蔡展謀

（梅江區(qū)深梅眼科醫(yī)院眼科，廣東梅州 514000）

黃斑前膜主要是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面形成的一層纖維膜，常常伴部分或者整個(gè)玻璃體后脫離[1]。特發(fā)性黃斑前膜（Idiopathic macular anterior membrane，IMEM）是典型的一種病變，好發(fā)群體是50歲以上的人群，該病容易引起諸多癥狀，如視力下降、視物變形、黃斑水腫、血管變形扭曲等[2]。針對(duì)IMEM常是應(yīng)用手術(shù)治療的方式，在手術(shù)具體實(shí)施上，采取玻璃體切割術(shù)能夠有效剝除黃斑前膜，且經(jīng)吲哚菁綠染色可并剝除內(nèi)界膜，能夠盡快復(fù)原視網(wǎng)膜褶皺，促進(jìn)黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[3]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）屬于無(wú)創(chuàng)、方便、快捷的一種血管影像學(xué)檢查工具，應(yīng)用這一檢查方式可以分層觀察到視網(wǎng)膜淺層以及深層毛細(xì)血管，并且還可以觀察早期有無(wú)明顯滲漏的脈絡(luò)膜新生血管，顯示視網(wǎng)膜微血管形態(tài)，了解IMEM手術(shù)前后視網(wǎng)膜形態(tài)改變，為患者的術(shù)后早期合理干預(yù)提供有利參考借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2020年1月至2021年3月收治的80例IMEM患者為研究對(duì)象，男性34例，女性46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：散瞳前置鏡檢查、彩色眼底照相及OCT檢查明確黃斑區(qū)有金箔樣反光帶、黃斑部視網(wǎng)膜增厚及黃斑視網(wǎng)膜前中強(qiáng)反射信號(hào)條帶，符合特發(fā)性黃斑前膜臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受玻璃體切割手術(shù)進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因糖尿病、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管性病變、既往眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性黃斑前膜患者；合并發(fā)育性先天性視網(wǎng)膜前膜、重度白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性、≥6D的高度近視眼或青光眼的患者；既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：患者均是采取玻璃體切割術(shù)治療，手術(shù)均是安排具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，應(yīng)用局麻方式，應(yīng)用23G微套管系統(tǒng)，在顳下距離角膜緣大于4mm的部位注入曲安奈德（TA），將玻璃體切除，經(jīng)吲哚菁綠染色剝除玻璃體后皮質(zhì)、黃斑前膜至上下血管弓。測(cè)定眼壓較正常略偏高可拔出23G套管針，夾閉穿刺口。

1.2.2 檢查方法：在手術(shù)前后均實(shí)施眼科檢查，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行最佳矯正視力的檢查，檢查的方式是裂隙燈下檢查與眼底檢查。OCTA檢查是選擇術(shù)前進(jìn)行，檢查方法是患者取坐位接受檢查，將下頜托置于下頜部位，患者的眼睛注視前方，持續(xù)觀察藍(lán)色光點(diǎn)3s，觀察期間避免眨眼與偏移頭位，避免結(jié)果不準(zhǔn)確情況發(fā)生。此外注意盡可能避免眨眼及頭位偏移，取視網(wǎng)膜血流成像3mm×3mm范圍掃描檢查，自動(dòng)生成黃斑血流密度圖像，觀察表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜、外層視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，避免存在測(cè)量誤差情況，重復(fù)測(cè)定3次取均值。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)前后測(cè)定最佳矯正視力（Best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心凹厚度變化。此外根據(jù)患者有無(wú)微血管扭曲分成扭曲組、非扭曲組，對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月的BCVA，并且對(duì)OCTA檢查情況評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA、黃斑中心凹厚度：手術(shù)結(jié)束后78例78眼的BCVA均是提高，占總數(shù)的97.50%。其余2例2眼患者在手術(shù)結(jié)束后的BCVA未出現(xiàn)提高的情況。術(shù)后3個(gè)月的BCVA與術(shù)前時(shí)刻對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月患者黃斑中心凹厚度明顯較術(shù)前時(shí)刻降低，手術(shù)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后大部分患者的黃斑中心凹厚度雖然下降但是并未降至正常水平，詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后BCVA、黃斑中心凹厚度變化情況比較（±s）

表1 手術(shù)前后BCVA、黃斑中心凹厚度變化情況比較（±s）

時(shí)間 n BCVA 黃斑中心凹厚度（μm）術(shù)前 80 0.16±0.06 487.25±112.26術(shù)后3個(gè)月 80 0.35±0.14 323.25±102.25 t值 - 12.138 14.345 P值 - ＜0.001 ＜0.001

2.2 扭曲組、未扭曲組BCVA比較：根據(jù)微血管情況分組，扭曲組34例，未扭曲組46例，對(duì)比術(shù)后3個(gè)月的BCVA上扭曲組明顯低于未扭曲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。扭曲組OCTA的表現(xiàn)如下：OCTA檢查情況主要是表現(xiàn)注前膜部位輪廓明顯，網(wǎng)膜褶皺，同時(shí)在深層血管部位也見(jiàn)視網(wǎng)膜線狀高反射的表現(xiàn)，視網(wǎng)膜層次紊亂，血流圖像見(jiàn)黃斑區(qū)域的血流迂曲狀態(tài)；深部血流的成像檢查，視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管可見(jiàn)明顯的擴(kuò)張狀態(tài)，血流分布稀疏并且血流處在較低信號(hào)狀態(tài)；脈絡(luò)膜部位存在豐富及分布均勻的血流信號(hào)，術(shù)后3個(gè)月血管扭曲情況好轉(zhuǎn)。而未扭曲組OCTA表現(xiàn)如下：淺層圖像可見(jiàn)前膜輪廓；深層狀態(tài)圖像，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表現(xiàn)出線狀高信號(hào)狀態(tài)；血流圖像表現(xiàn)為血管在走形上趨于正常，深層未見(jiàn)血流層，脈絡(luò)層的反射無(wú)異常表現(xiàn)。扭曲組的患者，術(shù)后視力恢復(fù)更差，前膜對(duì)視網(wǎng)膜牽拉比較中，者使得黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜微血管出現(xiàn)扭曲，視網(wǎng)膜明顯增厚，明顯影響視網(wǎng)膜的恢復(fù)。

表2 微血管扭曲組與未扭曲組患者的BCVA比較（±s）

表2 微血管扭曲組與未扭曲組患者的BCVA比較（±s）

組別 n 術(shù)后3個(gè)月BCVA扭曲組 34 0.76±0.14未扭曲組 46 0.52±0.05 t值 - 27.941 P值 - ＜0.001

3 討論

特發(fā)性黃斑前膜（IMEM）是一種常見(jiàn)的疾病，關(guān)于此類疾病的具體病機(jī)尚不明確[4]。然而相關(guān)研究表明，隨著年齡增加可見(jiàn)玻璃體的持續(xù)剝離，而受剝離的玻璃體會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜產(chǎn)生牽拉作用，視網(wǎng)膜因此移行以及增值，且大量分泌細(xì)胞因子，如此就使得黃斑前膜因此形成。

針對(duì)IMEM需要采取合理的治療方式，其中行玻璃體切割術(shù)能成功的剝除黃斑前膜，明顯提高患者視力，并且還可讓患者視物變形情況明顯改善，術(shù)后傷口愈合快、不適感低等。本研究結(jié)果顯示，80例患者行手術(shù)治療，78例BCVA提高，僅2例未見(jiàn)明顯提高情況，表明應(yīng)用玻璃體切割術(shù)的效果滿意，主要是實(shí)施手術(shù)治療的過(guò)程中，術(shù)中注射TA能加速并改善視功能，從而減輕或者控制黃斑水腫。黃斑區(qū)微血管形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變同IMEM的治療效果密切相關(guān)，對(duì)具體功能的檢查，應(yīng)用OCTA的優(yōu)勢(shì)突出，表現(xiàn)為患者接受檢查過(guò)程，不需要進(jìn)行造影劑的注射，使得影像能迅速獲??；檢查方式也能仔細(xì)觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)部位微血管基本形態(tài)，尤其可顯示視盤(pán)部位微血管構(gòu)造的變化[5]。本研究中，在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月對(duì)IMEM患者進(jìn)行OCTA檢查，主要目的是了解黃斑中心凹厚度以及形態(tài)改變，研究結(jié)果根據(jù)微血管OCTA情況，分成扭曲組與未扭曲組，結(jié)果顯示扭曲組術(shù)后3個(gè)月的BCVA高于未扭曲組。主要是黃斑前膜發(fā)生發(fā)展具有持續(xù)、緩慢的特征，在早期階段前膜因?yàn)檩^薄同時(shí)較輕牽拉作用，且視網(wǎng)膜毛細(xì)血管屏障功能正常，血管形態(tài)癥狀，在組織間隙部位并未見(jiàn)滲漏情況，這樣并不會(huì)表現(xiàn)出視網(wǎng)膜的明顯變化[6]。但是前膜持續(xù)作用會(huì)使得視網(wǎng)膜厚度明顯增厚，這樣使得視功能降低，術(shù)后微血管扭曲組的順利恢復(fù)差可能是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)IMEM患者前膜視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉作用，黃斑區(qū)的淺層視網(wǎng)膜微血管扭曲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚明顯，如此使得視功能恢復(fù)受影響，關(guān)于手術(shù)的具體時(shí)機(jī)也因此備受爭(zhēng)議[7-8]。所以在術(shù)后就需要早期進(jìn)行隨訪觀察，見(jiàn)視物變形應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)治療，使得術(shù)后視力改善滿意。

綜上所述，特發(fā)性黃斑前膜行玻璃體切割術(shù)后，行OCTA檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)厚度的改變，視力明顯提高，需盡可能選擇在視網(wǎng)膜微血管扭曲前進(jìn)行手術(shù)，以獲得良好視功能，改善預(yù)后及提高生活質(zhì)量。