姚朝聰 徐光磊

人體肋骨共12對(duì)，胸壁著力點(diǎn)處易受到作用而導(dǎo)致肋骨骨折，多發(fā)性肋骨骨折為肋骨骨折的一種，指2根或2根以上的肋骨骨折，常伴發(fā)連枷胸、反常呼吸、嚴(yán)重肺挫傷等癥狀，有機(jī)構(gòu)表明[1]，美國公民中45周歲以下的人群死亡的首要原因就是創(chuàng)傷肋骨骨折。肋骨骨折的治療包括保守治療和手術(shù)治療，各種方法均有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展[2]。近年來有研究支持胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)傷口、術(shù)后恢復(fù)上均有明顯優(yōu)勢(shì)，已成為肋骨骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)[3]。文章擬收集2018年2月—2021年1月賀州市人民醫(yī)院多發(fā)性肋骨骨折的患者100例，以傳統(tǒng)手術(shù)方案為對(duì)比，從手術(shù)價(jià)值、手術(shù)后并發(fā)癥及患者的恢復(fù)情況對(duì)上述2項(xiàng)不同手術(shù)方案進(jìn)行對(duì)比，分析胸腔鏡輔助肋骨固定的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月—2021年1月賀州市人民醫(yī)院多發(fā)性肋骨骨折的患者100例，男性76例，女性24例，年齡29～61歲，平均年齡（43.69±9.78）歲，肋骨骨折數(shù)量3～6根，平均肋骨骨折數(shù)量（4.01±1.09）根。根據(jù)患者手術(shù)類型分為研究組（接受胸腔鏡輔助肋骨固定治療，n=50）和對(duì)照組（接受傳統(tǒng)手術(shù)治療，n=50）。研究組男性39例，女性11例，年齡29～57歲，平均年齡（43.28±9.24）歲，肋骨骨折數(shù)量3～6根，平均肋骨骨折數(shù)量（4.07±0.95）根；對(duì)照組男性37例，女性13例，年齡30～61歲，平均年齡（44.58±10.18）歲，肋骨骨折數(shù)量3～5根，平均肋骨骨折數(shù)量（3.95±0.92）根。兩組年齡、性別、肋骨骨折數(shù)量等一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥?，并經(jīng)賀州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

既往無肋骨骨折手術(shù)史；能與醫(yī)護(hù)人員良好溝通；年齡＞18歲和＜70歲；多根肋骨骨折且斷端嚴(yán)重移位；無顱腦損傷、腹腔臟器損傷。無嚴(yán)重肺裂傷、支氣管斷裂、心臟大血管損傷；均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

單側(cè)骨折數(shù)量＜3根；接受急診肝臟手術(shù)者；肝臟惡性腫瘤，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；高齡合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；生命體征極不穩(wěn)定者；受傷時(shí)間較長，骨折處已形成骨痂者；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

1.4 手術(shù)方案

1.4.1 對(duì)照組 根據(jù)肋骨骨折中心位置作為切開點(diǎn)（長度10～30 cm），暴露胸腔，進(jìn)行止血、血凝塊清理、肺裂傷縫合等操作。以鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前澹┨自诶吖枪钦鄄课?，?duì)骨折部位進(jìn)行固定牢固，最后排除活動(dòng)性出血后，留置胸管，關(guān)閉胸腔。

1.4.2 研究組 全身麻醉，取健側(cè)臥位，在骨折移位明顯部位切開小切口（2～3 cm），置入胸腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)損傷迅速做相應(yīng)的處理，隨后探查骨折斷端。設(shè)計(jì)切口位置，摒棄傳統(tǒng)大切口，于體表定位處作5～7 cm的小切口，游離骨折斷端約2 cm，盡量保留肋間組織，骨折復(fù)位，采用組織鉗固定骨折線兩側(cè)。以鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前澹┨自诶吖枪钦鄄课唬瑢?duì)骨折部位進(jìn)行固定牢固，最后排除活動(dòng)性出血后，留置胸管，關(guān)閉胸腔。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床治療指標(biāo)（包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量）；兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間）；兩組術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部感染、肺不張、凝固性血胸及氣胸）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為 （±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療指標(biāo)對(duì)比

兩組臨床治療指標(biāo)對(duì)比結(jié)構(gòu)見表1，研究組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量3項(xiàng)指標(biāo)分別為（82.34±15.28）mL、（152.38±34.27）min、（76.38±9.51）mL，對(duì)照組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量3項(xiàng)指標(biāo)分別為（116.87±19.80）mL、（302.78±66.97）min、（95.24±13.87）mL，通過比較發(fā)現(xiàn)研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床治療指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床治療指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果見表2。研究組在首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間上分別為（7.63±1.69）h、（1.06±0.37）d、（10.29±2.15）d，對(duì) 照 組 在 首 次 排 便 時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間上分別為（13.57±3.74）h、（1.59±0.45）d、（16.87±3.64）d，通過比較發(fā)現(xiàn)研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比結(jié)果見表3。研究組術(shù)后發(fā)生1例肺部感染及1例肺不張，對(duì)照組術(shù)后有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，研究組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

目前臨床骨科手術(shù)中多發(fā)肋骨骨折為多見的類型之一。肋骨骨折需綜合分析，主要依靠胸部X線和CT掃描，X線存在較多干擾[4]，而螺旋CT三維重建具有較高的準(zhǔn)確性與特異性，多為臨床上首選的診斷方法。研究提示[5-8]通過影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)3根肋骨骨折，這可以作為胸部創(chuàng)傷危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志?；谏鲜鲅芯炕A(chǔ)，文章研究中選擇多根肋骨骨折且斷端嚴(yán)重移位者作為本次研究對(duì)象，分析不同手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)。

傳統(tǒng)手術(shù)中，內(nèi)固定術(shù)能夠緩解患者疼痛程度，可使胸部外形恢復(fù)，能夠維持患者呼吸運(yùn)動(dòng)。常見的手術(shù)內(nèi)固定主要通過固定骨折斷端，從而支撐和恢復(fù)胸廓的外形。但是手術(shù)缺點(diǎn)在于，手術(shù)切口長度長，有時(shí)多發(fā)骨折跨度大，顯露骨折困難，須延長切口，這就增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，同時(shí)也加大了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-12]。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)得到巨大的進(jìn)步，胸腔鏡可在直視下對(duì)胸腔內(nèi)環(huán)境進(jìn)行徹底探查，進(jìn)行修補(bǔ)以及清創(chuàng)。作用除了術(shù)后恢復(fù)快、切口小的微創(chuàng)效果，也能夠精確定位骨折位置，能夠優(yōu)化手術(shù)方式，更加準(zhǔn)確肋骨骨折內(nèi)固定，從而避免肌肉發(fā)生損傷，減少肋間神經(jīng)損傷，降低了術(shù)后疼痛感[13-16]。

本次研究收集賀州市人民醫(yī)院多發(fā)性肋骨骨折的患者100例，以傳統(tǒng)手術(shù)方案為對(duì)比，從手術(shù)價(jià)值、手術(shù)后并發(fā)癥及患者的恢復(fù)情況對(duì)上述2項(xiàng)不同手術(shù)方案進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明研究組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量3項(xiàng)指標(biāo)分別為（82.34±15.28）mL、（152.38±34.27）min、（76.38±9.51）mL，對(duì)照組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量3項(xiàng)指標(biāo)分別為（116.87±19.80）mL、（302.78±66.97）min、（95.24±13.87）mL，通過比較發(fā)現(xiàn)研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組在首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間上分別為（7.63±1.69）h、（1.06±0.37）d、（10.29±2.15）d，對(duì)照組在首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間上分別為（13.57±3.74）h、（1.59±0.45）d、（16.87±3.64）d，通過比較發(fā)現(xiàn)研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后發(fā)生1例肺部感染及1例肺不張，對(duì)照組術(shù)后有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明研究組的手術(shù)方案相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥減少，具有明顯優(yōu)勢(shì)，可能原因與胸腔鏡輔助手術(shù)能準(zhǔn)確定位患者的骨折位置，減少了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[17-19]。還有研究支持胸腔鏡手術(shù)造成的組織損傷小，直接降低了術(shù)后感染率。但是，對(duì)于胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重伴有不穩(wěn)定的生命體征，伴有胸腹病損，可能伴隨心臟壓塞征象或者心臟大血管損傷的患者，可直接進(jìn)行開胸探查，而不適宜進(jìn)行胸腔鏡治療[20-22]。

綜上所述，文章認(rèn)為相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折，胸腔鏡輔助肋骨固定優(yōu)勢(shì)在于可準(zhǔn)確定位手術(shù)切口入路，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)快，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。