崔晶嫻，葛仁美，董業(yè)峰，陳 燁，黃 霞，劉 穎

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是臨床較為常見的慢性肝臟疾病之一[1]，流行病數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)[2]，NAFLD 的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，隨著疾病的進(jìn)展，NAFLD 極易發(fā)展為肝硬化以及肝癌，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。在NAFLD 疾病的早期，患者癥狀不明顯，對(duì)于疾病的認(rèn)知較低，所以對(duì)于疾病的診斷較低，臨床診斷NAFLD 多發(fā)展為中晚期，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。臨床對(duì)于NAFLD 的診斷多依靠超聲診斷。肝臟穿刺是NAFLD 病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是缺乏相應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)[3]。高密度脂蛋白( high-density lipoprotein，HDL)主要是由脂質(zhì)、蛋白以及攜帶的調(diào)節(jié)因子共同組成，對(duì)機(jī)體組織中的膽固醇進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，與機(jī)體的肝臟病理化改變呈現(xiàn)顯著相關(guān)性[4]。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)是急性肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)，對(duì)于肝臟細(xì)胞的損傷敏感度較高。甘油三酯（triglyceride，TG）是臨床血脂檢查的重要指標(biāo)，通過對(duì)患者的HDL 聯(lián)合TG 的檢查[5]，可進(jìn)一步對(duì)造成機(jī)體肝臟損傷的保護(hù)性因素以及破壞因素進(jìn)行綜合分析，3 種血清指標(biāo)的綜合分析，對(duì)于肝臟的病變可進(jìn)行全面分析[6]。本研究主要通過對(duì)HDL、ALT、TG聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NAFLD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中價(jià)值分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本研究實(shí)施描述性的研究方案，選擇2018 年6 月-2021 年5 月江蘇省海安市人民醫(yī)院收治的120 例NAFLD 患者和120 例體檢健康的成年人為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中，女性54 例，66 例男性；年齡36～57 歲，平均年齡（46.58±3.85）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.25±2.08）kg/m2。根據(jù)NAFLD 與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)患者進(jìn)行肝超聲檢查，依據(jù)患者的肝臟脂肪變性、肝小葉炎癥情況以及肝臟纖維化程度，其中輕度45 例，中度47 例，重度28 例。兩組研究對(duì)象一般資料有可比性，表1。研究對(duì)象對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)江蘇省海安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)制定的NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①飲酒量：男性每日飲酒＜20 g(每周＜140 g)，女性每日飲酒＜10 g(每周＜70 g)；②肝酶學(xué)檢查：ALT 和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移氨酶(aspartate aminotransferase,AST)升高；③.影像學(xué)檢查符合NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；④肝活檢病理結(jié)果符合NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑵近3 個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性疾病患者；②引起NAFLD 或肝酶升高的其他肝病并除外服用可能導(dǎo)致脂肪肝的藥物；③傳染性疾病患者；④哺乳或妊娠期患者。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象入組后，均采用羅氏COBAS8000 全自動(dòng)生化檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)對(duì)患者的HDL、ALT、TG水平進(jìn)行檢測(cè)，全部的檢測(cè)試劑均購(gòu)自上海羅氏，操作嚴(yán)格依據(jù)說明書步驟實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組HDL、ALT、TG 水平比較 比較觀察組和對(duì)照組HDL、ALT、TG 水平，HDL 的正常臨界值＜3.2 mmol/L，ALT 的正常臨界值＜40 U/L，TG 的正常臨界值0.56～1.70 mmol/L。

1.3.2 觀察組不同嚴(yán)重程度患者的HDL、ALT、TG水平比較 分別對(duì)輕度、中度以及重度患者的HDL、ALT、TG水平進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用spearman 相關(guān)性分析對(duì)患者的嚴(yán)重程度與HDL、ALT、TG 水平的相關(guān)性進(jìn)行分析；對(duì)比單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)以的方式在診斷NAFLD 的效能;采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)曲線分析血清HDL、ALT、TG水平診斷的cut-off值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HDL、ALT、TG 水平比較 觀察組HDL（t=7.204，P＜0.001）顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ALT（t=18.420，P＜0.001）、TG（t=18.771，P＜0.001）水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表2。

表2 兩組HDL、ALT、TG水平比較（±s）

表2 兩組HDL、ALT、TG水平比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)120 120 HDL（mmol/L）1.09±0.21 1.29±0.22 7.204＜0.001 ALT（mmol/L）41.11±5.46 28.15±5.44 18.420＜0.001 TG（mmol/L）1.95±0.21 1.13±0.43 18.771＜0.001

2.2 觀察組內(nèi)不同嚴(yán)重程度患者的HDL、ALT、TG 水平比較 通過對(duì)不同嚴(yán)重程度患者的HDL、ALT、TG 水平進(jìn)行比較，觀察組內(nèi)HDL（F=8.621，P＜0.001）、ALT（F=9.666，P＜0.001）、TG（F=7.585，P＜0.001）水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)兩兩比較，患者的HDL 由低至高分別是重度組、中度組以及輕度組，患者的TG、ALT 水平由低至高分別是輕度組、中度組以及重度組，表3。

表3 觀察組內(nèi)ALT、HDL、TG水平比較（±s）

表3 觀察組內(nèi)ALT、HDL、TG水平比較（±s）

組別輕度組中度組重度組F P LSD-t（輕度比中度）P LSD-t（輕度比重度）P LSD-t（重度比中度）P例數(shù)47 48 25 HDL（mmol/L）1.11±0.19 1.05±0.18 0.92±0.03 8.621＜0.001 8.446＜0.001 8.760＜0.001 10.700＜0.001 ALT（mmol/L）38.71±5.54 41.34±5.62 44.75±5.15 9.999＜0.001 3.299＜0.001 6.280＜0.001 3.558＜0.001 TG（mmol/L）1.90±0.34 1.94±0.53 0.99±0.15 7.585＜0.001 5.606＜0.001 5.498＜0.001 5.914＜0.001

2.3 觀察組疾病嚴(yán)重程度與HDL、ALT、TG水平的相關(guān)性分析 通過相關(guān)性分析，患者的疾病嚴(yán)重程度與HDL 呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與ALT、TG 呈現(xiàn)正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表4。

表4 觀察組疾病嚴(yán)重程度與HDL、ALT、TG水平的相關(guān)性

2.4 觀察組聯(lián)合診斷效能及ROC 曲線分析 聯(lián)合診斷對(duì)NAFLD的診斷特異度及ROC曲線下面積顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，同時(shí)，通過對(duì)曲線進(jìn)行分析，當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)血清HDL、ALT、TG 水平的cut-off 值分別為1.10 mmol/L，37.12 mmol/L 及1.96 mmol/L 時(shí)，聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確度（80.42%），靈敏度（79.17%）和特異度（81.67%）最高，ROC 曲線面積最大。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表5、圖1。

圖1 ROC曲線分析

表5 觀察組聯(lián)合診斷效能分析[n(%)]

3 討論

有研究報(bào)道指出[9-10]，脂質(zhì)代謝異常是造成NAFLD 發(fā)病的重要因素之一，在疾病的進(jìn)展過程中，大量的脂質(zhì)在肝臟細(xì)胞中發(fā)生沉積，進(jìn)而造成脂肪的過度氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加劇了臨床炎性反應(yīng)的發(fā)生，造成肝臟細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷以及修復(fù)[11]，在此過程中，患者肝臟細(xì)胞的纖維化以及硬化程度加劇，促進(jìn)肝臟的損傷，降低患者的生命質(zhì)量。近年來的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，亞洲人群NAFLD 的發(fā)病率為15%～40%[12]。有研究顯示[13]，NAFLD 疾病與代謝性疾病的共存，可進(jìn)一步加劇肝臟細(xì)胞的纖維，甚至導(dǎo)致不良預(yù)后。臨床對(duì)于疾病的診斷，通常采用病理穿刺手段進(jìn)行，但是患者的創(chuàng)傷較大，不便于基層的應(yīng)用。所以，本研究主要從脂質(zhì)代謝紊亂的角度，通過對(duì)患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)實(shí)施分析，可用于評(píng)估患者的具體病情給予針對(duì)性治療，從而達(dá)到改善患者的預(yù)后[14]。

本研究中，通過分析患者具體的HDL、TG 等脂質(zhì)代謝情況，患者的HDL水平顯著下降，TG水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為，HDL 除了具有較高的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)作用，同時(shí)具有相應(yīng)的抗炎作用。有研究報(bào)道指出[15]，較低的HDL水平對(duì)于炎癥因子水平具有一定的促進(jìn)作用。而較高的HDL 水平則主要通過抑制單核細(xì)胞等黏附作用，進(jìn)而阻止單核細(xì)胞的激活，對(duì)于患者中性粒細(xì)胞的進(jìn)一步浸潤(rùn)也具有一定的作用。有研究報(bào)道指出[16]，較低HDL 水平患者的NAFLD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是較高HDL 水平患者的4 倍，提示，較低的HDL水平是造成患者NAFLD 的重要因素。張力元等[17]通過對(duì)患者血清HDL水平與NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，隨著患者血清HDL 水平的降低，患者發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。隨著機(jī)體膽固醇水平的顯著升高，機(jī)體動(dòng)脈血管壁的內(nèi)皮功能損傷嚴(yán)重，隨著內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生一定程度的損傷，血管內(nèi)的炎性反應(yīng)出現(xiàn)降低，脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)一步的上升，最終誘發(fā)胰腺細(xì)胞被數(shù)量眾多的脂肪細(xì)胞所浸潤(rùn)，胰島素抵抗現(xiàn)象顯著升高，而隨著胰島素抵抗作用的顯著升高，機(jī)體肝臟的損傷情況也顯著升高。在肝細(xì)胞炎性反應(yīng)水平的進(jìn)展過程中，單核細(xì)胞的濾過性顯著增加，大量炎癥因子的釋放進(jìn)一步促進(jìn)患者肝臟內(nèi)部巨噬細(xì)胞的黏附以及聚集，對(duì)于肝臟細(xì)胞的纖維化以及硬化具有重要的作用。

在臨床對(duì)NAFLD 患者的診斷中，單獨(dú)采用HDL、ALT、TG 并不能對(duì)患者的NAFLD 進(jìn)行診斷，而對(duì)患者的HDL、ALT、TG 水平的聯(lián)合診斷中，診斷的特異度顯著升高。在ROC 曲線分析中，通過對(duì)三者聯(lián)合診斷的cut-off值進(jìn)行分析，對(duì)于臨床診斷NAFLD具有積極的意義。分析認(rèn)為，3種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，通過對(duì)患者脂代謝以及肝功能指標(biāo)的聯(lián)合分析，在綜合考慮其血脂以及肝功能的基礎(chǔ)上，對(duì)于NAFLD 疾病在無癥狀高危人群的篩查具有一定的意義。臨床可根據(jù)以上異常指標(biāo)的人群及時(shí)開展干預(yù)，有效預(yù)防NAFLD的疾病發(fā)生。

綜上所述，NAFLD 采用HDL、ALT、TG 聯(lián)合檢測(cè)，診斷特異度顯著升高。