張偉偉，王家旭，黃炎東，劉鑫，羅顯克

1 南寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧 530022；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科；3 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院消化內(nèi)科

急性腸系膜缺血（AMI）是指小腸部分血液供應(yīng)突然中斷引起的小腸局部缺血、細(xì)胞損傷及腸道病變［1］。AMI 病情進(jìn)展快，若不及時(shí)治療可迅速進(jìn)展為腸壞死，危及患者生命安全，快速診斷AMI 和早期識(shí)別并處理腸壞死是目前研究的熱點(diǎn)［2］。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）是腸道黏膜上皮細(xì)胞合成的一種可溶性蛋白，當(dāng)腸細(xì)胞膜受損后會(huì)快速釋放入血，因此被認(rèn)為是腸損傷的敏感標(biāo)志物［3］。平滑肌22（SM22）是一種在腸平滑肌組織中表達(dá)豐富的水溶性蛋白，腸道肌肉層缺血性損傷時(shí)可使其快速釋放入血［4］。動(dòng)物研究表明，腸道缺血性損傷后血清中I-FABP、SM22 水平升高［5-6］。但關(guān)于I-FABP、SM22 與AMI 發(fā)生腸壞死的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究分析血清I-FABP、SM22 水平對AMI 患者發(fā)生腸壞死的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2021 年1 月南寧市第一人民醫(yī)院收治的167 例AMI 患者，其中男111 例，女56 例；年齡18～85（58.87 ± 15.00）歲。根據(jù)CT血管造影或病理檢查結(jié)果分為腸壞死組（58例）、無腸壞死組（109 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI 經(jīng)CT 血管造影或手術(shù)檢查確診，符合2016 年歐洲創(chuàng)傷和急診外科學(xué)急性腸系膜缺血指南［7］；年齡≥18 歲；臨床資料完整；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腸系膜缺血；外傷或繼發(fā)于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸道缺血；惡性腫瘤；血液、免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2015-032-01）。

1.2 資料收集 收集AMI 患者性別、年齡、病因、病史以及入院時(shí)靜脈血D-二聚體、乳酸、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等資料。

1.3 血清I-FABP、SM22 檢測 采集AMI 患者靜脈血，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用ELISA 法檢測血清I-FABP、SM22。試劑盒購自無錫市東林科技發(fā)展有限責(zé)任公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Z檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸分析AMI 發(fā)生腸壞死的影響因素；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清I-FABP、SM22水平對AMI發(fā)生腸壞死的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 發(fā)生腸壞死影響因素的單因素分析 腸壞死組血清D-二聚體、乳酸、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、I-FABP、SM22 水平高于無腸壞死組，血清白蛋白低于無腸壞死組（P均＜0.05）。見表1。

表1 AMI發(fā)生腸壞死影響因素的單因素分析

2.2 AMI發(fā)生腸壞死影響因素的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，以是否發(fā)生腸壞死（是=1，否=0）為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、I-FABP、SM22是AMI發(fā)生腸壞死的影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 AMI發(fā)生腸壞死影響因素多因素Logistic回歸分析

2.3 血清I-FABP、SM22 對AMI 發(fā)生腸壞死的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線顯示，I-FABP+SM22 預(yù)測AMI 發(fā)生腸壞死的曲線下面積大于I-FABP、SM22 單獨(dú)預(yù)測（P均＜0.05）。見表3。

表3 血清I-FABP、SM22對AMI發(fā)生腸壞死的預(yù)測價(jià)值

3 討論

AMI 是一種少見但非常兇險(xiǎn)的腹部急癥，主要因急性腸系膜動(dòng)脈/靜脈栓塞或循環(huán)壓力降低，導(dǎo)致腸系膜內(nèi)血流減少不能滿足相應(yīng)臟器代謝需求引起［7］。腸壞死患者預(yù)后極差，病死率60%～80%［8］。因此快速診斷和干預(yù)AMI 對降低患者病死率至關(guān)重要。目前臨床主要通過影像學(xué)檢查對AMI 進(jìn)行診斷，但存在諸多不足，如B 超易受操作者技術(shù)、腸積氣、水腫的影響；X 線表現(xiàn)無特異性；動(dòng)脈血管造影有創(chuàng)且操作復(fù)雜，會(huì)延誤患者治療等。臨床尚缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［1］。

脂肪酸結(jié)合蛋白是一系列脂質(zhì)伴侶蛋白，包括心型、腦型、肝型、腸型等，在長鏈脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，并參與其他生命過程。I-FABP 為腸道所特有，位于腸道上皮細(xì)胞內(nèi)，大小腸全長范圍均可檢測到I-FABP mRNA 表達(dá)。因此當(dāng)腸道上皮細(xì)胞完整性破壞后就會(huì)釋放I-FABP 進(jìn)入血液循環(huán)，與腸道損傷程度相關(guān)［9］。早期實(shí)驗(yàn)通過建立大鼠腸系膜腸缺血模型研究即發(fā)現(xiàn)，血清I-FABP 表達(dá)在建模30 min 后就明顯升高，到90 min 達(dá)頂峰［10］。本研究結(jié)果顯示，腸壞死組血清I-FABP 水平高于無腸壞死組，提示I-FABP 參與AMI發(fā)生發(fā)展。分析是腸道上皮細(xì)胞完整性破壞后釋放I-FABP，血清I-FABP水平越高反映腸道缺血和組織損傷越嚴(yán)重。動(dòng)脈粥樣硬化是AMI 常見病因，動(dòng)脈粥樣硬化后可促進(jìn)急性腸系膜血栓形成，導(dǎo)致AMI 發(fā)生［11］。實(shí)驗(yàn)顯示，I-FABP 在飲食誘導(dǎo)的胃腸道動(dòng)脈粥樣硬化中表達(dá)上調(diào)，敲低I-FABP 能抑制腸道炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化，通過增加緊密連接蛋白改善腸道通透性［12］。因此我們推測I-FABP 高表達(dá)還可能通過腸道動(dòng)脈粥樣硬化促進(jìn)AMI 發(fā)生和進(jìn)展，但還需實(shí)驗(yàn)證實(shí)。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，血清I-FABP 水平升高是發(fā)生腸壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)血清I-FABP 水平升高與AMI發(fā)生腸壞死相關(guān)。

AMI 腸缺血的主要危險(xiǎn)是腸道肌肉層嚴(yán)重缺血，且考慮到腸道外層平滑肌細(xì)胞比例較大，因此探索腸道肌肉層缺血性損傷相關(guān)標(biāo)志物或可反映AMI發(fā)生及進(jìn)展［13］。SM22 是一種相對分子質(zhì)量約22 000 的水溶性平滑肌蛋白。既往研究多集中于SM22與腫瘤的關(guān)系［14-15］。近年研究發(fā)現(xiàn)，SM22在腸道平滑肌組織中大量表達(dá)，并參與腸道相關(guān)疾病。SM22 在結(jié)腸癌組織和細(xì)胞中呈低表達(dá)，恢復(fù)SM22表達(dá)能抑制結(jié)腸癌惡性行為［16］。SM22 參與腸道平滑肌收縮［4］及腸致病性大腸桿菌的劫持［17］。因此，我們考慮SM22 可能與AMI 相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腸壞死組血清SM22 水平高于無腸壞死組，提示SM22 參與AMI 發(fā)生發(fā)展，血清SM22 水平高低能反映腸缺血損傷程度。SM22在腸缺血4 h后由肌層組織釋放入血，但在可逆性腸缺血中水平稍低，在不可逆性腸壞死中水平顯著升高［18］。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，血清SM22 水平升高是AMI 發(fā)生腸壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)血清SM22 水平升高與AMI 發(fā)生腸壞死密切相關(guān)。研究結(jié)果還顯示，乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是AMI 發(fā)生腸壞死的獨(dú)立因素。乳酸作為組織灌注不足的一種標(biāo)志物，在腸道組織缺氧和脫水均可導(dǎo)致乳酸升高，目前研究表明，血清乳酸升高常與不可逆性腸道缺血相關(guān)［19］。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是組織缺血、炎癥的特異性指標(biāo)之一，AMI患者腸道組織壞死即可導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高［20］。ROC曲線表明，血清I-FABP、SM22 水平均可作為AMI 發(fā)生腸壞死的預(yù)測指標(biāo)，且I-FABP 聯(lián)合SM22 的預(yù)測價(jià)值大于二者單一預(yù)測。

綜上所述，AMI 發(fā)生腸壞死的患者血清IFABP、SM22水平升高，二者可作為AMI發(fā)生腸壞死的預(yù)測指標(biāo)。但本研究未監(jiān)測AMI 患者不同時(shí)間點(diǎn)血清I-FABP、SM22 水平變化，且樣本量較小，關(guān)于I-FABP、SM22參與AMI的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。