侯賽寧，楊曉梅，楊靜，郭艷俠，王曉君，倪偉

老年人隨著年齡增長，生理及心理會發(fā)生一系列變化，其中言語交際能力的改變對老年人身心健康的影響顯著[1]。同時，進入老年階段后老年人信息處理能力衰退、信息接受準確度降低以及信息回憶能力減弱。因此，能夠結(jié)合老年人自身生理特點的有效溝通對于護理人員與老年患者都有著十分重要的意義。而這種“結(jié)合”與“有效”可以通過測評工具來客觀評價。目前，國內(nèi)外相關測評工具多從醫(yī)患溝通、人際溝通、護患溝通能力、對待老年人的態(tài)度、共情能力等角度進行量化評定，存在條目不夠具體、與老年人護理溝通專業(yè)吻合度較低[2-3]、缺乏從老年人角度評估護理人員溝通能力等問題[4-6]。國外學者對老年人護理溝通的研究主要是針對血液透析、癌癥等?？芠7-8]，而并非針對所有老年患者。鑒此，本研究結(jié)合老年人生理-心理-社會特征及需求特點，開發(fā)從老年人角度評估醫(yī)護人員溝通服務的評價工具，使評價結(jié)果真實反映老年人溝通需求滿足水平及護士護理服務溝通狀況，為相關評價提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 專家入選標準：①在老年人護理、心理、治療等相關領域工作10年及以上，有豐富的臨床工作經(jīng)驗；②自愿參加，對本研究有興趣；③對本研究知情同意，并簽署知情同意書。最終選取符合要求的專家20人，其中護理專家17人(老年專科護理12人)、臨床醫(yī)學專家2人、心理學專家1人。年齡36～59歲，其中<45歲13人，45～59歲7人。工作單位：三級醫(yī)院15人，社區(qū)醫(yī)院2人，養(yǎng)老服務機構(gòu)3人。工作年限：10～年8人，16～年5人，≥20年7人。學歷：本科15人，碩士3人，博士2人。職稱：中級8人，副高級8人，高級4人。

1.1.2調(diào)查對象 采用便利抽樣法，于2021年9～12月抽取淮安市2所三級甲等醫(yī)院、2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1所養(yǎng)老服務機構(gòu)符合標準的老年人為研究對象(取得其中1所三甲醫(yī)院對本研究的倫理審批批準，審批號為HEYLL201926；其他被調(diào)查單位征得其護理部門知情同意)。納入標準：①年齡≥60歲；②能獨立或在研究者幫助下完成量表填寫；③自愿參加，對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：意識不清或不合作，以及伴有認知障礙、精神障礙。根據(jù)肯德爾樣本估算法，因子分析的樣本量應為條目數(shù)的10～20倍[9]，預測試問卷為33個條目，考慮10%樣本丟失率，樣本量應為367～734例，最終獲得有效資料共485例。男208例，女277例；年齡：60～歲127例，66～歲139例，71～歲126例，76～歲63例，≥80歲30例。居住地：城市186例，城鎮(zhèn)165例，農(nóng)村134例。住院次數(shù)：第1次190例，2～3次220例，4～5次44例，>5次31例。住院科室：內(nèi)科369例，外科116例。居住狀況：獨居41例，與老伴同住213例，與老伴及子女同住163例，與子女同住68例。文化程度：初中及以下282例，高中或中專106例，大專51例，本科及以上46例。人均月收入：<1 000元126例，1 000～3 000元214例，3 001～5 000元100例，>5 000元45例。醫(yī)療費用支付方式：公費25例，自費38例，醫(yī)保375例，新農(nóng)合47例。

1.2方法

1.2.1構(gòu)建量表條目池 研究小組通過國內(nèi)外文獻回顧、訪談老年?？茖＜壹盎颊?，結(jié)合養(yǎng)老服務類規(guī)劃教材《老年服務溝通技巧》[1]，初步構(gòu)建老年人護理溝通服務評價量表條目池。包含5大主題，即溝通的內(nèi)容、溝通中的聲音、溝通中的肢體語言、溝通反饋、溝通尊重，共計40個條目。

1.2.2專家函詢 對初期建立的量表條目池進行2輪專家函詢。專家函詢表包含兩部分：第1部分為老年人護理溝通服務評價量表專家函詢表。要求專家對二級指標與相對應一級指標的“相關性”進行評定，采用不相關、弱相關、較強相關、非常相關4級評分法；各二級指標與“老年人護理溝通服務評價”這一主題的重要性進行評定，采用“很不重要、不重要、一般、重要、很重要”Likert 5級評分法。第2部分為專家情況調(diào)查表，包括專家基本情況、專家判斷依據(jù)、專家熟悉程度。主要通過電子郵件的方式發(fā)放和收回。根據(jù)專家的意見對條目內(nèi)容、語言進行修訂。剔除條目水平內(nèi)容效度(I-CVI)<0.78、重要性賦值均數(shù)<3.5、滿分率<51%、變異系數(shù)>25%的條目[10]。經(jīng)研究小組討論，修改或刪除專家提出內(nèi)容有重復、表述欠清晰的條目，修訂后的初始版量表有33個條目。

1.2.3預測試 2021年9月選取1所三甲醫(yī)院符合標準的老年人15例進行預測試，了解調(diào)查對象對條目的理解性、難易程度、填寫時間等，以減少后續(xù)調(diào)查過程中可能出現(xiàn)的問題。結(jié)果表明研究對象對各條目的理解性均較好，經(jīng)測試，填寫時間平均約8 min。

1.2.4大樣本調(diào)查 ①調(diào)查問卷分為兩部分：第1部分為一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、居住地、住院次數(shù)、住院科室、家庭結(jié)構(gòu)、文化程度、人均月收入、醫(yī)療費用支付方式。第2部分為老年人護理溝通服務評價量表，采用Likert 5級評分法，非常不符合1分、不符合2分、不確定3分、符合4分、非常符合5分。②資料收集方法：選取6名護生進行統(tǒng)一培訓后任調(diào)查員。以問卷星掃碼和現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷2種形式進行調(diào)查，老年人根據(jù)自身情況進行合理選擇。調(diào)查前向老年人解釋說明本研究的目的和意義。對于不識字或看不清條目者，研究人員給予講解并指導其完成量表的填寫。共發(fā)放調(diào)查問卷490份，回收有效問卷485份，有效回收率98.98%。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用項目分析、相關系數(shù)法、探索性因子分析篩選條目。內(nèi)容效度采用專家評分法進行計算。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析(n=243)，應用Amos17.0軟件進行驗證性因子分析(n=242)。信度檢驗采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、重測信度分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 2輪函詢專家的積極程度均為100%。權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.875、0.892?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.277、0.292，χ2=216.177、263.127，均P<0.01。

2.2項目分析 ①臨界比值法：將研究對象的各條目得分由高到低排序，取得分前27%為高分組，得分后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果各條目的決斷值(CR)=5.238～13.353，均P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。表明量表的區(qū)分度較好。②相關系數(shù)法：各條目與量表總分的相關系數(shù)(r)為0.528～0.815，均P<0.01，表明量表的聚集度較好。

2.3效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度

2.3.1.1探索性因子分析 結(jié)果顯示，KMO值為0.940，Bartlett球形檢驗，χ2=13 111.492，P<0.01，說明適合進行因子分析。本研究通過主成分分析，經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)保留特征值大于1的因子，并根據(jù)卡特爾“陡階”檢驗原則共提取5個因子。其中因子4和因子5上分別只有1個條目；因子2、因子3同時存在載荷均>0.4的3個條目，經(jīng)研究小組討論綜合考慮刪除上述5個條目，將剩余28個條目再進行因子分析，結(jié)果顯示KMO值為0.968，Bartlett球形檢驗，χ2=4 581.053，P<0.01，最終提取3個因子。對各條目原序號以因子歸屬進行序號調(diào)整，以所反映的共同內(nèi)容進行因子命名，其中因子1命名為情感感知能力(12個條目)、因子2為溝通中的語言(8個條目)、因子3為溝通中的非語言(8個條目)。具體內(nèi)容及各因子載荷矩陣見表1。

2.3.1.2驗證性因子分析 采用極大似然法進行模型分析，量表模型各擬合指標均在可接受范圍內(nèi)，提示模型擬合良好。具體結(jié)果見表2。

2.3.2內(nèi)容效度 根據(jù)專家對量表各條目評分結(jié)果，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.918，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.750～1.000。

2.4信度分析 量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.982，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.932、0.953、0.972?？偟恼郯胄哦葹?.948，各因子折半信度為0.972、0.923、0.950，內(nèi)部一致性良好。選取首次調(diào)查中的20例調(diào)查對象于2周后進行重測，結(jié)果顯示整體重測信度r值為0.927，各因子的重測信度分別為0.887、0.904、0.937。

2.5正式版量表應用方法 該量表用于老年人護理溝通服務評價，各條目采用Likert 5級評分法，非常不符合1分、不符合2分、不確定3分、符合4分、非常符合5分，量表總分28～140分，總分越高表示老年人對護理溝通服務品質(zhì)評價越好，即滿意度越高。

3 討論

3.1溝通對老年人的重要意義 “溝通技能”是全球醫(yī)學教育最基本的要求，美國中華醫(yī)學基金會(CMB)提出的國際醫(yī)學教育7項基本要求中就有1項是“交流技能”。有學者認為護士應具備的第一要素就是溝通能力[9]。研究表明，老年人跟他人的溝通障礙、心理障礙日漸影響著老年人的身心健康，威脅著老年人與子女及家庭的穩(wěn)定和睦，并影響著社會的安定和諧[11]。老年人作為一類特殊的溝通群體，需根據(jù)其生理及心理變化，充分考慮老年人在理解能力、對新事物的接受能力等方面的特征進行針對性溝通。不同的老年人有時候會面對同一種服務需求，但是不同的老年人因所處溝通背景不同、服務所處的客觀環(huán)境不同，服務者對老年人的溝通方式存在較大差異[11]。因而，如何有效評價老年人對護理溝通服務的滿意情況顯得尤為重要。

表1 老年人護理溝通服務評價量表因子分析結(jié)果(n=243)

3.2量表編制的科學性 本研究參考的《老年服務溝通技巧》為高等職業(yè)教育養(yǎng)老服務類示范專業(yè)規(guī)劃教材，由全國老年科研相關權(quán)威專家共同參與編寫，能夠科學闡明與老年人溝通時的注意事項及技巧，同時參考國內(nèi)外文獻中對護患溝通能力的定義，包括護士運用各種溝通技巧(語言和非語言，兩者互相補充，能夠強化語言溝通的效果)，與患者及其家屬之間進行信息及情感交流，并遴選老年護理、老年心理學方面的資深專家對量表維度及各條目內(nèi)容進行重要性和相關性評定，經(jīng)嚴格的量表開發(fā)程序，通過2輪專家函詢、預測試、大樣本測試對條目進行刪選及信效度檢驗。正式版量表能夠通過溝通中的語言、溝通中的非語言、情感感知能力3個主題，從溝通尊重、溝通反饋、音調(diào)和語速、身體語言、空間語言等生理-心理-社會角度全方面、科學地反映出老年人護理溝通服務評價情況。臨床、社區(qū)、養(yǎng)老院等相關護理人員均可使用該量表進行護理溝通服務測評，從而及時、有效地幫助護理人員改善護理溝通服務質(zhì)量，提高護理溝通滿意度。

表2 驗證性因子分析模型擬合指數(shù)(n=242)

3.3量表具有良好的信度效度

3.3.1信度分析 信度關注的是構(gòu)成量表條目的同質(zhì)性，也就是量表中所有條目是否在測量同一主題。要求Cronbach′s α系數(shù)>0.7[10]。本研究量表總體及各維度的Cronbach′s α系數(shù)0.932～0.982，均>0.7，表明量表整體同質(zhì)性良好，條目均能夠反映老年人護理溝通服務評價這一主題。折半信度關注的是一個測量內(nèi)容兩半條目的內(nèi)部一致性，一般要求相關系數(shù)>0.8[10]，本研究折半信度為0.948。重測信度是評價量表穩(wěn)定性的方法，通過使用同一量表對同一被試群體測量2次，分析2次量表得分的簡單相關系數(shù)(r)，一般要求r>0.7[10]。本研究重測信度為0.927，說明量表在臨床測量時其跨時間穩(wěn)定性良好。

3.3.2效度分析 探索性因子分析要求因子累積貢獻率>50%、各條目因子載荷>0.4且無多重載荷[12]。本研究采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度(探索性因子分析、驗證性因子分析)進行評價。結(jié)果顯示，內(nèi)容效度上量表整體及其各條目值均≥0.78，表明各條目與本研究主題吻合程度良好。結(jié)構(gòu)效度方面：探索性因子分析共提取3個特征值>1的因子，方差累積貢獻率為61.323%，提示各因子中的條目為典型的代表性條目[13]。驗證性因子分析擬合指數(shù)亦超過或接近標準[14]，其中GFI、AGFI值雖未達到>0.9的標準，但均>0.8，說明擬合合理。項目分析顯示，區(qū)分度與聚集度均較好，說明量表所反映的是同一主題的內(nèi)容，但又有差別，不能互相替代。

4 小結(jié)

本研究編制的老年人護理溝通服務評價量表具有良好的信度和效度，可全面、真實、客觀地反映老年人護理溝通服務的體驗與評價。醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院等場所的護理人員可應用該量表調(diào)查了解老年人對護理溝通的評價與滿意度情況，從而更好地為老年人進行溝通服務，滿足老年人的護理溝通服務需求。本研究僅調(diào)查淮安市所屬的醫(yī)院與社區(qū)，代表性受限。今后可擴大取樣范圍，建立區(qū)域性常模，為老年人的溝通服務提供普適性評價工具。