置以及遭受暴力方向?qū)Ω餍王钻P(guān)節(jié)骨折進(jìn)行描述，其中所涉及后踝骨折部分多發(fā)生于后-外旋Ⅲ型損傷、旋后-外旋Ⅳ型損傷與旋前-外旋損傷Ⅳ型損傷。李兵等[6]研究中，通過(guò)CT斷層對(duì)62例后踝骨折進(jìn)行掃描，依照后踝骨折線延伸方向、特點(diǎn)可將后踝骨折分為三型：后外斜型、內(nèi)踝延伸型、小片剝脫型，該分型依據(jù)為形態(tài)學(xué)角度進(jìn)行分型，但此類研究未涉及后踝骨折的手術(shù)指征，同時(shí)也缺少臨床可重復(fù)性的驗(yàn)證，因此需完善與加強(qiáng)。

3 治療方法

3.1 手術(shù)指征

后踝骨折的治療方法主要分為保守、手術(shù)治療，但后踝骨折治療總體預(yù)后并不理想，其中踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳發(fā)生率最高。傳統(tǒng)臨床治療觀點(diǎn)認(rèn)為，后踝骨折無(wú)論是選擇手術(shù)還是保守治療，關(guān)鍵在于后踝骨折塊的大??；當(dāng)后踝骨折塊對(duì)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面影響高于25%時(shí)，即立刻行手術(shù)治療，相反低于25%時(shí)，可行保守治療[7]。這類觀點(diǎn)的出發(fā)點(diǎn)是從生物力學(xué)角度來(lái)看，重點(diǎn)對(duì)骨塊大小對(duì)關(guān)節(jié)接觸面積、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，存在一定科學(xué)性，但該類手術(shù)指征過(guò)于絕對(duì)，并未考慮到除骨性結(jié)構(gòu)以外，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的他類元素，例如韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊等，同時(shí)也未考慮后踝骨塊移位程度、踝關(guān)節(jié)后期恢復(fù)效果，故而缺乏了隨訪的療效研究支持，從而先不被采用。最新報(bào)道指出，約有29%的外可以上會(huì)將25%這一指征作為手術(shù)治療后踝骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)；而50%以上的外科醫(yī)生則表示，應(yīng)將踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作為行手術(shù)的首要考慮范圍。

3.2 手術(shù)入路

臨床上手術(shù)治療后踝骨折存在多種手術(shù)入路方式，因單純后踝骨折發(fā)生率較少，從而手術(shù)切口選擇時(shí)將內(nèi)外踝骨折復(fù)位、固定情況全部考慮在內(nèi)，其中外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路以及各種聯(lián)合入路，其中后側(cè)入路還紛紛后外、后內(nèi)側(cè)入路。外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路主要是在內(nèi)、外踝骨折的手術(shù)切口基礎(chǔ)之上，行改良，且切口位置可依據(jù)患者實(shí)際情況偏后，并適當(dāng)將切口長(zhǎng)度延長(zhǎng)，以便在手術(shù)過(guò)程中可充分對(duì)皮下軟組織進(jìn)行分離，將后踝結(jié)構(gòu)充分暴露。對(duì)于改良的內(nèi)、外側(cè)手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)在于術(shù)后視野暴露存在局現(xiàn)象，同時(shí)采取內(nèi)固定材料固定后踝時(shí)操作存在一定難度，因此手術(shù)切口的選擇更宜使用后踝骨折較小、內(nèi)、外踝復(fù)位基礎(chǔ)上后踝骨塊間接復(fù)位的后踝骨折。對(duì)比改良的內(nèi)、外側(cè)入路，后外側(cè)入路與后內(nèi)側(cè)入路可將充分暴露后踝事業(yè)，可在直視角度下對(duì)后踝骨折塊行直接復(fù)位與內(nèi)固定。這兩種手術(shù)入路，可將后踝骨塊更易達(dá)到解剖服務(wù)，對(duì)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面修復(fù)，且在后踝骨塊固定的過(guò)程中，令操作更為簡(jiǎn)便，一定程度將踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性增加；對(duì)于骨折塊較大，傷后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受影響較大的踝關(guān)節(jié)損傷而言，后外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路為最佳選擇。

3.3 固定方式

間接與直接固定為后踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的兩種方式，后踝骨折多以雙踝或三踝骨折形式出現(xiàn)，合并內(nèi)、外踝骨折，間接通常采取踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路，首先復(fù)位、固定內(nèi)、外踝，之后通過(guò)內(nèi)、外側(cè)切口利用克氏針撬拔作為輔助，進(jìn)一步促進(jìn)后踝腐壞，并在C臂機(jī)引導(dǎo)下于脛骨遠(yuǎn)端由前向后經(jīng)皮打入空心釘對(duì)其后踝骨塊進(jìn)行固定、間接固定優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，可最大程度降低對(duì)踝關(guān)節(jié)局部軟組織的破壞，并還可同時(shí)兼顧內(nèi)、外踝的固定復(fù)位。但因不可直接暴露后踝骨折短，從而無(wú)法對(duì)局部血腫、卡壓在骨折端內(nèi)的異物清除，易提高骨折復(fù)位困難、復(fù)位不良的發(fā)生率，尤其對(duì)于小的移位骨塊更難以固定、復(fù)位，因此不利于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，增加后期并發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率。而直接固定可直接將后踝暴露，對(duì)局部血腫、卡壓在骨折段內(nèi)的異物充分清除，最大限度在復(fù)位后將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性恢復(fù)，同時(shí)可在直視視野下行骨折內(nèi)固定，加固踝骨塊的固定性，以及術(shù)后骨折再次移位發(fā)生率低，更利于術(shù)后恢復(fù)。直接固定手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，早期劣勢(shì)低于優(yōu)勢(shì)，需遠(yuǎn)期判定。

4 總結(jié)

綜上，后踝骨折形態(tài)差異較大，且臨床存在多種分析按，但均不能對(duì)骨折損傷機(jī)制、損傷程度充分表明。而對(duì)于后踝骨折的手術(shù)治療，不僅需將骨折塊的大小、位置、形態(tài)等考慮在內(nèi)，還需對(duì)踝關(guān)節(jié)及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性考慮在內(nèi)。同時(shí)還需考慮眾多因素，選擇最為合適的固定手術(shù)方式、手術(shù)入路，且也是促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)、提高預(yù)后等的關(guān)鍵。