李 寧

（鄭州市第六人民醫(yī)院，河南鄭州 450000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pul monary disease，COPD）是臨床常見呼吸道慢性疾病，早期表現(xiàn)為咳嗽、氣短、痰多等癥狀，其急性期可表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸衰竭，病死率較高[1]。機(jī)械通氣是COPD合并呼吸衰竭的主要治療手段，但機(jī)械通氣也可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，進(jìn)一步加重疾病甚至死亡[2]。因不同地區(qū)大環(huán)境差異，其常見致病菌及耐藥性均存在不同，分析本地區(qū)常見致病菌分布及耐藥情況對于臨床經(jīng)驗性抗感染治療具有非常重要的現(xiàn)實意義[3]。本研究分析本院COPD合并VAP患者病原菌分布、藥敏試驗及相關(guān)實驗室指標(biāo)結(jié)果，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年3月至2019年12月我院收治的118例COPD合并VAP患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會COPD診斷指南中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；行機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣過程中發(fā)生VAP[5]（機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、氣管內(nèi)吸出膿性分泌物、白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L、胸片可示新的滲出性病灶、痰培養(yǎng)陽性）；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行機(jī)械通氣前已并發(fā)肺炎；合并自身免疫系統(tǒng)性疾病者；近期存在重大創(chuàng)傷者；合并其他部位感染患者。另擇同期我院收治50例未發(fā)生感染的機(jī)械通氣COPD患者及30例健康體檢者作為對照。118例患者中男78例，女40例；年齡58～84歲，平均（71.46±8.64）歲；其中23例（19.49%）于機(jī)械通氣后2～4d發(fā)??；95例（80.51%）于機(jī)械通氣4d后發(fā)病；單純COPD組患者男30例，女20例，年齡49～79歲，平均（70.98±10.23）歲；對照組男18例，女12例，年齡55～79歲，平均（70.15±9.64）歲；經(jīng)比較，3組受試者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 資料收集及相關(guān)檢驗方法：所有患者發(fā)生VAP時采用無菌吸痰管進(jìn)行呼吸道分泌物采集，經(jīng)篩選（革蘭氏染色涂片檢查每視野中上皮細(xì)胞少于10個，白細(xì)胞超過20個）后按照統(tǒng)一方式進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，送檢3d中連續(xù)2次培養(yǎng)出優(yōu)勢菌株確定為感染菌。菌培養(yǎng)陽性者采用VITEK2 Compact微生物藥敏儀進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦的指南進(jìn)行結(jié)果判定[6]。COPD合并VAP患者于感染當(dāng)天抽取外周靜脈血，單純COPD組患者及查體患者晨起抽取外周靜脈血，離心分離血清測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：運用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較行獨立樣本t檢驗，采用ROC曲線分析實驗室指標(biāo)診斷VAP的價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD伴VAP患者病原菌分布：118例COPD伴VAP患者共檢出致病菌164株，其中細(xì)菌156株，包括革蘭氏陽性菌125株，革蘭氏陰性菌31株，革蘭氏陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯為主要致病菌；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主要致病菌。另檢出真菌8株，主要為白色假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌，詳見表1。

表1 118例患者痰培養(yǎng)致病菌分類

2.2 細(xì)菌耐藥性分析：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨曲南、左氧氟沙星耐藥性較高，未檢出亞胺培南、美羅培南耐藥菌。革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、紅霉素及青霉素等藥物耐藥性較高，未檢出萬古霉素耐藥菌，詳見表2，3。

表2 革蘭陽性菌耐藥性分析（%）

2.3 患者血清學(xué)指標(biāo)分析：COPD伴VAP組患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于COPD組及對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 患者血清學(xué)指標(biāo)分析（±s）

表4 患者血清學(xué)指標(biāo)分析（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與COPD組比較，#P＜0.05

組別 n CRP（mg/L） IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）COPD伴VAP組118 0.71±0.14*# 0.62±0.21*# 0.57±0.13*#COPD組 50 0.44±0.12* 0.40±0.12* 0.37±0.11*對照組 30 0.21±0.08 0.22±0.10 0.14±0.01 F值 215.634 72.045 185.613 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 革蘭氏陽性菌耐藥性分析（%）

2.4 血清學(xué)指標(biāo)診斷COPD伴VAP的價值：血清CRP、IL-6、TNF-α水平診斷COPD伴VAP的曲線下面積為0.645、0.712、0.689，詳見表5。

表5 血清學(xué)指標(biāo)診斷COPD伴VAP的價值分析

3 討論

既往研究證明，VAP病原菌來源一方面為外源性污染物的感染，另一方面為口咽部定植菌或胃腸道內(nèi)容物反流及吸入引發(fā)的內(nèi)源性感染[7]。本研究對COPD伴VAP患者病原菌分布特點進(jìn)行分析，占比較多的為革蘭陽性菌，達(dá)80%以上，病菌種類以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯為主，革蘭氏陽性菌在細(xì)菌感染中占比約20%，主要為金黃色葡萄球菌感染，這一結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)報道一致[8-9]。目前廣譜抗生素的廣泛使用使病原菌耐藥性逐漸提高，本研究對病原菌檢出大于20株的細(xì)菌種類進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌均對頭孢曲松、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等藥表現(xiàn)出較高的耐藥性，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、紅霉素、青霉素耐藥性較高，這些藥物均為目前較為常見的抗感染藥物，分析其原因可能為患者多為老年人，長期免疫力低下，且合并感染性疾病，接受抗菌藥物甚至糖皮質(zhì)激素治療的次數(shù)較多，導(dǎo)致耐藥菌感染機(jī)會增多[10]。本研究中COPD伴VAP患者雖表現(xiàn)為較高的細(xì)菌耐藥，但對亞胺培南、美羅培南等藥物具有敏感性，革蘭氏陽性菌也未檢出萬古霉素耐藥菌，臨床上可選用這些藥物進(jìn)行治療，但也要考慮其適應(yīng)證及毒性。

COPD及VAP均作為感染性疾病，均會引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究對COPD合并VAP患者CRP、IL-6、TNF-α等炎性指標(biāo)水平進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，COPD伴VAP組患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于COPD組及對照組患者，提示并發(fā)VAP的COPD患者具有更高的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，相關(guān)炎癥因子水平可能可作為診斷VAP的參考指標(biāo)，ROC曲線也提示各因子診斷VAP的曲線下面積均大于0.6，進(jìn)一步證實可能作為VAP診斷的參考指標(biāo)。

綜上所述，COPD合并VAP患者感染以革蘭陽性菌感染為主，對多種藥物均呈現(xiàn)耐藥性，且伴有炎癥因子水平的升高，臨床可將炎癥因子作為診斷參考指標(biāo)。