付攸緣，謝曉燕，丁玲，王慧欣，李翠柳，黃麗梅

上臂植入式輸液港(下稱上臂輸液港)指通過上臂外周靜脈將輸液港座植于上臂內側，以貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為入路的輸液港植入方法[1]。2016年，美國靜脈輸液護理學會首次提出上臂輸液港可作為腫瘤患者化療靜脈通路選擇[2]。上臂輸液港安全可行、并發(fā)癥發(fā)生率較低。尤其對于乳腺癌患者，上臂輸液港是較好的化療靜脈通道工具[3]。研究顯示，不同植入路徑會導致不同的并發(fā)癥，而輸液港的相關并發(fā)癥可能導致繼發(fā)性損傷、治療中斷以及加重經濟負擔[4-5]。上臂輸液港座植入有兩種方法：原位植入和隧道式植入，但目前相關指南并未推薦輸液港座的放置方法。因此，本研究擬通過回顧性分析兩種輸液港座植入方法在同一時期的差異和并發(fā)癥發(fā)生情況，為醫(yī)護人員選擇輸液港座植入方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取回顧性分析法，收集2019年1月至2021年5月于廣東省中醫(yī)院乳腺科接受上臂式輸液港植入的乳腺癌患者資料。納入標準：①實施≥4周期化療；②無凝血功能障礙及其他輸液港植入禁忌證；③原位植入輸液港座或隧道式植入輸液港座；④輸液港座植入前評估穿刺處皮膚、超聲多普勒檢測上臂外周血管，上臂外周靜脈(貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈)符合輸液港座植入條件，并簽署知情同意書。按上述標準共納入422例，均為女性，年齡24～79歲。原位植入輸液港座227例，作為原位組；隧道式植入輸液港座195例，作為隧道組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2輸液港座植入方法 選用PFM醫(yī)用血管通路泵系統(tǒng)普通小型泵體，產品規(guī)格4.8F(美國BardAccessSystam公司)。由具備PICC置管資質的?？谱o士根據PICC置管流程規(guī)范操作，在B超引導下通過改良的Seldinger技術置入導管，由醫(yī)生放置輸液港座，確保管道功能正常，然后縫合并固定。原位植入輸液港座由手術醫(yī)生在局麻下以穿刺點為中心做一2～3cm橫切口，采用鈍性分離制作囊袋，使囊袋大小與港體相適應；隧道式植入輸液港座由醫(yī)生在局麻下以穿刺點下方3～4cm處做囊袋，并用隧道針穿過2cm皮下隧道將導管引至囊袋內。消毒后予無菌紗塊覆蓋后無菌敷料貼好，外加優(yōu)力舒彈力繃帶加壓24h，以皮膚顏色紅潤，感覺無麻木感為宜。

1.3觀察指標

1.3.1輸液港植入操作時間 上臂輸液港手術時間為從患者進入置管室開始至囊袋縫合完畢的時間。由操作護士記錄，由醫(yī)生登記在輸液港表單中。

1.3.2植入后并發(fā)癥 ①囊袋周圍血腫。術后24h由手術護士觀察輸液港植入部位囊袋周圍是否存在血腫，若腫脹明顯，疼痛劇烈，點狀穿刺注射座周圍，可抽吸處血液，則為血腫。②輸液港感染。包括局部皮膚感染、囊袋感染和導管感染。帶管期間維護時，由責任護士觀察輸液港植入區(qū)有無紅、腫、熱、痛，甚至港體外露或伴有滲出，必要時行血常規(guī)檢查及組織或分泌物細菌培養(yǎng)；導管感染則經血培養(yǎng)確認。③血栓形成。根據患者手臂輸液港植入后的臨床癥狀及體征，如植港肢體出現明顯腫脹、疼痛，通過血管B超檢查確定是否有血栓形成。

1.3.3輸液功能障礙 由責任護士在使用時評估輸液港功能，分為4級[6]：1級為導管功能正常，即易回抽(至少1mL血液)及注射(至少3mL液體)無阻力；2級為輸液港功能下降，即至少有一個回抽和注射困難，包括回抽困難、易注射，難注射、易回抽和兩者都困難；3級為導管功能進一步下降，即有一項回抽和注射無法進行；4級導管功能喪失，即無法進行回抽和注射。

1.3.4皮下淤血消散時間 皮下淤血指輸液港植入部位皮膚出現淤青、淤血，并伴有疼痛感，但無明顯腫脹感[7]。住院期間由責任護士觀察記錄，一旦發(fā)生淤血，出院后患者記錄皮下淤血完全消散時間。

1.3.5疼痛 由責任護士采用疼痛程度數字評分法(NRS)[8]評估置管24h疼痛水平。疼痛程度以0～10表示，0表示無疼痛，10表示最強疼痛?；颊吒鶕弁闯潭冗x擇對應的數字，如患者NRS>4時，排除輸液血腫或滲血等異常情況后，必要時使用鎮(zhèn)痛藥。

1.4資料收集方法 由研究者制作數據收集表，包括患者一般資料，疾病相關資料，輸液港置入相關資料。通過病案系統(tǒng)獲得輸液港操作資料；通過醫(yī)護隨訪系統(tǒng)、個案管理師及責任護士操作、維護、管理記錄獲取輸液港術后并發(fā)癥相關資料。雙人獨立進行數據收集、錄入、核對，確保資料與數據正確。患者完成既定化療方案后，按照患者意愿選擇是否取出輸液港。如患者選擇取出輸液港，則隨訪終止；如患者選擇保留輸液港，則非治療期間每4周進行輸液港維護，本研究資料收集截止日期為2021年5月30日。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行分析，行描述性分析、t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組輸液港植入操作時間，植入后疼痛評分、輸液港功能障礙、皮下淤血及消散時間比較 見表2。原位組中輸液功能障礙2級5例、3級27例、4級7例；隧道組中2級10例。處理結果：2級均能繼續(xù)使用；3級及4級均發(fā)生于植港1個月后，其中3級經X線排查無管端異位及折曲等情況后繼續(xù)使用，4級X線排查聯合專科醫(yī)生、專科護士會診后，切開港座處發(fā)現港座與管道銜接處存在彎曲或折角，經調整至能回抽與注射后縫合固定繼續(xù)使用。另外，原位組淤血發(fā)生率為100%，隧道組35.9%(70/195)。

表2 兩組輸液港植入操作時間，植入后疼痛評分、輸液港功能障礙發(fā)生率及皮下淤血消散時間比較

2.2兩組輸液港座并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生囊袋周圍血腫、底座翻轉、血胸或氣胸、空氣栓塞、動脈損傷、尺神經損傷及藥物外滲。①輸液港感染。原位組13例(5.7%；局部皮膚感染8例，囊袋感染5例)，隧道組14例(7.2%；局部皮膚感染10例，囊袋感染4例)，均發(fā)生在植港2個月后。兩組比較，χ2=0.370，P=0.556。兩組27例輸液港感染中5例輸液港取出，當次化療改為頸部深靜脈置管，后續(xù)化療均改為PICC，其余22例經清創(chuàng)處理后可繼續(xù)使用。②血栓形成。原位組10例(4.4%)，隧道組4例(2.1%)，兩組比較，χ2=1.812，P=0.178。兩組14例中，4例發(fā)生于植港后2個月，8例發(fā)生于植港后4個月，2例發(fā)生于植港后6個月；以患者出現植管側脹痛為主訴，經B超證實管道與血管之間形成血栓，予抗凝治療，不影響使用。

3 討論

3.1原位輸液港操作時間短于隧道式植入港座 本研究結果顯示，原位植入港座的時間顯著短于隧道式植入港座(P<0.01)，與劉倩等[9]報道的上臂輸液港手術時間35～55(42.8±4.8)min接近，且本研究原位植入港座手術時間更短，主要原因在于操作不同。原位植入港座無需建立隧道，直接于穿刺點處作一橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離脂肪纖維組織，建立適合注射座大小的囊袋即可。而隧道式植入港座需要以隧道針由囊袋切口中點向上打通至穿刺點，連接導管與隧道針并將導管拉入囊袋內，隧道式置管在建立隧道及兩處切口縫線延長了操作時間。

3.2原位植入港座疼痛程度高于隧道式植入港座 本研究中，兩種港座植入方式患者均有不同程度的疼痛感，但原位植入港座疼痛評分顯著高于隧道式植入港座的疼痛評分(P<0.01)，與既往研究結果相似[10]。其原因可能與制作囊袋時為方便港座放入，術者會擴大囊袋大于港座，操作時囊袋的鈍性分離，破壞了微小血管有關。而隧道式輸液港疼痛程度輕，這與隧道式植入港座時，隧道處只是管道穿過的部分，囊袋小有關。

3.3原位港座植入皮下淤血發(fā)生率高，淤血消散時間長 表2示，原位組皮下淤血率、淤血消散時間顯著高于和長于隧道組(均P<0.01)，與付海梅等[7]研究結果類似。分析原因：主要為原位港座植入時過度擴大囊袋，破壞了皮下毛細血管，導致出血；其次患者本身存在血管壁薄、脆性較大、凝血功能減退，因為囊袋的制作促使局部出血情況的發(fā)生。另外，部分患者輸液港植入術后可能運動幅度過大，也增加了出血的發(fā)生。

3.4原位輸液港輸液功能障礙發(fā)生率較高 無法抽到回血是輸液港臨床應用中最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達21%[11]。本研究結果顯示，原位植入港座輸液功能障礙發(fā)生率為17.2%，隧道式植入港座輸液功能障礙發(fā)生率為5.1%，顯著低于原位組(P<0.01)。究其原因，一方面可能為患者體質量下降，皮下脂肪變薄、肌肉松弛，對港座的包裹性變弱，易在牽拉過程中移位[12]；另一方面，原位港座植入，管道沒有經過隧道，管道與筋膜之間沒有界限，愈合過程筋膜纏繞管道，在外力的作用下，導致打折。提示護理人員要重視輸液港功能評估。

3.5兩種港座植入方式均未增加并發(fā)癥的發(fā)生 兩種港座植入方式均有少量輸液港感染及血栓形成，其中輸液港感染發(fā)生率原位組為5.7%、隧道組為7.2%，血栓發(fā)生率原位組為4.4%、隧道組為2.1%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，輸液港感染發(fā)生率與相關研究結果[13-14]相近，血栓發(fā)生率低于相關研究[15]。輸液港感染發(fā)生的原因可能與頻繁的基座穿刺、化療所致粒細胞缺乏癥、免疫力低下、頻繁使用廣譜抗生素、未遵守無菌操作原則等有關[16-17]。發(fā)生血栓的主要原因為：一方面，輸液港植在上臂，到達中心靜脈經過較長、直徑較小外周血管[18]，易引起血栓；另一方面，腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、化療藥物對血管壁損傷有關。而本研究血栓發(fā)生率較低，與本科室重視血栓預防有關，如術后即指導患者活動港座植入側肢體，發(fā)現異常(上臂腫脹、疼痛)立即予血管彩超、D-二聚體等檢查，于可逆期積極處置，如予口服或注射抗凝藥物，上肢制動，禁止按摩、熱敷，定期復查血管彩超及凝血指標等，兩組共14例(均為管道與血管壁之間形成血栓，而非管道內血栓)經以上處理輸液港功能正常，繼續(xù)使用。

4 小結

兩種輸液港植入方法在臨床應用中各有優(yōu)劣勢：原位輸液港植入操作時間短；隧道輸液港港座植入疼痛較輕，輸液功能障礙發(fā)生率低，淤血消散時間短?；诒狙芯拷Y果建議臨床醫(yī)護人員根據患者具體情況選擇其中一種。由于本研究屬于回顧性研究，僅對部分可提取的數據進行回顧，存在一定的局限性，今后可設計前瞻性對照研究，探討相關影響因素對結局的影響，以更全面了解兩種輸液港植入方法的適用條件。