劉 娟，楊麗珍，侯凱文

重度子癇前期是妊娠期間常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮受損、血管結(jié)構(gòu)異常、遺傳等多種因素有關(guān)[1]。胎盤早剝是重度子癇前期常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒結(jié)局不良的重要原因之一[2]。因此，尋找能早期預(yù)測(cè)重度子癇前期發(fā)生胎盤早剝的有效生物標(biāo)志物具有重要的臨床意義。纖維蛋白原是纖維蛋白前體，在血小板聚集過(guò)程中發(fā)揮重要作用，研究發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度子癇前期患者的纖維蛋白酶原水平存在差異[3]。尿素氮作為常用的腎功能檢測(cè)指標(biāo)，其水平高低可用于評(píng)估子癇的發(fā)病情況[4]。腦啡肽酶（neprilysin,NEP）是一種在機(jī)體多種細(xì)胞表達(dá)的糖蛋白，可以加速多種內(nèi)源性肽的降解，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)機(jī)體心臟、腎臟等器官的結(jié)構(gòu)與功能[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清NEP 在慢性心力衰竭患者中呈高表達(dá)，并且與患者復(fù)發(fā)以及死亡密切相關(guān)[6]。低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白-1（low-density lipoprotein receptor-relatedprotein-1,LRP-1）是低密度脂蛋白受體家族的成員之一，在內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元等中均有表達(dá)，能夠參與機(jī)體的脂蛋白代謝和調(diào)節(jié)血管完整性等[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清LRP-1 與動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展密切相關(guān)[8]。但是目前關(guān)于血清纖維蛋白原、尿素氮、NEP、LRP-1 與重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的關(guān)系尚不明確。因此本研究主要探討重度子癇前期患者血清纖維蛋白原、尿素氮、NEP、LRP-1表達(dá)水平預(yù)測(cè)胎盤早剝的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年6 月中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的96 例重度子癇前期患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者有無(wú)發(fā)生胎盤早剝分為早剝組（31 例）和非早剝組（65 例）。其中早剝組年齡18～40 歲，平均年齡（29.24±4.31）歲；孕周32～42 周，平均孕周（35.83±2.13）周。非早剝組年齡18～40 歲，平均年齡（29.69±4.37）歲；孕周32～42 周，平均孕周（35.04±2.09）周。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2022EC2-ky042）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度子癇前期[9]以及胎盤早剝[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單胎妊娠；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官功能不全者；②合并惡性腫瘤者；③合并自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；④合并妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等其他妊娠期并發(fā)癥者；⑤認(rèn)知功能障礙者；⑥不能配合本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對(duì)象的一般資料，包括年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分娩史、流產(chǎn)史、收縮壓、舒張壓、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè) 采集患者入院第二天的清晨空腹外周靜脈血5 mL，室溫下靜置半小時(shí)，以3500 r/min，離心半徑5.5cm，離心15 min后，取上清液，放置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用全自?dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板、血紅蛋白水平；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白、纖維蛋白原、尿素氮、血肌酐水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NEP、LRP-1水平。所有檢測(cè)儀器均購(gòu)于北京普朗新技術(shù)有限公司，試劑盒均購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，具體操作按照使用說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）評(píng)價(jià)血清NEP、LRP-1 對(duì)重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的診斷價(jià)值；采用多因素logistic逐步回歸分析（α入=0.05、α出=0.10）重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、孕周、BMI、分娩史、流產(chǎn)史、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、舒張壓、收縮壓、血小板、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組患者的纖維蛋白原、尿素氮比較有明顯差異（t=4.858，4.906；P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清NEP、LRP-1 水平比較 早剝組的血清NEP、LRP-1 水平高于非早剝組（t=7.643，32.610；P＜0.05）。見表2。

表2 早剝組與非早剝組患者血清NEP、LRP-1水平比較

2.3 重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的多因素Logistic 回歸分析 本研究將重度子癇前期患者是否發(fā)生胎盤早剝作為因變量（否=0、是=1），將表1中有意義的臨床相關(guān)資料以及血清尿素氮、纖維蛋白原、NEP、LRP-1 作為自變量進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示尿素氮、NEP、LRP-1 均是重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而纖維蛋白原則是重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清尿素氮、纖維蛋白原、NEP、LRP-1 對(duì)重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的診斷價(jià)值 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)血清NEP、LRP-1、纖維蛋白原聯(lián)合尿素氮水平預(yù)測(cè)重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝曲線下面積高于單獨(dú)檢測(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.584、7.059、8.025、9.514，P＜0.05）；AUC 最大的截?cái)嘀捣謩e為127.93U/L、4.58μg/mL、5.05g/L、5.37mmol/L。見表4，圖1。

表4 血清NEP、LRP-1對(duì)重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的診斷價(jià)值

圖1 血清NEP、LRP-1對(duì)重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討論

重度子癇前期是妊娠期特有的疾病之一，其發(fā)病具有進(jìn)展快、發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)[11]。胎盤早剝是重度子癇前期常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制是子宮小動(dòng)脈痙攣或硬化引起毛細(xì)血管變性、缺血、壞死，導(dǎo)致血管破裂出血，在胎盤與子宮之間形成血腫，使胎盤與子宮壁之間發(fā)生部分或全部剝離，進(jìn)而引起胎盤早剝[12-13]。胎盤早剝發(fā)病較隱匿，早期癥狀不明顯，且病情進(jìn)展快，如果不及時(shí)治療，嚴(yán)重影響母嬰的生命安全[14]。目前臨床上主要通過(guò)B超來(lái)判斷重度子癇前期患者是否發(fā)生胎盤早剝，但是部分患者的超聲影像不典型，容易出現(xiàn)誤診或漏診，存在一定的局限性。因此尋找合適的生物學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)及時(shí)采取治療、改善母嬰預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的纖維蛋白原、尿素氮比較有明顯差異（P＜0.05）。其原因可能是纖維蛋白原可直接參與凝血、纖溶等過(guò)程，妊娠期婦女的血液中纖維蛋白會(huì)明顯增多，可在胎盤從子宮剝離后及時(shí)的凝血；而胎盤早剝?cè)袐D的剝離區(qū)域會(huì)出現(xiàn)數(shù)量眾多的組織凝血活酶、胎盤絨毛碎片等物質(zhì)，進(jìn)入血液后會(huì)啟動(dòng)凝血機(jī)制，消耗血液內(nèi)儲(chǔ)存的纖維蛋白原，造成纖維蛋白原水平下降。此外，重度子癇前期患者胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞入侵子宮的螺旋小動(dòng)脈，導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈循環(huán)血容量下降，引起循環(huán)血容量降低，腎供血減少，進(jìn)一步造成尿素氮排出量下降，加重小血管痙攣，導(dǎo)致胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。

NEP是位于細(xì)胞表面的Ⅱ型跨膜糖蛋白，屬于M13 含鋅金屬內(nèi)肽酶家族，分子質(zhì)量約為90～110 kDa，在人體的內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等中均有表達(dá)[17]。NEP 能夠催化尿鈉肽、緩激肽、血管緊張素、腎上腺髓質(zhì)素等多種血管擴(kuò)張肽類物質(zhì)的降解，通過(guò)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，參與機(jī)體的炎性反應(yīng)、血管重塑以及氧化應(yīng)激等，是機(jī)體多種疾病發(fā)生的重要原因[18]。本研究結(jié)果顯示，早剝組的血清NEP水平高于非早剝組（P＜0.05），表明血清NEP 在重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝中呈高表達(dá)。李苗等[19]研究發(fā)現(xiàn)，血清NEP 在T2DM 合并高血壓患者中呈高表達(dá)，與本研究一致。相關(guān)研究表明，NEP 抑制劑可以增加機(jī)體對(duì)利鈉肽的利用度，從而對(duì)血管內(nèi)皮功能起到一定的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)能夠抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，對(duì)微血管有保護(hù)作用[20]。本研究中血清NEP 水平升高可能是因?yàn)樘ケP早剝的發(fā)生引起機(jī)體炎性反應(yīng)加劇，子宮小動(dòng)脈發(fā)生硬化，胎盤血流量下降，導(dǎo)致血管缺血、壞死，內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而促使血清NEP 水平升高。

LRP-1 是一種多功能的內(nèi)吞受體，在機(jī)體多種細(xì)胞內(nèi)均有表達(dá)，能夠與多種結(jié)構(gòu)及功能的配體相結(jié)合，參與機(jī)體的血管生成、細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移等[21]。同時(shí)LRP-1 作為膽固醇進(jìn)入細(xì)胞的重要途徑，在平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞的過(guò)程扮演重要的角色，能夠參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成[22]。本研究結(jié)果顯示，早剝組的血清LRP-1水平高于非早剝組（P＜0.05），表明血清LRP-1 在重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝中呈高表達(dá)。可能是因?yàn)檠錖RP-1升高導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成過(guò)多，加劇動(dòng)脈粥樣硬化，引起毛細(xì)血管缺血或壞死，導(dǎo)致血管破裂出血形成血腫，誘發(fā)胎盤早剝。多因素Logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示，尿素氮、NEP、LRP-1 均是重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而纖維蛋白原則是重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的保護(hù)因素（P＜0.05）。在正常情況下，孕婦血漿中的纖維蛋白原水平呈上升趨勢(shì)，以保證血液處于高凝狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生重度子癇前期時(shí)，子宮小動(dòng)脈痙攣或硬化，毛細(xì)血管變性、缺血、壞死，甚至血管破裂出血，導(dǎo)致纖維蛋白原的促凝血活酶大量釋放入血，降低其血清水平，從而引起胎盤剝離。重度子癇前期患者子宮動(dòng)脈痙攣或硬化，會(huì)引起循環(huán)血容量降低，腎血流量減少，導(dǎo)致尿素氮排出減少，血清中含量升高，促使動(dòng)脈痙攣加劇，進(jìn)而引起胎盤早剝[23]。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清NEP、LRP-1、纖維蛋白原、尿素氮診斷重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的AUC（95%CI）分別為0.839（0.789～0.889）、0.774（0.724～0.824）、0.638（0.596～0.738）、0.701（0.642～0.790），截?cái)嘀捣謩e為127.93 U/L、4.58 μg/mL、5.05 g/L、5.39 mmol/L，四者聯(lián)合診斷的AUC（95%CI）為0.933（0.886～0.971）。表明血清纖維蛋白原、尿素氮、NEP、LRP-1 能夠作為重度子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且四者聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值更高。綜上所述，重度子癇前期患者中的血清纖維蛋白原、尿素氮、NEP、LRP-1 水平升高與發(fā)生胎盤早剝有關(guān)，并且能夠作為預(yù)測(cè)發(fā)生胎盤早剝的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。