賀慧為，陳志，楊春麗，樓麗瓊，夏文翰

（江西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

鎮(zhèn)靜治療是對(duì)ICU患者進(jìn)行高級(jí)生命支持治療的重要組成部分[1]。但鎮(zhèn)靜過淺或過深均可能對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，甚至可能使患者發(fā)生危險(xiǎn)[2-4]。有學(xué)者提出，重癥患者應(yīng)遵循以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略，即對(duì)不同疾病以及疾病的不同階段給予不同的鎮(zhèn)靜方案[5]。 但目前并無更多的研究對(duì)此鎮(zhèn)靜策略及鎮(zhèn)靜藥物的選擇進(jìn)行評(píng)估。Amato等[6-7]研究認(rèn)為氣道驅(qū)動(dòng)壓（ΔP）反映了肺損傷的嚴(yán)重程度及范圍，ΔP大于14 cmH2O提示預(yù)后不良，是反應(yīng)ARDS患者病死率的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究設(shè)計(jì)為前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究，以期評(píng)估以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年1月至2019年6月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)接受氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí)，并且已經(jīng)接受持續(xù)或間斷給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；存在神經(jīng)功能損傷；孕婦；燒傷；癡呆；采取姑息治療。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者或家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法 入選人群均在ICU接受常規(guī)治療，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每4小時(shí)進(jìn)行Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS評(píng)分）。研究組在進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分的同時(shí)測(cè)量患者的呼吸驅(qū)動(dòng)壓（ΔP），如ΔP≤14 cmH2O，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分>-3分，如ΔP>14 cmH2O，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分≤-3分。對(duì)照組采用淺鎮(zhèn)靜策略，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分>-3分。記錄每組患者呼吸機(jī)相關(guān)事件、鎮(zhèn)靜藥物用量以及60 d生存率。兩組患者均在枸櫞酸舒芬太尼的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予丙泊酚和（或）咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，在治療期間均給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者入院和入住ICU的基本情況及24小時(shí)內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)。 對(duì)納入的患者從入住ICU到轉(zhuǎn)出ICU或ICU住院28天時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并隨訪至60天。研究者或接受過培訓(xùn)的護(hù)士每4小時(shí)記錄呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)壓，對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。主要觀察指標(biāo)為28 d無機(jī)械通氣時(shí)間，次要觀察指標(biāo)為氣管插管拔管成功率，60 d生存率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和譫妄的發(fā)生率以及丙泊酚和咪達(dá)唑侖的用量。

表1 RASS評(píng)分表

2 結(jié)果

兩組患者在入組時(shí)的性別、年齡、APACH評(píng)分Ⅱ、原發(fā)疾病以及驅(qū)動(dòng)壓等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

本研究的主要觀察指標(biāo)28 d無機(jī)械通氣時(shí)間，次要觀察指標(biāo)為氣管插管拔管成功率，60 d生存率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及譫妄的發(fā)生率。結(jié)果顯示，研究組28 d無機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為19（0,22）d，對(duì)照組為10（0,16）d，有顯著性差異（P=0.008），研究組的VAP的發(fā)生率也較對(duì)照組更少（P=0.048），且未發(fā)生譫妄（P=0.040），而兩組的拔管成功率及60 d生存率在兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

兩組患者均接受了丙泊酚和（或）咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜治療，根據(jù)患者不同的疾病以及鎮(zhèn)靜目標(biāo)選擇不同的藥物，兩組患者丙泊酚的日均用量[(1128±493）mg vs（1212±337）mg[及咪達(dá)唑侖的日均用量[（44±54）mg vs（27±43）mg]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4及圖1。

表3 不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣患者的影響

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物日均用量

圖1 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物日均用量

3 討論

氣管插管是幫助患者建立人工氣道的一種方式，這種有創(chuàng)機(jī)械通氣在保證患者氣道開放和氧合的同時(shí)，也給患者帶來了疼痛、吸痰、束縛、被動(dòng)體位等不舒適的體驗(yàn)，對(duì)患者的身體和心理均造成不利的影響。對(duì)于機(jī)械通氣的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療早已廣為認(rèn)可，但對(duì)于鎮(zhèn)靜深度的選擇一直存在爭(zhēng)議。2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)《ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》推薦除非有禁忌，對(duì)所有ICU患者應(yīng)盡可能地保持淺鎮(zhèn)靜[8]。淺鎮(zhèn)靜有可能會(huì)增加機(jī)械通氣的患者的嚴(yán)重不舒適感[9]，這會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激增強(qiáng)。此外，淺鎮(zhèn)靜還會(huì)增加機(jī)械通氣患者發(fā)現(xiàn)意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)[10]。較早的研究顯示，對(duì)重度ARDS患者(氧合指數(shù)<150)，在深度鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，給予48 h神經(jīng)肌肉阻斷劑可降低患者90天病死率[11]。所以，單純的淺鎮(zhèn)靜或深鎮(zhèn)靜不能滿足臨床的所有需求。

事實(shí)上，患者在疾病的不同發(fā)展階段具有不同的病理生理特征，不能一概而論的給予同一種鎮(zhèn)靜目標(biāo)。孫銘浛[12]等人通過對(duì)137例接受機(jī)械通氣的患者實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略（EGDS）發(fā)現(xiàn)，EGDS策略可減ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短ICU機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，減少譫妄發(fā)生。這項(xiàng)研究提示我們對(duì)患者鎮(zhèn)靜策略的選擇，是在體現(xiàn)人文關(guān)懷的同時(shí)，最大程度地實(shí)現(xiàn)器官功能的保護(hù)。

氣道驅(qū)動(dòng)壓（ΔP）是潮氣量（VT）與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（CRS）的比值（VT/CRS）。在床旁可由氣道平臺(tái)壓減去呼氣末正壓計(jì)算得出 （ΔP=Pplat－PEEP）[13]。驅(qū)動(dòng)壓是給予機(jī)械通氣的潮氣量后所產(chǎn)生的壓力負(fù)荷，克服呼吸系統(tǒng)彈性回縮力的壓力。它不僅可以對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，也可以用于評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（Ventilation Induced Lung Injury，VILI）風(fēng)險(xiǎn)。由于驅(qū)動(dòng)壓與ARDS的病死率相關(guān)[14]，對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，通過藥物治療和呼吸機(jī)調(diào)整降低驅(qū)動(dòng)壓，是實(shí)現(xiàn)保護(hù)性肺通氣策略的具體目標(biāo)。

本研究的核心思想旨在對(duì)于驅(qū)動(dòng)壓較高的患者，早期使用深鎮(zhèn)靜策略，有助于降低驅(qū)動(dòng)壓，降低呼吸肌功耗，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。經(jīng)過治療后患者驅(qū)動(dòng)壓下降，預(yù)示患者疾病好轉(zhuǎn)，及時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥物用量，盡早恢復(fù)患者的生理功能。與淺鎮(zhèn)靜治療策略(RASS評(píng)分>-3分)相比較，以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療能增加患者的28 d無機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP及譫妄的發(fā)生率，并且不會(huì)增加鎮(zhèn)靜藥物的用量。另有學(xué)者[15]研究了驅(qū)動(dòng)壓和呼吸頻率的乘積（ΔP×RR）對(duì)撤機(jī)的影響，結(jié)果顯示低ΔP×RR的患者撤機(jī)成功率顯著升高，而降低ΔP×RR仍然需要依靠調(diào)整鎮(zhèn)靜深度來實(shí)現(xiàn)，這與本研究的結(jié)果也是一致的。

本研究也存在一些局限性。首先，從患者入組時(shí)的APACHⅡ評(píng)分來看，納入的患者總體病情較重，氣管插管拔管成功率較低，故兩組的結(jié)果未能顯示差異性，這也可能與樣本含量偏小有關(guān)；其次，本研究未對(duì)不同疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭進(jìn)行亞組分析，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差；第三，由于患者疾病本身的考慮，本研究在鎮(zhèn)靜藥物的選擇上使用丙泊酚和（或）咪唑安定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，本研究結(jié)果不能體現(xiàn)何種鎮(zhèn)靜藥物更具優(yōu)勢(shì)；第四，本研究未做到雙盲，對(duì)患者的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)在一定程度上會(huì)受到操作者的主觀影響。今后可設(shè)計(jì)更大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述，以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療能有效地減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間，降低VAP及譫妄的發(fā)生率，并且不增加鎮(zhèn)靜藥物的用量。