方水涼 邱杏桃 楊嵐

壓瘡是患者長(zhǎng)期臥床，局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂、持續(xù)性缺血缺氧，導(dǎo)致組織壞死的以局部淺表皮膚皮損和瘡口經(jīng)久不愈為主要臨床癥狀的慢性瘡瘍類(lèi)病變，通常位于骨隆突處[1]。壓瘡，不僅明顯加重患者病情，還會(huì)增加患者身心痛苦，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者原發(fā)疾病的救治效果。壓瘡，不但延長(zhǎng)了患者的住院日，而且增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)護(hù)人員的工作量。高昂的敷料貼價(jià)格限制了壓瘡治療的臨床使用。隨著創(chuàng)面?zhèn)凇皾裥杂稀敝委熇砟畹奶岢?，濕性敷料在治療壓瘡中的?yīng)用得到了很大的推廣。為探索與尋找一種價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、療效顯著、使用方便、符合“濕性愈合”條件的治療壓瘡的方法，筆者選用某三甲醫(yī)院院內(nèi)制劑含氯石灰硼酸溶液聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療淺度潰瘍期壓瘡，獲得了滿(mǎn)意的高性?xún)r(jià)比的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月某三甲醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡患者60例，男31例，女29例，年齡40～90歲。其中，燒傷科15例，急診科14例，心血管病科11例，老年病科8例，ICU中心8例，腦科中心2例，骨科2例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組：男性15例，女性15例，其中，燒傷科7例，急診科7例，心血管病科6例，老年病科4例，ICU中心4例，骨科1例，腦科中心1例。平均年齡（78±8）歲，病程2～11 d，平均（5.58±1.19）d。對(duì)照組：男16例，女性14例，其中，燒傷科8例，急診科7例，心血管病科5例，老年病科4例，ICU中心4例，骨科1例，腦科中心1例。平均年齡（76±10）歲，病程2～10 d，平均（5.54±1.27）d。兩組患者在性別、年齡及病程等的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）采用2019年《壓瘡臨床實(shí)踐指南》，符合淺度潰瘍期壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者：皮膚組織全層缺損，創(chuàng)面水泡破裂，化膿體液外流或黃色液狀的溢出物，創(chuàng)面感染、淺層組織壞死，形成潰瘍。可見(jiàn)皮下脂肪，但肌肉組織、骨骼及肌腱尚未暴露。（2）性別不限，40歲≤年齡≤90歲。（3）無(wú)藥物過(guò)敏史、精神病史及肝腎功能異常者。（4）神志清楚，無(wú)語(yǔ)言和溝通障礙者。（5）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（6）簽署知情同意書(shū)[2]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病癥處于危重而不能翻身或移動(dòng)者。（2）醫(yī)生評(píng)估患者存活期≤3個(gè)月者。（3）皮膚組織嚴(yán)重病變者。（4）精神疾病、惡性腫瘤及肝腎功能異常者。（5）藥物過(guò)敏者[3]，對(duì)含氯石灰硼酸溶液和（或）磺胺嘧啶銀乳膏過(guò)敏者。（6）意識(shí)不清楚或陷入昏迷狀態(tài)者。（7）認(rèn)知功能障礙者。（8）糖尿病、心肝腎嚴(yán)重疾病合并癥者[4]。

1.2.3 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）中途自行退出者。（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及特殊生理變化者[5]。（3）治療期間未能按醫(yī)囑執(zhí)行者[6]。

1.3 給藥方案

1.3.1 對(duì)照組 在患者舒適的體位下，用碘伏對(duì)患者壓瘡創(chuàng)面及其周?chē)つw，進(jìn)行常規(guī)消毒2～3遍，接著使用 3% 過(guò)氧化氫消毒液沖洗潰瘍創(chuàng)面，隨后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗。用消毒過(guò)的醫(yī)用剪刀處理潰瘍創(chuàng)面的壞死組織，隨后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除壞死組織與焦痂，最后使用無(wú)菌生理鹽水徹底沖洗潰瘍創(chuàng)面2～3遍，取無(wú)菌紗布吸去壓瘡創(chuàng)面的水份。接著取適量含氯石灰硼酸溶液（某三甲醫(yī)院院內(nèi)制劑，閩藥制字H04202031，規(guī)格：500 mL/瓶）的澄清液浸濕無(wú)菌紗布，將其覆蓋于已清潔的壓瘡創(chuàng)面，隨后加蓋無(wú)菌紗布，外層使用醫(yī)用棉墊包裹，妥善固定。以每日換藥1次的頻率進(jìn)行治療，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 患者壓瘡創(chuàng)面的處理方式、方法與對(duì)照組相同，接著取適量磺胺嘧啶銀乳膏（某三甲醫(yī)院院內(nèi)制劑，閩藥制字H04204013，規(guī)格：500 g/袋）均勻涂布于無(wú)菌紗布上，涂布范圍大于壓瘡創(chuàng)面1～2 cm，厚度1～2 mm，將其覆蓋于已清潔的壓瘡創(chuàng)面，隨后加蓋無(wú)菌紗布，外層使用醫(yī)用棉墊包裹，妥善固定?；颊叩?天換藥為含氯石灰硼酸溶液，第3天換藥為磺胺嘧啶銀乳膏，第4天換藥為含氯石灰硼酸溶液，如此更替。以每日換藥1次的頻率進(jìn)行治療，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.3 注意事項(xiàng) （1）保持壓瘡創(chuàng)面及其周?chē)鷧^(qū)域的清潔，更換藥物時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。（2）保持壓瘡創(chuàng)面一定的濕潤(rùn)度。（3）換藥期間，患者壓瘡創(chuàng)面部位應(yīng)盡量減少活動(dòng)。（4）治療期間，患者應(yīng)生活規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)膳食，睡眠充足。（5）治療期間，兩組患者均需禁食辛辣、刺激性及海鮮類(lèi)食物，避免不良刺激，嚴(yán)禁熱水燙洗或反復(fù)暴力擦拭、搔抓壓瘡創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)效：潰瘍面縮小≤30%或潰瘍面無(wú)縮小甚至有所擴(kuò)大，滲出物增加。（2）有效：30%＜潰瘍面縮小≤50%，無(wú)滲出物，可見(jiàn)少量新鮮肉芽。（3）顯效：潰瘍面縮?。?0%，可見(jiàn)較多新鮮肉芽。（4）治愈：潰瘍面結(jié)痂脫落，紅斑消退且有新的表皮生長(zhǎng)，創(chuàng)面已完全愈合[7]?？傆行剩剑ㄓ行Ю龜?shù)+顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 壓瘡愈合評(píng)估量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）[8]是由美國(guó)壓瘡顧問(wèn)咨詢(xún)委員會(huì)提出關(guān)于壓瘡的“傷口面積、滲出液量、傷口類(lèi)型”3個(gè)方面對(duì)壓瘡的臨床癥狀與治愈程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。筆者根據(jù)這3個(gè)方面確定以下6個(gè)指標(biāo)，將指標(biāo)所得的評(píng)分結(jié)果用于評(píng)價(jià)患者壓瘡治愈的優(yōu)劣：（1）皮損面積：創(chuàng)面的長(zhǎng)度和寬度的乘積，分值為0～3分，分值越高，表示壓瘡面積越大。（2）皮損程度：用滲出液量表示，分為無(wú)滲液、小量滲液、中量滲液及大量滲液。分值為0～3分，分值越高，表示皮損程度越重。（3）皮損形態(tài)：用組織類(lèi)型表示，分值為0～4分，4分表示皮膚組織已壞死，3分表示皮膚組織呈腐肉，2分表示清理干凈后的創(chuàng)面覆蓋有新鮮肉芽組織，1分表示壓瘡創(chuàng)面呈表皮傷口，0分表示壓瘡創(chuàng)面已經(jīng)愈合。分值越高，表示皮損形態(tài)越重。（4）皮膚灼痛感：分值0～3分，分值越高，表示患者的皮膚灼痛感越重[5]。（5）皮膚灼痛感消失時(shí)間：主要評(píng)價(jià)觀察組與對(duì)照組患者皮膚灼痛感消失時(shí)間的長(zhǎng)短。（6）不良反應(yīng)：治療期間，觀察組與對(duì)照組患者發(fā)生的不良反應(yīng)包括皮膚燒灼感與皮膚刺激感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為93.33%，對(duì)照組患者的總有效率為70.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，對(duì)照組與觀察組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；對(duì)照組與觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均為6.67%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者臨床療效和不良反應(yīng)評(píng)估比較 [例（%）]

2.3 臨床癥狀評(píng)分比較

治療前，觀察組患者的皮損面積、皮損程度、皮損形態(tài)及皮膚灼痛感與對(duì)照組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后，觀察組患者的皮損面積、皮損程度、皮損形態(tài)及皮膚灼痛感的評(píng)分，低于對(duì)照組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.4 皮膚灼痛感消失時(shí)間比較

治療后，觀察組患者皮膚灼痛感消失時(shí)間短于對(duì)照組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者觀察指標(biāo)評(píng)估比較和皮膚灼痛感消失時(shí)間評(píng)估比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組患者觀察指標(biāo)評(píng)估比較和皮膚灼痛感消失時(shí)間評(píng)估比較（±s）

3 討論

近年來(lái)，腦血管疾病、糖尿病、老年癡呆等慢性疾病發(fā)病率逐年上升，壓瘡發(fā)生率也呈逐漸升高趨勢(shì)[9]，我國(guó)住院患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)1.67%[10]。壓瘡分為4個(gè)階段：淤血紅潤(rùn)期、炎性侵潤(rùn)期、淺度潰爛期、壞死潰瘍期。在不同時(shí)期，患者壓瘡的潰爛面積、程度、形態(tài)及灼痛感都不一樣。淺度潰爛期壓瘡，如果不能接受有效與及時(shí)的治療，將逐漸演變成壞死潰瘍期，壓瘡的潰爛面積逐漸擴(kuò)大，壓瘡程度、形態(tài)及灼痛感加劇，不僅延長(zhǎng)患者的壓瘡治愈時(shí)間，加重患者的身心痛苦，而且還需承擔(dān)更加昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

本研究，含氯石灰硼酸溶液一方面具有較強(qiáng)的氧化性，另一方面既能有效、快速的發(fā)揮殺菌作用，又能起到融化腐肉膿汁、生肌防腐的作用。臨床上，含氯石灰硼酸溶液常用于氣性壞疽與局部潰瘍的治療。含氯石灰硼酸溶液的主要成份為含氯石灰和硼酸，其中，硼酸是外用收斂劑，應(yīng)用于皮膚滲出性的潰瘍或輕度的感染，具有殺菌、消炎的作用。硼酸通過(guò)在創(chuàng)面形成弱酸環(huán)境來(lái)活化、刺激組織，促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合。含氯石灰系氯酸鈣、氯化鈣與氫氧化鈣混合組成的氧化劑類(lèi)消毒藥，含有效氯為25%～35%，氧化性較強(qiáng)，具有強(qiáng)大而快速的殺菌作用，能保持潰瘍創(chuàng)面干燥，對(duì)創(chuàng)面愈合,功不可沒(méi)，不可或缺。

本研究，磺胺嘧啶銀乳膏在臨床上主要用于燒燙傷創(chuàng)面的感染。本品主要成份為磺胺嘧啶銀，輔料為甘油、凡士林等?；前粪奏ゃy是硝酸銀和磺胺嘧啶發(fā)生弱酸反應(yīng)的產(chǎn)物，具有磺胺嘧啶和銀鹽的雙重作用：（1）對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均有抑制作用。（2）具有收斂作用，可使創(chuàng)面干燥、結(jié)痂和促使創(chuàng)面早日愈合[11]。磺胺嘧啶銀乳膏對(duì)綠膿桿菌具有強(qiáng)大的抑制作用，本品與人體體液接觸后分解為銀鹽和磺胺嘧啶?；前粪奏な菓?yīng)用于全身的中效磺胺類(lèi)藥物的廣譜抑菌劑。其作用機(jī)制是通過(guò)與PABA競(jìng)爭(zhēng)，作用于細(xì)菌的二氫葉酸合成酶，進(jìn)而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而使細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖停止。銀鹽具有收斂創(chuàng)面、消腫止痛、生肌斂瘡、活血化瘀、止血凝血等作用；銀鹽可與細(xì)菌的DNA成份結(jié)合，從而破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)；銀鹽與含巰基的金屬蛋白酶結(jié)合，在創(chuàng)面表面減鋅增鈣，從而促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。凡士林、甘油等輔料也起到一定程度的收斂作用，兩者與磺胺嘧啶銀聯(lián)用，可以更快促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂，使創(chuàng)面保持一定的濕潤(rùn)度，加快創(chuàng)面愈合。

本研究，在干燥的環(huán)境下，壓瘡創(chuàng)面容易結(jié)痂，結(jié)痂迫使表皮細(xì)胞繞道，阻礙表皮細(xì)胞的遷移，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間；壓瘡創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境，不僅可以加快表皮細(xì)胞的遷移速度，有利于壓瘡創(chuàng)面的愈合，而且在壓瘡創(chuàng)面愈合后沒(méi)有明顯的瘢痕形成。本研究，對(duì)照組患者：使用含氯石灰硼酸溶液的澄清液浸濕后的無(wú)菌紗布濕敷，覆蓋于壓瘡創(chuàng)面，既可以減輕炎癥反應(yīng)，又可以有效控制和預(yù)防細(xì)菌感染，加快創(chuàng)面愈合。但是，使用含氯石灰硼酸溶液浸濕后的無(wú)菌紗布，隨著水份的蒸發(fā)，容易成為干燥物，發(fā)生紗布與潰瘍創(chuàng)面黏連，換藥過(guò)程造成對(duì)新生肉芽組織的次生傷害。觀察組患者：使用磺胺嘧啶銀乳膏均勻涂布于干燥的無(wú)菌紗布上，覆蓋于清潔后的壓瘡創(chuàng)面，使創(chuàng)面形成一張致密的保護(hù)層，減少熱量與水份的丟失，使瘡面形成不結(jié)痂皮的愈合，表皮細(xì)胞不需繞過(guò)痂皮往下遷延，極大縮短了壓瘡創(chuàng)面愈合的時(shí)間。在這封閉式的濕潤(rùn)環(huán)境，創(chuàng)面自然治愈，不會(huì)與紗布黏連，從而避免換藥過(guò)程損傷創(chuàng)面，發(fā)生次生傷害，減少患者的痛苦。這是濕性敷料在治療壓瘡的應(yīng)用得到快速推廣的原因之一，也是創(chuàng)面?zhèn)凇皾裥杂稀敝委熇砟畹木唧w案例。

本研究，含氯石灰硼酸溶液聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療淺度潰瘍期壓瘡，觀察組患者的總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組患者的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的皮損面積、皮損程度、皮損形態(tài)以及皮膚灼痛感均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者皮膚灼痛感消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，含氯石灰硼酸溶液聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療淺度潰瘍期壓瘡，可以有效緩解、減輕和（或）消除患者的臨床癥狀，可以有效改善、促進(jìn)和修復(fù)患者壓瘡創(chuàng)面的皮損狀況。含氯石灰硼酸溶液聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療淺度潰瘍期壓瘡，二者發(fā)揮協(xié)同作用[12]，產(chǎn)生雙重抗菌作用；不顯著增加患者的用藥不良反應(yīng)，應(yīng)用安全[13]。含氯石灰硼酸溶液聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療淺度潰瘍期壓瘡，療效顯著，使用方便，值得推廣。