邱藝瓊 溫小芳

受益于人們生活質(zhì)量的提高，中國人的飲食結(jié)構(gòu)逐步向高蛋白、高熱量等食物轉(zhuǎn)變，而這些食物長期應(yīng)用，會增加嘌呤攝入，進而可能導(dǎo)致尿酸合成增多，血尿酸水平增加，增加痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險[1-2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，若不及時干預(yù)，極易導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)活動受限，降低患者生活質(zhì)量[3]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀較為復(fù)雜且多變，具有較高的誤診及漏診率[4]。因此，探尋科學(xué)有效的臨床診斷策略對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷及臨床早期干預(yù)具有重要意義。關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體（monosodium urate，MSU）是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是MSU標(biāo)本獲取臨床難度大，且操作困難[5]，而X線雖操作簡單，但卻敏感性較低[6]。故立足于上述背景，筆者通過系統(tǒng)的文獻調(diào)研并基于多年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床診斷工作經(jīng)驗的積累，使用肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷，選取2019年1月—2020年12月在收治于惠州市第三人民醫(yī)院的臨床癥狀高度疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例作為研究對象，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在收治于惠州市第三人民醫(yī)院的臨床癥狀高度疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例作為研究對象?；颊吣挲g32～68歲，平均年齡（47.2±5.2）歲，病程0.8～7.5年，平均病程（3.6±0.9）年，其中男性24例，女性36例，男：女為2：3。所有研究對象均自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[7]；（2）臨床資料完整的患者；（3）意識清晰，無精神障礙的患者；（4）明確研究意義，并自愿簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有心、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；（2）拒絕或因身體原因無法行肌骨超聲、CT能譜成像檢查以及關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體（MSU）檢查的患者；（3）處于妊娠期或哺乳期的患者；（4）拒絕簽署知情同意書的患者。

1.3 方法

所有納入對象均行關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體（MSU）以及肌骨超聲、CT能譜成像檢查。肌骨超聲使用美國飛利浦公司的HD11彩超儀進行，操作人員指導(dǎo)患者取坐位，實施橫掃及縱掃對患者病發(fā)關(guān)節(jié)情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括積液、滑膜以及骨面等。其次，使用西門子公司的雙源能量CT進行CT能譜成像，檢測過程嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)流程進行。為避免因操作人員操作所造成的偏倚性，本研究所有納入對象均由同一名操作人員進行。所有影像學(xué)圖像均由兩名以上影像學(xué)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行閱片，閱片過程中采取盲法，若同一張影像學(xué)圖像兩名影像學(xué)醫(yī)師得出的結(jié)果不一致，則通過協(xié)商溝通解決，若無法達成共識，則剔除相關(guān)結(jié)果[7-8]。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）肌骨超聲[9]：超聲表現(xiàn)“雙邊征”，出現(xiàn)以高回聲為主的混合性回聲情況提示存在痛風(fēng)石。記錄晶體沉積、骨侵蝕以及血流信號異常等情況。晶體沉積：肌骨超聲影像學(xué)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶聚集聲像；骨侵蝕：呈骨質(zhì)侵蝕特征聲像圖，包括直接征象（骨侵蝕的邊界、外形及血流信號）及間接征象（滑膜增生、痛風(fēng)石、雙軌征及點狀高回聲）；血流異常：聲像圖提示患者滑膜上血流信號增多。

（2）CT[9]：CT中軟組織內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)及骨內(nèi)的痛風(fēng)石表現(xiàn)為密度在160～170 HU的腫塊，痛風(fēng)石因其較高的密度可以與其他軟組織病變相區(qū)別，同時也可與其他更高密度的鈣化性病變相鑒別，記錄晶體沉積、骨侵蝕以及血流信號異常等情況。晶體沉積：尿酸鹽結(jié)晶聚集聲像，顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)和其內(nèi)部的細微鈣化；骨侵蝕：呈骨質(zhì)侵蝕特征聲像圖，提示骨質(zhì)破壞特點、區(qū)域及周緣軟組織受累改變以及痛風(fēng)石臨近關(guān)節(jié)骨質(zhì)的侵蝕破壞情況；血流異常：聲像圖提示患者血流信號增多等異常情況。

（3）聯(lián)合診斷：超聲表現(xiàn)“雙邊征”，出現(xiàn)以高回聲為主的混合性回聲或尿酸鹽沉積，即提示結(jié)果陽性。肌骨超聲表現(xiàn)為“雙邊征”，出現(xiàn)晶體沉積、骨侵蝕以及血流信號異常等情況之一，或者CT提示尿酸鹽結(jié)晶聚集、骨侵蝕以及血流異常聲像之一，即提示結(jié)果陽性。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）系統(tǒng)對比單獨肌骨超聲、單獨CT能譜成像以及肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像三者在晶體沉積、骨侵蝕以及血流信號等指標(biāo)的差異；（2）以關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體（MSU）結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，系統(tǒng)評估肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的敏感度、特異性、誤診以及漏診率等診斷效能指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗，若P＜0.05，則表明兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌骨超聲和能譜CT的影像學(xué)結(jié)果

能譜CT的影像學(xué)結(jié)果顯示，雙踝關(guān)節(jié)間隙及諸骨皮質(zhì)區(qū)、骨旁軟組織多發(fā)尿酸結(jié)晶沉積，右踝外方見痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成。超聲影像學(xué)結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)跗骨間滑膜增厚，骨侵蝕，提示痛風(fēng)石形成。

2.2 三組檢測方式診斷結(jié)果對比

單獨肌骨超聲、單獨CT能譜成像以及肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像三者的晶體沉積檢出率分別為71.7%（43/60）、68.3%（41/60）以及91.7%（55/60），肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的晶體沉積檢出率顯著高于單獨肌骨超聲和單獨CT能譜成像（χ2=8.015、10.208，P＜0.05）。其次，肌骨超聲聯(lián)合CT骨侵蝕檢出率顯著高于單獨肌骨超聲以及單獨CT能譜成像（χ2=5.275、4.385，P＜0.05）。由此可見，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像診斷結(jié)果具有更大的臨床應(yīng)用潛力。見表1。

表1 三組檢測方式診斷結(jié)果對比 [例（%）]

2.3 肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像檢測方式診斷效能分析

以關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體（MSU）結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的敏感度為100%（55/55）、特異性為80.0%（4/5），陽性預(yù)測值為98.2%（55/56），陰性預(yù)測值為100%（4/4），見表2。由結(jié)果可知，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病診療效能較高，具有較大的臨床應(yīng)用價值與推廣價值。

表2 肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像檢測方式診斷效能分析（例）

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀并不典型，在一定程度上為該病的臨床診斷帶來了較大的困難。既往，臨床主要通過患者的臨床表征及尿酸的生化檢查對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行診斷，但是有研究[9]明確指出大約有30%左右的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者其尿酸處于正常范圍內(nèi)，故采用尿酸檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎存在一定的局限性。目前臨床上對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的診療通常需要采用各種影像學(xué)方法，其中常見的包括超聲、X-Ray、CT和MR等。X-Ray檢測成本較低，但通常需要關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)明顯的病變才能準(zhǔn)確的檢出，而發(fā)生明顯病變的關(guān)節(jié)，往往治療的預(yù)后效果較差；MR屬于更加精密的一種檢測方法，它能夠通過影像的方式清晰顯示受損關(guān)節(jié)的大致情況，尤其是在觀察滑膜炎受損情況時效果最佳，但其無法很好的展示骨質(zhì)浸潤的情況，此外MR單次檢測成本過高，這在一定程度上限制了其的推廣應(yīng)用；CT是介于X-Ray和MR之間的一種方法，其掃描效果要優(yōu)于X-Ray，差于MR，價格上高于X-Ray，低于MR。CT能夠很好地展示痛風(fēng)石的沉積情況，此外在早期就能觀察到關(guān)節(jié)病變及骨質(zhì)浸潤等情況，是一種不錯的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷方法；超聲是骨科中非常常用的一種方法，肌骨超聲在顯示關(guān)節(jié)周圍組織時具有不錯的分辨率，同時還能很好的反映痛風(fēng)石的位置和大小，非常適合在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中使用。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期，采用一種影像學(xué)方法往往無法進行精準(zhǔn)的診斷，通常需要聯(lián)合兩種或多種方法進行診斷。故基于此，本研究采用肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷，并對其臨床應(yīng)用潛力進行系統(tǒng)研究。

研究結(jié)果表明，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像診斷方式具有較高的診療靈敏度、特異度，陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效診斷方法。骨關(guān)節(jié)周圍的尿酸結(jié)晶是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要表征之一[10]，肌骨超聲通過識別點狀高回聲、云霧狀高回聲以及“雙軌征”等超聲表現(xiàn)對晶體沉積進行識別，在加之痛風(fēng)性早期患者，其體內(nèi)晶體沉積量較少，降低了CT能譜成像對晶體沉積的檢出率，故導(dǎo)致CT能譜成像的晶體沉積檢出率低于肌骨超聲[11]。既往曾有研究表明，肌骨超聲對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷十分敏感，以高回聲為主的混合型回聲往往提示痛風(fēng)石[11]。另一方面，CT能譜成像通過從任何角度、任何時間采集兩組能量數(shù)據(jù)，具有較高的圖像質(zhì)量以及信噪比，比常規(guī)CT具有更大的臨床應(yīng)用潛力[12-13]。筆者通過將肌骨超聲與CT能譜成像進行聯(lián)用，能充分發(fā)揮兩種診斷技術(shù)的優(yōu)勢，肌骨超聲與CT能譜成像任意一種方式檢測結(jié)果陽性均可被診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在極大程度上提高了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度。

綜述所示，本研究認為，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有較優(yōu)的診斷效能，尤其對于早期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷意義重大。最后，本研究不足之處在于，鑒于樣本數(shù)量的限制，故本研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性可能存在一定的局限性，后續(xù)建議納入更多的研究對象，以期為肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的臨床推廣奠定更為堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。另一方面，與常規(guī)檢查手段相比，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像診斷費用支出更大，建議臨床基于患者實際情況，針對性選擇合適且性價比最高的臨床診斷手段。