石磊，王亞麗，孫愷，陸敏秋，高珊，褚彬，王宇彤，鮑立

1 北京積水潭醫(yī)院血液科，北京 100096；2 北京天壇醫(yī)院神經腫瘤綜合治療病區(qū)

彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）繼發(fā)中樞神經系統(tǒng)（CNS）侵犯是一種罕見的難治性疾病，為區(qū)別于原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL），將其歸類于繼發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（SCNSL）。針對復發(fā)的中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤患者，尚無統(tǒng)一的推薦治療。而傳統(tǒng)方案療效有限，完全緩解（CR）率低，預后差，生存期短，是進一步提高DLBCL 治愈率的瓶頸，亟需創(chuàng)新治療方案?；谶z傳學特點對DLBCL 進行合理區(qū)分亞型，指導臨床精準治療，是當今淋巴瘤診治的熱點話題之一。近年，根據(jù)DLBCL 分子生物學特征，新提出了DLBCL 的分子分型，包括MCD 型、BN2型、N1 型以及EZB 型4 種基因亞型［1］。已有研究證明，SCNSL 中具有MYD88L265P 和CD79B 共突變的MCD 基因亞型的DLBCL 占比較高，其存在B 細胞抗原受體（BCR）信號通路突變，是布魯頓氏酪氨酸激酶（BTK）抑制劑的精準分子治療靶點。BTK 抑制劑是小分子藥物，易穿透血腦屏障，其聯(lián)合化療方案是當前研究熱點，或將成為未來治療PCNSL 與SCNSL的重要方案。全球首款獲批的第一代BTK 抑制劑伊布替尼聯(lián)合用高劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）和利妥昔單抗治療復發(fā)或難治性PCNSL 的Ⅰ期研究，客觀緩解率為80%，中位無進展生存時間9.2個月［2］。而新一代BTK 抑制劑澤布替尼血腦屏障透過率高于其他BTK 抑制劑。澤布替尼聯(lián)合其他藥物治療PCNSL 的CR 率高達81.8%，其中5 例復發(fā)的CNSL患者應答率為60%［3］。而澤布替尼聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案對DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯的療效尚無文獻報道。本研究分析了4 例DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯患者的臨床特征，并觀察澤布替尼聯(lián)合化療方案進行挽救性誘導治療的效果及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021 年1 月—2022 年1 月，選擇北京積水潭醫(yī)院血液科及北京天壇醫(yī)院神經腫瘤綜合治療病區(qū)收治的DLBCL患者4例，男2例、女2例，年齡48~69 歲。4 例患者初診時均無CNS 累及的臨床表現(xiàn)。診斷標準：病理診斷符合2017 年版造血及淋巴組織腫瘤WHO 分類中DLBCL 診斷標準，初診時通過顱腦MRI、腦脊液檢查排除CNS淋巴瘤累及；在DLBCL 患者存在典型的CNS 受累相關癥狀基礎上，再獲得影像學異常和（或）病理學檢查證據(jù)明確SCNSL［4］，診斷淋巴瘤CNS 復發(fā)。末次隨訪時間為2022年4月。本研究為回顧性研究，4例患者治療前對本方案知情并簽署知情同意書。

1.2 臨床特征分析 分析患者初診及復發(fā)時的臨床特征。收集患者初診資料，包括初診累及部位、分期、中樞神經系統(tǒng)國際預后指數(shù)（CNS-IPI）評分、細胞起源（COO）分類、突變基因、分子生物學分型、復發(fā)前治療方案、復發(fā)前最大療效、至復發(fā)時間、是否首次復發(fā)。CNS-IPI評分4～6分為高危。COO分類：通過Hans模型根據(jù)腫瘤細胞起源分為生發(fā)中心（GCB）來源和非生發(fā)中心（non-GCB）來源。分子生物學亞型：分為非MCD 亞型和MCD 亞型（以MYD88L265P、CD79B 共突變?yōu)樘卣鳎Ｊ占颊邚桶l(fā)時的臨床資料，包括患者復發(fā)部位、受累部位、復發(fā)診斷依據(jù)。

1.3 治療方案 2 例采用澤布替尼+甲氨蝶呤（Z-MTX）方案治療，具體為澤布替尼每次160 mg，2次/日，持續(xù)口服；甲氨蝶呤每次3 g，1次/日，第1日靜脈輸注；21天/周期。1例采用澤布替尼+利妥昔單抗+吉西他濱+順鉑+地塞米松（Z-R-GDP）方案治療，具體為澤布替尼每次160 mg，2次/日，持續(xù)口服；利妥昔單抗每次375 mg/m2，1次/日，第1日靜脈輸注；吉西他濱每次1 g，1次/日，第2日靜脈輸注；順鉑每次100 mg，1次/日，第2日靜脈輸注；地塞米松每次20 mg，1次/日，第2～5日靜脈輸注；21天/周期。1例采用澤布替尼+利妥昔單抗+甲氨蝶呤（Z-R-MTX）方案治療，具體為澤布替尼每次160 mg，2 次/日，持續(xù)口服；利妥昔單抗每次375 mg/m2，1 次/日，第1 日靜脈輸注；甲氨蝶呤每次3.5g/m2，1次/日，第2日靜脈輸注；21天/周期。

1.4 療效評估 療效評估內容包括CNS 淋巴瘤和外周。CNS參照原發(fā)中樞淋巴瘤的評估標準，通過顱腦加強MRI、眼底檢查或腦脊液檢查進行判定［5］。CR：顱腦MRI檢查無對比增強，無需皮質類固醇激素治療，眼科評估正常，腦脊液（CSF）檢查陰性。不能確認的完全緩解：顱腦MRI無對比增強，需要任何劑量皮質類固醇激素治療，眼科評估正常，CSF 檢查陰性；顱腦MRI檢查微小異常，需要任何劑量皮質類固醇激素治療，眼科評估輕微視網膜色素上皮（RPE）異常，CSF檢查陰性。部分緩解（PR）：顱腦MRI 增強檢查腫瘤減小50%，眼科評估輕微RPE 異?；蛘?，CSF檢查陰性；顱腦MRI無對比增強，眼科評估玻璃體細胞或視網膜浸潤減少，CSF 檢查可疑陽性。疾病進展：顱腦MRI檢查病變增大25%，眼科評估復發(fā)或新發(fā)眼病，CSF 檢查復發(fā)或陽性；CNS 或全身任何新部位出現(xiàn)疾病。另外，通過PET-CT按照非霍奇金淋巴瘤Lugano緩解標準［6］進行外周評估。

1.5 毒性反應評估 按照常見不良反應評價標準（CTCAE）5.0 評估化療相關毒性反應，血液學毒性和非血液學毒性分別進行評估。1 級：無癥狀或輕微；僅為臨床或診斷所見；無需治療。2 級：需要較小、局部或非侵入性治療；與年齡相當?shù)墓ぞ咝匀粘Ｉ罨顒邮芟蕖? 級：嚴重或具重要醫(yī)學意義但不會立即危及生命；導致住院或者延長住院時間；致殘；自理性日常生活活動受限。4 級：危及生命；需要緊急治療。5 級：與AE 相關的死亡。本研究中出現(xiàn)4級及以上毒性反應停止治療。

2 結果

2.1 初診及復發(fā)時的臨床特征

2.1.1 初診時臨床特征 見表1。

表1 4例患者初診時的臨床特征

2.1.2 復發(fā)時臨床特征 患者1 復發(fā)部位腦實質，復發(fā)診斷依據(jù)CT、MRI、病理檢查；患者2 復發(fā)部位腦實質，復發(fā)診斷依據(jù)CT、MRI；患者3 復發(fā)部位腦實質、眼，受累部位腎上腺，復發(fā)診斷依據(jù)CT、MRI、眼科檢查；患者4 復發(fā)部位腦實質，受累部位淋巴結，復發(fā)診斷依據(jù)CT、MRI。患者1：CNS 復發(fā)時腦腫瘤組織的MYD88、CD79B 突變豐度較初診骨組織比例高，TP53突變豐度提高成為優(yōu)勢克隆。MYD88（L265P）錯義突變豐度初診47.3%，復發(fā)時88.1%；CD79B（Y196C）錯義突變豐度初診24.5%，復發(fā)時43.4%；TP53（Y220C）錯義突變豐度初診23.5%，復發(fā)時82.8%；IGLL5（c. -198A＞T）5'UTR 突變豐度初診30.2%，復發(fā)時67.0%；IGLL5（A32V）錯義突變豐度初診12.8%，復發(fā)時25.3%；IGLL5（c. -198A＞G）5'UTR 突變豐度初診12.4%，復發(fā)時24.8%；ETV6（L116P）錯義突變豐度初診23.2%，復發(fā)時48.2%；ETV6（S9N）錯義突變初診未檢出，復發(fā)時豐度37.6%；HIST1H1B（A123V）錯義突變豐 度初診17.2%，復發(fā)時未檢出；BTG2（S22T）錯義突變豐度初診15.4%，復發(fā)時43.6%；PIM1（E124Lfs*77）移碼缺失豐度初診12.0%，復發(fā)時未檢出。見圖1?；颊?、3因CNS復發(fā)時癲癇大發(fā)作、劇烈頭痛、頻繁嘔吐等原因，未取得CNS 腫瘤組織進行第二代基因測序（NGS）檢測。

圖1 患者1初診（骨組織）及CNS復發(fā)時（腦組織）NGS檢測結果

2.2 療效 4 例患者隨訪時間為4～5 個月，治療5～7 個療程，ORR 為100%，PR 1 例（患者4），CR 3 例（患者1~3）；獲得CR 的3 例達到最大療效時間均為4 個療程；末次隨訪，4 例患者均存活；1 例（患者4）PR 患者達到最大療效2 個療程后復發(fā)，余3 例（患者1~3）截至末次隨訪持續(xù)CR 無復發(fā)。

2.3 毒性反應 4 例患者治療期間發(fā)生的毒性反應見表2。

表2 4例患者治療期間發(fā)生的毒性反應及分級

3 討論

DLBCL 患者一旦出現(xiàn)CNS 侵犯，往往預后極差，嚴重縮短患者的OS。在利妥昔單抗治療時代，DLBCL 患者從診斷淋巴瘤至出現(xiàn)CNS 侵犯的中位時間約為9個月，其中80%發(fā)生在一線治療結束后，且多是在疾病首次復發(fā)時［7］。其中52%～68%患者僅累及CNS，而無系統(tǒng)性侵犯；同時繼發(fā)CNS侵犯時50%～60%患者的累及部位僅為腦實質受累［7］。本研究的4 例患者有2 例僅存在CNS 侵犯，3 例CNS 侵犯僅為腦實質受累。DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯的高危因素包括臨床指標高危因素和分子生物學指標高危因素，前者以CNS-IPI 為代表，后者以COO 分型和DLBCL 新基因分型為代表。CNS-IPI 可重復性好，且所包含的是臨床常見指標，可操作性強［8］。后者以COO 分型和腫瘤基因突變檢測為代表。研究表明，CNS-IPI 高危組、活化B 細胞（ABC）亞型以及COO 未分型這3 個危險因素和DLBCL 的CNS 侵犯高風險有關［9］。淋巴瘤腫瘤組織免疫組織化學檢測Hans 模型定義的non-GCB 類型的DLBCL 與COO 分型中的ABC 亞型和COO 未分型亞型的總和基本相符，為DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯的高危因素。雖然non-GCB 來源的DLBCL 更易存在中樞神經系統(tǒng)的侵犯，但有文獻報道，CD79B 和MYD88 L265P 在37%的PCNSL 的DLBCL 患者中同時突變，顯著高于以COO分類的ABC 型DLBCL［10］，也是DLBCL 患者CNS 侵犯的重要指標。本研究4例患者中的3例為CNS-IPI高危；排除1 例初診未進行COO 及分子亞型檢測的患者，其余3 例中全部為non-GCB 類型，2 例為MCD亞型。值得關注的是，本研究觀察到MCD 亞型DLBCL 復發(fā)時CNS 病灶與初診時CNS 外病灶的NGS檢測對比，MYD88、CD79B 及TP53 突變豐度均較初診時增高，這可能是導致以CNSL 為表現(xiàn)復發(fā)患者預后差的原因。

目前，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南及歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南均指出，預防DLBCL患者發(fā)生CNS的有效方法尚未明確。NCCN指南推薦的CNS 預防策略包括4～8 次鞘內注射（IT）MTX 和（或）阿糖胞苷，或HD-MTX（3.0～3.5 g/m2靜脈輸注）。ESMO 指南指出IT 可能不是最佳的CNS 預防方式，HD-MTX 可能有效［11］。最新研究發(fā)現(xiàn)，HD-MTX 預防DLBCL 患者CNS 復發(fā)的效果不佳［12］。因此，以HD-MTX為主的全身化療預防策略，其作用尚存爭議。DLBCL 患者繼發(fā)CNS 侵犯部位以腦實質為主，進入到蛛網膜下腔的傳統(tǒng)治療藥物對血腦屏障的穿透力較弱，多數(shù)臨床研究結果也不支持IT具有保護性作用［13］，故其在預防DLBCL患者繼發(fā)CNS中的價值有限。

由于預防DLBCL 繼發(fā)CNS 的有效方法尚不明確，故其治療更為重要。治療目前主要參考PCNSL，為以IT和HD-MTX為主的全身化療；如同時伴發(fā)CNS 外系統(tǒng)性復發(fā)，還需兼顧CNS 外病灶的治療［13］。2018年，新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了DLBCL 分子分型，包括MCD 型（以MYD88L265P 和CD79B 共突變?yōu)樘卣鳎N2 型（BCL-6 融合及NOTCH2 突變）、N1 型（NOTCH1 突變）以及EZB 型（以EZH2 突變和BCL-2 易位為特征）4 種基因亞型，約覆蓋46.6%的DLBCL 患者［1］，為DLBCL 及其繼發(fā)CNS 侵犯分子水平的精準診斷及靶向治療提供了理論基礎。其中以CD79B 和MYD88 L265P 共突變?yōu)楸憩F(xiàn)DLBCL 的MCD 分子亞型是SCNSL 常見基因分型，MCD 亞型與BCR 信號通道的持續(xù)激活密切相關［14］，由于BTK 抑制劑能夠抑制BCR 信號通路，故成為治療SCNSL 的新選擇，近年來成為淋巴瘤領域的研究熱點。目前文獻多集中在第一代BTK 抑制劑伊布替尼單藥或聯(lián)合HD-MTX/利妥昔單抗治療［2，15］。新一代BTK 抑制劑澤布替尼血腦屏障透過率高于其他BTK 抑制劑，可達42.70%［3］，但其對DLBCL 患者CNS 復發(fā)的治療效果尚無文獻報道。本研究中4 例患者ORR 達100%，CR 率75%，且達到CR 的患者截至末次隨訪仍持續(xù)CR 無復發(fā)。本研究結果初步證明，新一代BTK 抑制劑澤布替尼聯(lián)合化療方案挽救性誘導治療SCNSL 特別是CNS 復發(fā)患者，有顯著且持續(xù)的療效，其主要毒性反應可控且低于第一代BTK抑制劑，值得進一步臨床研究。需要強調的是，DLBCL 新基因分型并未覆蓋全部DLBCL，某些新基因分型不能歸類為亞型的DLBCL。如本研究病例2的NGS測序結果為BTG2、EBF1突變，澤布替尼聯(lián)合化療方案療效顯著，提示不僅MCD 亞型SCNSL 對BTK 抑制劑治療反應好，某些新基因分型不能歸類亞型的DLBCL也對BTK抑制劑治療敏感。

有研究對第一代BTK 抑制劑伊布替尼的3~4級毒性反應進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)最常見的毒性反應是血液學毒性和感染。血液學毒性反應主要表現(xiàn)為血細胞減少，包括中性粒細胞減少、貧血和血小板減少，發(fā)生率為6%~8%；非血液學毒性反應的最高發(fā)生率是感染，為11%。同時還有部分患者出現(xiàn)心房顫動。北京協(xié)和醫(yī)院用澤布替尼聯(lián)合方案治療13例CNSL 患者，最常見的毒性反應（＞10%）是中性粒細胞減少癥、血小板減少癥、感染、惡心、嘔吐、丙氨酸轉氨酶異常和黏膜炎。3 級及以上的中性粒細胞減少發(fā)生率38.5%，3 級及以上的貧血發(fā)生率15.4%，3級及以上的血小板減少發(fā)生率7.7%，在非血液學毒性反應中有3 級及以上報道的為腎損傷、黏膜炎、疲勞［3］。本研究中4例患者的主要毒性反應是血液學毒性，3 級以上的血液學毒性中性粒細胞減少發(fā)生率為50%，貧血發(fā)生率為25%，未觀察到3級以上的非血液學毒性?？傮w毒性反應可以接受，患者耐受性良好。

綜上所述，DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯多為non-GCB來源及MCD 亞型，主要侵犯腦實質，可不合并系統(tǒng)性復發(fā)。含新一代BTK 抑制劑澤布替尼的聯(lián)合化療方案是DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯患者的有效治療方案；其反應率高，患者耐受性良好。基于DLBCL 繼發(fā)CNS 侵犯是一種相對罕見的難治性疾病，本研究病例數(shù)少，隨訪時間較短，仍需要增加樣本進一步驗證該治療方案的療效及安全性。