李奮強，李國強，唐小平，馬雄偉，蘇東君，李更相，彭玉星，黨磊

膽總管 (common bile duct， CBD) 結石是造成非惡性膽道梗阻和引發(fā)膽道炎的主要原因，嚴重威脅患者生命[1-2]。內鏡下逆行胰膽道造影 (endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP) 聯合十二指腸大乳頭切開取石和外科手術是治療CBD結石的主要方法，甚至是首選治療方法。然而對于高齡患者因心肺功能、十二指腸憩室、胃腸道手術史等無法或不愿接受內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石或外科手術治療時，經皮經肝穿刺Fogarty球囊推石是一種可行的替代療法[2-8]。本文總結16例高齡膽總管結石患者，采用經皮經肝穿刺Fogarty球囊推石，旨在對其安全性及有效性進行評價。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核并同意，回顧性分析2014年8月至2019年12月我院經皮經肝穿刺Fogarty球囊推石的16例高齡膽總管結石患者,其中男11例，女5例，年齡71～82歲，平均年齡(77.2±3.4)歲。16例患者均有完整的臨床和影像學資料。其中11例有嚴重心臟疾病或慢性阻塞性肺病不能實施內鏡或外科手術治療，2例曾行胃大部分切除并畢Ⅱ式吻合內鏡無法順利進入而導致取石失敗，1例原發(fā)性肝癌患者多次介入治療后凝血功能較差，無法行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石或外科手術治療，2例患者拒絕內鏡下括約肌切開取石和外科手術治療。

所有患者就診時均有右上腹疼痛、嘔吐等癥狀，且存在不同程度梗阻性黃疸表現。其中3例患者還伴隨膽道炎的臨床癥狀，1例表現為感染性休克且伴肝酶升高。所有患者經超聲、CT(圖1①)或磁共振(圖1②)診斷為膽總管結石?；颊咝g前均行實驗室檢查(生化全項、血常規(guī)、出凝血等)?；颊咝g后隨訪包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查(超聲、CT或MRI)。隨訪時間為術后1月，術后3月，及術后每3個月。膽總管結石被徹底清除為技術上成功；癥狀減輕或完全消失為臨床成功。

1.2 技術

經皮經肝穿刺Fogarty球囊推石是在局麻下完成。所有患者術前半小時給予預防性廣譜抗生素(氨芐西林/舒巴坦鈉)，并皮下注射嗎啡注射液10 mg。經皮經肝穿刺膽道前給予阿托品0.5 mg，以防術中出現惡心、嘔吐及膽心反射等不良反應?；颊哐雠P于DSA檢查床，根據術前影像學資料選擇合適穿刺部位，其中經右側穿刺11例，經左側穿刺5例。右側穿刺選擇6段或7段肝內膽道，左側穿刺在超聲引導下穿刺2段或3段肝內膽道。穿刺成功后退出針芯經穿刺針造影(圖1③)以確定穿刺針位于肝內膽道內。經穿刺針引入0.018微導絲至膽總管，退出穿刺針將4 F交換套管沿0.018微導絲引入肝總管或膽總管內，保留外套管將內管、支撐管與0.018微導絲一并退出。經外套管造影評估結石的數量、大小和位置。經4 F外套管引入0.035 inch黑泥鰍導絲至膽總管或越過乳頭進入十二指腸(圖1④)。沿黑泥鰍導絲經外套管引入4 F HINCK造影導管(TERUMO)至十二指腸遠端。退出黑泥鰍導絲經4F造影導管引入0.035 inch加硬導絲(260 cm)，退出外套管及血管造影導管(圖1⑤)。引入10 F(55 cm)血管鞘至肝內膽道或肝總管內，經加硬導絲引入球囊導管(Boston Scientific或BARD)于十二指腸乳頭部，在4～6標準大氣壓(atmosphere, atm)下行十二指腸乳頭括約肌球囊擴張(圖1⑥)。當結石直徑<12 mm時，僅用一根球囊擴張十二指腸乳頭部。當結石直徑為12～20 mm，為避免撕裂膽總管或十二指腸乳頭先用較小直徑球囊擴張十二指腸乳頭部，然后依次換用較大直徑球囊擴張，隨后撤球囊于結石上端。在加硬導絲引導下用低壓充盈的Fogarty球囊將結石向下推送進入十二指腸內(圖1⑦)。球囊推石成功后退出球囊導管并經血管長鞘再次造影確定結石清除干凈(圖1⑧)。隨后退出10 F血管長鞘，經加硬導絲將8.5 F外引流管引入膽總管內；引流管保留5～7 d，以便引流和預防與乳頭水腫有關的并發(fā)癥。繼續(xù)給予廣譜抗生素(氨芐西林/舒巴坦)2 d。術后5～7 d，經留置的外引流管行造影復查(圖1⑨)，造影劑能順暢流入十二指腸，無膽道結石征象時，拔出引流管。如有結石殘留可重復推石，方法及程序和上述一致。本組患者中1例經CT平掃(圖2①)和MRCP(圖2②)確診膽總管單發(fā)結石，直徑約20 mm，術中經皮穿刺膽道成功后造影確定單發(fā)結石位于膽總管內(圖2③)，所用球囊直徑分別為12 mm、14 mm、16 mm(圖2④)，術中未能將結石推入十二指腸內，并膽道內出血(圖2⑤)，遂結束推石，留置8.5 F外引流管于膽總管內，術后約3小時患者突然出現右上腹及右側肩背部劇烈疼痛，遂給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液20 mg(國藥準字H41023061 上海錦帝九州藥業(yè)有限公司)肌肉注射，半小時疼痛突然消失。術后第7天造影膽道內出血充缺影及結石影消失，造影劑經膽總管下段流入十二指腸順暢(圖2⑥)。

圖1 一例82歲女性患者，主因“皮膚鞏膜黃染伴中上腹脹痛1年，加重10天”入院后的診療過程 ①：CT平掃示膽總管下段高密度結石影(白實箭頭)； ②：MRCP示膽總管下段低信號結石影(白實箭頭)；③：膽道造影可見膽總管下段10×14 mm(白實箭頭)和4×5 mm(黑實箭頭)結石影； ④：引入0.035inch黑泥鰍導絲(白虛箭頭)并越過結石(白實箭頭、黑實箭頭)和十二指腸乳頭部進入十二指腸： ⑤：交換引入260 cm加硬導絲(白虛箭頭)越過結石(白實箭頭)及十二指腸乳頭進入空腸，經加硬導絲引入10 F血管長鞘(黑箭頭)⑥:引入球囊(黑箭頭)行十二指腸乳頭擴張成形； ⑦：球囊(黑箭頭)低張充盈狀態(tài)下將結石(白箭頭)向十二指腸內推送； ⑧：球囊推石成功后經血管長鞘造影可見膽道內充缺影消失，造影劑經膽總管下端進入腸道，并可見結石(白箭頭)位于十二指腸內； ⑨：術后5天經留置引流管造影可見膽道內結石影消失，造影劑經膽總管下端進入腸道。

圖2 一例79歲女性患者，主因“間斷中上腹及肩背部疼痛2年，加重伴發(fā)燒1周”入院后的診療過程 ①：CT平掃冠狀位重建示膽總管下段高密度結石影(白實箭頭)；②：MRCP示膽總管下段低信號結石影(白實箭頭)；③：膽道造影可見膽總管下段12×20 mm結石影(黑實箭頭)； ④：引入球囊(白實箭頭)行十二指腸乳頭擴張成形后推石； ⑤：未能將結石推送入十二指腸內，結石仍位于膽總管下段(黑實箭頭)，并膽道出血(白實箭頭)；⑥:術后7天經留置引流管造影可見膽道內結石影消失，膽道出血停止，造影劑經膽總管下端進入腸道。

2 結果

16例患者中，男11例，女5例，年齡71～82歲，平均年齡(77.2±3.4)歲。其中單枚結石7例，2枚結石6例， 3枚以上結石3例(見表1)。經右側穿刺11例，經左側穿刺5例。技術成功率為93.8%，臨床成功率100%。15例患者1次完成結石清除；1例(6.2%)患者首次治療未能將膽總管結石推入十二指腸內，術后第7天膽道造影復查結石影消失。

表1 16例患者結石數量和直徑分析

術中所有患者均存在不同程度的疼痛，部分患者術后出現短暫惡心、嘔吐、腹痛等不良反應。給予止疼和/或止吐治療后癥狀緩解。2例(12.5%)推石后出現膽道出血，經夾閉膽道外引流管并給予止血治療后膽道出血消失；2例(12.5%)出現膽道炎癥反應，給予對癥治療后癥狀消失；1例(6.3%)合并原發(fā)性肝癌曾行多次肝動脈灌注化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)，成功行經皮球囊推石后出現轉氨酶、膽紅素升高并大量腹水，經穿刺引流放腹水、保肝、退黃治療后痊愈；1例(6.3%)出現膽汁性腹膜炎，患者20年前曾行胃大部切除并畢Ⅱ式吻合術，多次嘗試ERCP均失敗，因患病時間長、進食不足導致低蛋白血癥，行經皮經肝球囊推石前存在中量腹水，推石過程中部分膽汁進入腹膜腔，術后給予腹膜腔內置管并生理鹽水反復沖洗、延長抗生素使用時間后痊愈；其余患者隨訪期間無手術相關并發(fā)癥發(fā)生(見表2)。

表2 手術相關并發(fā)癥發(fā)生率及治療方法

隨訪時間為7～49個月，平均25.6個月，1例患者因消化道出血死亡，1例患者因敗血癥死亡，2例患者因多器官功能衰竭死亡。所有患者隨訪期間無膽總管結石復發(fā)。

3 討論

膽道結石是常見的膽道疾病，治療方法包括內鏡、外科、腔鏡及經皮技術等[9-12]。目前，ERCP聯合十二指腸大乳頭切開取石已經成為膽道結石的標準治療方法[13-14]。但是高齡膽總管結石患者可能存在ERCP聯合十二指腸大乳頭切開取石或外科治療的禁忌癥。此外，存在十二指腸憩室、十二指腸狹窄、壺腹狹窄、膽道解剖結構異常和胃腸道手術史(如畢Ⅱ式吻合術和膽腸吻合術)以及存在直徑大于15 mm的膽總管結石等因素有可能導致ERCP失敗[15-17]。在這種情況下，經皮經肝穿刺入路是一種可供選擇的取石方法[15-18]。本研究回顧性分析經皮經肝穿刺膽道Fogarty球囊推石的16例高齡膽總管結石患者。其技術成功率為93.8%，臨床成功率100%。

隨著我國人口老齡化程度的不斷加重，高齡膽總管結石患者不斷增加。高齡患者基礎狀態(tài)差、抵抗力低，患膽結石時更容易合并感染，常導致病情加重[19-20]。外科治療創(chuàng)傷大、恢復慢，老年人不易耐受，因此對于高齡膽結石患者，更推薦經內鏡、經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)、經皮經肝膽道球囊推石等微創(chuàng)治療，這些方法創(chuàng)傷小、易操作、恢復快，具有外科手術不可比擬的優(yōu)勢[21-22]。而當膽結石合并嚴重感染時，經皮經肝穿刺膽道途徑不但可以實現膽道引流、控制膽道感染還同時建立了球囊推石通路，一次穿刺可同時完成或分期完成引流+推石。既可做到早期快速緩解炎癥，又可做到膽道推石，同時還保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，對于身體虛弱的高齡患者非常適合[18]。

文獻報道經皮經肝將膽道結石推入十二指腸的技術成功率為94.7%～100%。其失敗的主要原因為不能粉碎直徑較大的結石和結石坎頓、肝內膽道狹窄和十二指腸穿孔[6]。在我們研究中，CBD結石推石的技術成功率為93.8%，1例患者膽總管單發(fā)結石20 mm，16 mm球囊擴張后未能將結石推入十二指腸，術后第1天患者突然出現明顯右上腹及右側肩背部疼痛，給予鹽酸消旋山莨菪堿肌注后半小時疼痛緩解，1周后膽道造影示結石影消失，造影劑順利經膽總管下段流入十二指腸。本術式成功實施的關鍵在于材料的選擇。經皮經肝穿刺膽道成功后引入血管長鞘為后續(xù)反復引入球囊導管反復擴張十二指腸乳頭部和推石提供了便利，避免了反復進出導管損傷膽道和肝組織，并且有助于力的傳導，以增強將結石推出膽總管的能力，并減少患者在手術過程中的不適。16例患者推石過程中全部使用10 F血管長鞘及直徑10～16 mm Fogarty球囊導管。

經皮經肝穿刺Fogarty球囊推石的并發(fā)癥包括膽道炎、膽汁性腹腔積液、膽汁性胸腔積液和膽道出血[5-6,18-25]。因在局部麻醉下操作，術中所有患者均出現不同程度的疼痛、惡心、嘔吐，經對癥處理后癥狀緩解。2例(12.5%)推石后出現膽道出血，經夾閉膽道外引流管并靜脈和肌肉給予止血藥物12小時后膽道出血消失。2例(12.5%)出現膽道炎癥反應，給予抗生素治療后消失。1例(6.3%)出現轉氨酶及膽紅素升高并大量腹水，經穿刺引流放腹水，保肝、退黃治療后痊愈。1例(6.3%)出現膽汁性腹膜炎，腹腔引流、生理鹽水沖洗及抗生素治療后痊愈。因經皮經肝穿刺球囊推石選用的是Fogarty球囊，該球囊順應性好，對膽道損傷小。對于多發(fā)的結石建議多次推石，預防胰腺炎的發(fā)生。此外，推石后膽道內留置外引流管，可以對膽道進行減壓。所以推石治療圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較低，且對癥處理后可治愈。對于高齡膽總管結石患者此操作相對比較安全[21]。

綜上所述，對于高齡膽總管結石患者，經皮經肝穿刺Fogarty球囊推石是一種安全有效的治療方法。當無法或拒絕內鏡、外科手術治療時，它是一種可行的替代療法。