吳君，韓萍，張志勇，馬瑞芳

1 甘肅省腫瘤醫(yī)院放射科，蘭州 730050；2 甘肅省腫瘤醫(yī)院介入治療科

晚期肝癌患者往往喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)后極差，臨床多通過局部經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）或消融治療降期至米蘭標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)手術(shù)切除治療。近年來隨著免疫阻斷點(diǎn)抑制劑治療晚期肝癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)成功，晚期肝癌的轉(zhuǎn)化治療逐漸成為研究的熱點(diǎn)，TACE 聯(lián)合免疫阻斷點(diǎn)抑制劑治療是晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方案之一，對(duì)提高轉(zhuǎn)化成功率，延長(zhǎng)患者生存期有重要價(jià)值［1］。程序死亡受體-1（PD-1）是一種免疫檢查點(diǎn)，可促使抗原特異性T 細(xì)胞凋亡，抑制免疫反應(yīng)，促進(jìn)免疫耐受，減弱宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展［2］。PD-1 抑制劑通過阻斷PD-1 激活T 細(xì)胞，提高抗腫瘤免疫反應(yīng)，在晚期不可手術(shù)切除惡性腫瘤治療中表現(xiàn)出潛在的治療效果［3］。TACE 聯(lián)合PD-1 抑制劑治療中晚期肝癌1 個(gè)月后疾病緩解率達(dá)45.2%，平均無進(jìn)展生存期6 個(gè)月，近期療效明確［4］，但缺乏評(píng)估轉(zhuǎn)化結(jié)果的生物學(xué)指標(biāo)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在腫瘤新生血管形成、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮重要作用，高水平血清VEGF 與肝癌微轉(zhuǎn)移以及治療后復(fù)發(fā)有關(guān)［5］。甲胎蛋白（AFP）由肝細(xì)胞癌變時(shí)產(chǎn)生，是肝癌診斷和預(yù)后評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo)［6］。本研究擬分析血清VEGF、AFP 水平在TACE 聯(lián)合PD-1 抑制劑治療晚期肝癌療效的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月—2022 年1 月本院收治的晚期肝癌患者80 例，均至少完成2 個(gè)周期的治療。其中男51例，女29例，年齡52~70（63.05±5.19）歲；中國(guó)肝癌分期（CNLC）分期Ⅲ期41 例，Ⅳ期39 例；Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)38 例，B 級(jí)42 例；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)活動(dòng)（ECOG PS）評(píng)分（1.02±0.27）分；合并乙型肝炎49 例，丙型肝炎21例；治療周期3~6（3.85±0.49）個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查證實(shí)為肝癌；CNLC 分期Ⅲ、Ⅳ期；年齡18~70 歲；Child-Pugh 分級(jí)A、B 級(jí)；ECOG PS 評(píng)分0～2 分；具有可測(cè)量的病灶；無肝外轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受TACE、免疫或靶向治療；合并其他惡性腫瘤；對(duì)本研究藥物過敏，治療中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)退出。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均接受TACE 聯(lián)合PD-1 抑制劑治療。TACE：術(shù)前禁食6 h，股動(dòng)脈局部浸潤(rùn)麻醉（2%利多卡因），Seldinger法穿刺置管至腫瘤供血靶動(dòng)脈，注入造影劑確認(rèn)無動(dòng)靜脈瘺，先用奧沙利鉑100 mg/m2、吉西他濱1 000 mg/m2灌注化療，然后注入5～20 mL碘化油混合乳直至填塞滿意。術(shù)后3～5 d 靜脈滴注200 mg 帕博利珠單抗（美國(guó)默沙東公司，注冊(cè)證號(hào)S20180019）+5% 葡萄糖注射液250 mL，1個(gè)周期21 d。

1.3 療效及轉(zhuǎn)化情況評(píng)估 每2 個(gè)周期進(jìn)行一次療效評(píng)價(jià)，主要考察客觀緩解。完全緩解：病灶消失且持續(xù)4 周以上；部分緩解：病灶最長(zhǎng)徑總和減少≥30%。完全緩解+部分緩解為客觀緩解［7］。轉(zhuǎn)化成功標(biāo)準(zhǔn)［8］：Child-Pugh 評(píng)分＜7 分；ECOG PS 評(píng)分≤1分；無肝外病變；保留肝臟血管結(jié)構(gòu)完整且剩余肝臟體積充足。

1.4 血清VEGF、AFP 檢測(cè) 分別于治療前、治療2個(gè)周期后（治療后）各采集患者靜脈血2 mL注入促凝試管，凝固后取上層液離心（3 000 r/min，半徑10 cm，時(shí)間5 min）分離血清，通過HBS-1096A 全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀（南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清VEGF，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D 公司；通過iBright全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)賽默飛公司）采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清AFP，試劑盒購(gòu)自上海紀(jì)寧生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)方法。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，比較采用配對(duì)或成組t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線，用曲線下面積評(píng)價(jià)血清VEGF、AFP 水平評(píng)估晚期肝癌TACE 聯(lián)合PD-1 抑制劑療效的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及轉(zhuǎn)化情況 80 例患者治療后客觀緩解33 例，客觀緩解率為41.25%；轉(zhuǎn)化成功31 例，轉(zhuǎn)化成功率為38.75%。將患者分為緩解組33例、未緩解組47例，轉(zhuǎn)化成功組31例、轉(zhuǎn)化失敗組49例。

2.2 緩解組與未緩解組血清VEGF、AFP 水平比較 治療前，兩組血清VEGF、AFP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；緩解組治療后血清VEGF、AFP 水平均較治療前降低（P均＜0.05），未緩解組治療前后血清VEGF、AFP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），緩解組治療后血清VEGF、AFP 水平低于未緩解組（P均＜0.05）。見表1。

表1 緩解組與未緩解組血清VEGF、AFP水平比較（xˉ± s）

2.3 轉(zhuǎn)化成功組與轉(zhuǎn)化失敗組血清VEGF、AFP 水平比較 治療前，兩組血清VEGF、AFP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；轉(zhuǎn)化成功組治療后血清VEGF、AFP 水平均較治療前降低（P均＜0.05），轉(zhuǎn)化失敗組治療前后血清VEGF、AFP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），轉(zhuǎn)化成功組治療后血清VEGF、AFP 水平低于轉(zhuǎn)化失敗組（P均＜0.05）。見表2。

表2 轉(zhuǎn)化成功組與轉(zhuǎn)化失敗組血清VEGF、AFP水平比較（xˉ± s）

2.4 治療后血清VEGF、AFP對(duì)客觀緩解的評(píng)估價(jià)值治療后血清VEGF、AFP檢測(cè)評(píng)估晚期肝癌患者客觀緩解的曲線下面積為0.870，高于二者單獨(dú)檢測(cè)（0.691、0.742），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 治療后血清VEGF、AFP對(duì)客觀緩解的評(píng)估價(jià)值

2.5 治療后血清VEGF、AFP對(duì)轉(zhuǎn)化成功的評(píng)估價(jià)值治療后血清VEGF、AFP檢測(cè)評(píng)估晚期肝癌患者轉(zhuǎn)化成功的曲線下面積為0.860，高于二者單獨(dú)檢測(cè)（0.695、0.733），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 治療后血清VEGF、AFP對(duì)轉(zhuǎn)化成功的評(píng)估價(jià)值

3 討論

VEGF 是一種具有促血管生成的活性生長(zhǎng)因子，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，通過與其受體結(jié)合促使內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞遷移和新生血管形成［9］。VEGF與肝癌的發(fā)生和進(jìn)展存在密切關(guān)系，肝癌組織中VEGF 陽性表達(dá)率高于癌旁組織，且與肝癌病理分期增加、包膜完整性破壞、轉(zhuǎn)移有關(guān)［10］。動(dòng)物研究顯示超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肝癌殘余癌組織中VEGF mRNA 呈高表達(dá)，且VEGF mRNA 高表達(dá)與超聲血流信號(hào)增加有關(guān)［11］，可見VEGF 高表達(dá)可促使肝癌癌灶血管生成，促使殘余癌進(jìn)展?；€高水平VEGF 可評(píng)估接受樂伐替尼治療的不可切除原發(fā)性肝癌患者Child-Pugh 分級(jí)［12］。本研究緩解組、轉(zhuǎn)化成功組治療前后血清VEGF 水平均低于未緩解組和轉(zhuǎn)化失敗組，表明血清VEGF 水平與晚期肝癌經(jīng)TACE 聯(lián)合PD-1抑制劑治療療效有關(guān)。分析原因?yàn)閂EGF 通過直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使新生血管形成，刺激腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，對(duì)抗腫瘤治療反應(yīng)低下。進(jìn)一步分析顯示，治療后血清VEGF 評(píng)估晚期肝癌患者客觀緩解、轉(zhuǎn)化成功的曲線下面積分別為0.691、0.733，提示VEGF 是晚期肝癌患者接受TACE聯(lián)合PD-1抑制劑治療效果評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo)。

AFP 是一種血清糖蛋白，在胎兒期由肝臟和卵黃囊內(nèi)臟內(nèi)胚層產(chǎn)生，成人肝細(xì)胞由于喪失合成AFP 的能力，僅可在外周血中檢測(cè)到微量AFP，而肝癌細(xì)胞則恢復(fù)合成AFP 的能力，導(dǎo)致血清AFP 水平顯著升高。AFP 可抑制樹突細(xì)胞成熟并誘導(dǎo)其凋亡，使癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，并通過抑制樹突細(xì)胞成熟，減少白細(xì)胞介素-12的分泌進(jìn)而間接抑制自然殺傷細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖和腫瘤血管的形成，在肝癌發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，是肝癌診斷和預(yù)后評(píng)估的腫瘤學(xué)標(biāo)志物［13］。現(xiàn)有研究顯示，高水平AFP 與肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，是評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)［14］。AFP 還可作為原發(fā)性肝癌TACE 療效評(píng)估的指標(biāo)，經(jīng)TACE 治療后AFP 水平降低組、持平組和升高組疾病控制率分別為96.00%、64.29%、40.74%［15］。本研究結(jié)果顯示，緩解組、轉(zhuǎn)化成功組治療后血清AFP 水平均較治療前降低，而未緩解組和轉(zhuǎn)化失敗組血清AFP 水平未明顯變化，說明血清AFP水平與晚期肝癌患者TACE聯(lián)合PD-1抑制劑治療后是否客觀緩解和轉(zhuǎn)化成功有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)肝癌對(duì)轉(zhuǎn)化治療的反應(yīng)性。進(jìn)一步分析顯示，AFP 在判斷晚期肝癌TACE聯(lián)合PD-1抑制劑治療后病理緩解、轉(zhuǎn)化成功方面具有較高的價(jià)值。部分患者在TACE聯(lián)合PD-1抑制劑治療后未出現(xiàn)AFP下降的原因可能為該類患者癌灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)血流豐富，TACE 栓塞治療尚無法完全阻斷癌細(xì)胞的氧氣與營(yíng)養(yǎng)供給［18］，而高水平AFP 可進(jìn)一步抑制免疫細(xì)胞活性，導(dǎo)致癌細(xì)胞逃脫免疫治療的攻擊，最終導(dǎo)致治療反應(yīng)性差。

本研究結(jié)果顯示，VEGF 聯(lián)合AFP 評(píng)估晚期肝癌TACE 聯(lián)合PD-1 抑制劑治療后客觀緩解、轉(zhuǎn)化成功的曲線下面積均較單獨(dú)評(píng)估明顯擴(kuò)大，這與二者聯(lián)合能為臨床提供更豐富的信息有關(guān)。

綜上所述，高水平VEGF、AFP 與晚期肝癌TACE 聯(lián)合PD-1抑制劑治療未達(dá)到客觀緩解以及轉(zhuǎn)化治療失敗有關(guān)，可作為臨床效果評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo)。本研究局限之處在于未設(shè)計(jì)對(duì)照治療組，仍需開展大量隨機(jī)對(duì)照研究探索最佳的晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療方案。