羅沛儀 莫春麗 朱清有

研究表明[1]，目前治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病的常見手段為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA），該術(shù)式在人工關(guān)節(jié)類手術(shù)中的占比為60%，分析作用原理是，借助手術(shù)將病變關(guān)節(jié)去除、置換人工假體，及時(shí)解除髖關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形，起到改善髖關(guān)節(jié)功能機(jī)制的作用，具經(jīng)驗(yàn)豐富、成功率高及假體設(shè)計(jì)合理等特點(diǎn)[2]，但手術(shù)自身創(chuàng)傷性較強(qiáng)，部分群體難以承受手術(shù)帶來的應(yīng)激性，且該術(shù)式老年群體居多，患者因身體條件差、免疫力低下及合并多項(xiàng)慢性疾病等因素，易增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加療程，因此術(shù)后如何制定對(duì)癥康復(fù)護(hù)理對(duì)策、成為骨科領(lǐng)域亟待解決的難題。于媛媛[3]證實(shí)，體征監(jiān)測(cè)、心理輔導(dǎo)及口頭宣講均屬傳統(tǒng)內(nèi)容，效果不理想，鑒于此，文章采集東莞市人民醫(yī)院2019年12月—2020年12月收治的100例THA患者為研究對(duì)象，分析THA患者行對(duì)癥康復(fù)護(hù)理的價(jià)值，匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究，樣本采集東莞市人民醫(yī)院2019年12月—2020年12月收治的100例THA患者，康復(fù)組（50例）：男女比例27∶23，年齡28～93歲，平均（60.32±4.26）歲；病因：股骨頸骨折16例，股骨頭壞死15例，其他19例；其中左側(cè)14例，右側(cè)32例，雙側(cè)4例；BMI值19～26 kg/m2，平均（23.31±0.52）kg/m2；骨折Garden分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例；傳統(tǒng)組（50例）：男女比例23∶27，年齡29～94歲，平均（60.56±4.58）歲；病因：股骨頸骨折17例，股骨頭壞死18例，其他15例；左側(cè)18例，右側(cè)26例，雙側(cè)6例；BMI值18～25 kg/m2，平均（23.22±0.41）kg/m2；骨折Garden分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型14例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者簽署“知情同意書”，經(jīng)倫理委員會(huì)審批同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)確診疾病，擇期行THA手術(shù)[4]；（2）首次行單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)；（3）年齡28～94歲；（4）可獨(dú)立溝通；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往髖部骨折史；（2）難耐受手術(shù)；（3）伴凝血功能障礙、臟器功能衰竭；（4）翻修手術(shù)、伴惡性腫瘤；（5）既往精神病史；（6）中途轉(zhuǎn)院。

1.2 方法

傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)護(hù)理）：術(shù)后遵醫(yī)囑提供抗生素、避免感染或血栓，注意監(jiān)測(cè)患者脈搏、心率及血壓，必要時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛護(hù)理、心理疏導(dǎo)及口頭宣講等。

康復(fù)組（骨科康復(fù)護(hù)理）：術(shù)后待患者體征平穩(wěn)，由專業(yè)康復(fù)師協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練，遵守循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，根據(jù)個(gè)體化差異、有條不紊的開展相關(guān)流程。具體操作是：（1）①術(shù)前患肢皮牽引時(shí)，指導(dǎo)患者患肢行踝泵運(yùn)動(dòng)，足背伸5 s，足跖屈5 s，放松5 s，每個(gè)動(dòng)作20次/次，2次/d；②健肢功能板運(yùn)動(dòng)，翹小腿，持續(xù)時(shí)間為30～45 min/次、2次/d。

（2）術(shù)后待患者麻醉消失，對(duì)其患肢肌力綜合評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為基點(diǎn)，合理指導(dǎo)訓(xùn)練肌力，若肌力≤2級(jí)，由護(hù)士或家屬協(xié)助被動(dòng)訓(xùn)練足踝關(guān)節(jié)，配合按摩腿部肌肉；肌力＞2級(jí)者，指導(dǎo)患者將患肢伸直，積極鼓勵(lì)其主動(dòng)開展足背伸、足跖屈運(yùn)動(dòng)，康復(fù)師從旁協(xié)助、糾正不良姿勢(shì)，確保獲得最大活動(dòng)幅度、功能位，訓(xùn)練時(shí)間為3次/d、20次/次。

（3）術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者繼續(xù)運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，配合訓(xùn)練下肢肌肉功能，叮囑其將臀部及大腿肌肉繃緊，伸直下壓下肢膝關(guān)節(jié)，持續(xù)5 s、放松休息5 s，再次對(duì)肌肉功能訓(xùn)練，收縮-放松20次/次，3組/d，鼓勵(lì)患者根據(jù)自身耐受度、盡早下床活動(dòng)。

（4）術(shù)后2 d，逐漸向懸吊關(guān)節(jié)活動(dòng)過渡，懸吊患肢期間，叮囑患者盡量取伸直位，適度對(duì)髖膝關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展，15°～30°為具體活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)間是10～15 min/次、2次/d。

（5）術(shù)后3～4 d，再次對(duì)患者肌力評(píng)估，待恢復(fù)到3級(jí)，協(xié)助練習(xí)功能板、翹小腿等運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間為30～45 min/次、2次/d，若機(jī)體恢復(fù)情況良好，可協(xié)助患者取半臥位，從被動(dòng)活動(dòng)、逐漸過渡到主動(dòng)屈曲髖膝關(guān)節(jié)，后續(xù)逐漸向坐位訓(xùn)練過渡，10 min/次、2次/d。

（6）評(píng)估患者病情，待患側(cè)肌力恢復(fù)到4級(jí)，切實(shí)進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，鼓勵(lì)其扶床無負(fù)重站立，逐漸向拐杖行走過渡，后續(xù)獨(dú)立完成坐、站立等動(dòng)作。

（7）出院指導(dǎo)：出院前1 d，詳細(xì)記錄患者的基礎(chǔ)資料，涉及年齡、生命體征及住所等內(nèi)容，囑咐其出院后養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、作息習(xí)慣，保證精神狀態(tài)良好，并根據(jù)患者自身耐受度，繼續(xù)開展康復(fù)活動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、振幅控制合理，并出院后定期復(fù)查，有異常及時(shí)到院就診，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）髖關(guān)節(jié)功能：參考“Harris評(píng)分”[5]，評(píng)估兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能，涉及疼痛（44分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（總分5分）、畸形（總分4分）及功能性活動(dòng)（總分47分），百分制表示，得分越高越好。

（2）疼痛因子：分別采集兩組康復(fù)6個(gè)月、康復(fù)12個(gè)月時(shí)的肘部靜脈血3 mL，離心待檢，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法 （enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）檢 測(cè) 緩 激 肽（bradykinin，BK）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY），嚴(yán)格按試劑盒說明書操作[6]。

（3）術(shù)后情況：記錄兩組尿管拔除、下床活動(dòng)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

（4）滿意度：骨科自制“滿意調(diào)查問卷”，術(shù)后由患者填寫、回收率100%，滿意≥90分，良好60～89分，未滿意＜60分[7]，滿意率= （滿意+良好）例數(shù)/50×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)Excel表整理，SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前比較髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組Harris評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表1 髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

2.2 疼痛因子

與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組康復(fù)6個(gè)月、康復(fù)12個(gè)月時(shí)的BK、PGE2、5-HT及NPY指標(biāo)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 疼痛因子比較（±s）

表2 疼痛因子比較（±s）

2.3 術(shù)后情況

與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組下床活動(dòng)、尿管拔除及住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后情況比較（±s）

表3 術(shù)后情況比較（±s）

2.4 滿意度

與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 滿意度比較[例（%）]

3 討論

近年來研究表明[8]，THA患者術(shù)后實(shí)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方式，常忽視患者個(gè)體差異性，待疾病穩(wěn)定后進(jìn)行訓(xùn)練，導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間均延長(zhǎng)，影響腸道蠕動(dòng)、血液循環(huán)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，效果欠佳。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，骨科康復(fù)護(hù)理能提高該術(shù)式的康復(fù)效果，分析發(fā)現(xiàn)：

（1）其屬新型護(hù)理模式，積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)、可緩解自身痛苦，印證早期康復(fù)優(yōu)勢(shì)、對(duì)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用，首先術(shù)后當(dāng)日對(duì)機(jī)體肌力情況綜合評(píng)估，結(jié)合實(shí)際，切實(shí)開展被動(dòng)或主動(dòng)足背伸、足跖屈踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1 d以循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，根據(jù)個(gè)體差異性開展康復(fù)訓(xùn)練，可對(duì)局部血液循環(huán)加以改善、促進(jìn)靜脈回流，改善機(jī)體胃腸道蠕動(dòng)，增加體能消耗、改善營(yíng)養(yǎng)情況，避免發(fā)生便秘，為創(chuàng)口愈合奠定良好的血運(yùn)基礎(chǔ)，效果較理想[10-12]。

（2）康復(fù)師指導(dǎo)下，盡早鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，可縮短臥床時(shí)間、促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免發(fā)生深靜脈血栓，且根據(jù)自身耐受程度，循序漸進(jìn)開展康復(fù)進(jìn)程，可增強(qiáng)康復(fù)效果，涉及運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有肌肉收縮、懸吊患肢、滑板及抗阻力等訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)關(guān)節(jié)、周圍肌肉力量起到增強(qiáng)作用，使術(shù)區(qū)組織粘連情況明顯減少，緩解患肢腫脹、疼痛等不適，使人工假體的負(fù)重能力、穩(wěn)定性均增強(qiáng)，并出院后給予患者疾病隨訪，叮囑其出院后定期復(fù)查，了解疾病恢復(fù)程度，酌情調(diào)整康復(fù)方案，保證治療方式的針對(duì)性及有效性，具有實(shí)踐價(jià)值[13-14]。

本研究示：（1）與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組Harris評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明對(duì)癥康復(fù)護(hù)理可改善髖關(guān)節(jié)功能、為術(shù)后恢復(fù)提供可靠的保障，可達(dá)遠(yuǎn)期療效機(jī)制；（2）與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組康復(fù)6個(gè)月、康復(fù)12個(gè)月時(shí)的BK、PGE2、5-HT及NPY指標(biāo)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析發(fā)現(xiàn)，THA手術(shù)可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥，促進(jìn)機(jī)體生成促炎因子、將相應(yīng)受體激活，上調(diào)疼痛因子，其中BK可誘發(fā)炎性痛覺過敏、導(dǎo)致患者呈持續(xù)疼痛，提高傷害性感受器活性、增強(qiáng)疼痛閾值，PGE2可促進(jìn)痛覺神經(jīng)在相關(guān)中樞中傳導(dǎo)、加重疼痛，5-HT對(duì)不同受體亞型有介導(dǎo)機(jī)制，將其在脊髓水平投射，異化疼痛信號(hào)通道、促進(jìn)傳遞疼痛信號(hào)，NPY對(duì)鈣離子依賴性較強(qiáng)，其可促進(jìn)血管收縮、使局部血供減少，損害組織細(xì)胞、引起痛覺過敏，因此術(shù)后提供對(duì)癥康復(fù)護(hù)理可緩解機(jī)體炎癥、快速修復(fù)受損組織，減少疼痛因子釋放，對(duì)緩解患者疼痛有積極作用。（3）與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組下床活動(dòng)、尿管拔除及住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)、縮短療程，減輕家庭負(fù)擔(dān)，為手術(shù)效果奠定良好的基礎(chǔ)；（4）與傳統(tǒng)組比較，康復(fù)組滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明本文與李英等[15-16]文獻(xiàn)相似，因此康復(fù)護(hù)理可獲得患者認(rèn)可、避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，效果較理想。

綜上所述：THA患者術(shù)后行骨科康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低疼痛因子，促進(jìn)盡早下床活動(dòng)、縮短療程，緩解家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，搭建和諧護(hù)患關(guān)系、保證術(shù)后康復(fù)進(jìn)展順利，療效確切。