劉丹 戴蓓 彭優(yōu) 謝軍 鄧欣昊 羅春 陳湘

目前，肺癌是全世界發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤，影響人民健康[1]。近幾十年來，其發(fā)病率隨著工業(yè)發(fā)展、環(huán)境污染，以及人類生活方式改變等因素一直保持上升的趨勢(shì)。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSClC）5年生存率僅15%～16%，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。隨著分子生物學(xué)發(fā)展，分子靶向治療由于其選擇性高、毒副反應(yīng)小、口服方便而倍受青睞。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變是東亞人群中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）最常見的驅(qū)動(dòng)基因突變，發(fā)生率為30%～40%，目前，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine inhibitor，EGFR-TKI）是一種新興的NSCLC治療藥物，具有高效、出現(xiàn)不良反應(yīng)的特點(diǎn)，是目前EGFR突變NSCLC患者的一線治療方案，但是應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性耐藥不可避免，目前已報(bào)道的EGFR-TKI耐藥后組織樣本的T790M突變陽(yáng)性率基本在60%左右，數(shù)據(jù)顯示耐藥一般在8～10個(gè)月出現(xiàn)[3]。丁姍姍等[4]的研究表明微滴數(shù)字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）可以作為非小細(xì)胞肺癌EGFR-T790M突變的一種成功的檢測(cè)方法，特異性良好，靈敏度分析示突變檢測(cè)下限可達(dá)到0.05%，準(zhǔn)確度高。采用AMRS方法對(duì)符合入選條件的再活檢標(biāo)本行EGFR突變檢測(cè)，尤其關(guān)注繼發(fā)T790M突變。夏大慶等[5-6]的研究表明1代TKI治療大于12個(gè)月可能是T790M突變陽(yáng)性的預(yù)測(cè)標(biāo)志。因此，本研究通過對(duì)65例住院非小細(xì)胞肺癌患者基因突變情況及肺部影像學(xué)資料及臨床病理資料，有利于評(píng)估臨床非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)及靶向治療的可行性，提供影像學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)室預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年5月經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌的患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受穿刺、支氣管鏡活檢或手術(shù)切除經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，并行T790M基因監(jiān)測(cè)；具有完整臨床資料及CT影像資料；CT檢查前未行任何抗腫瘤治療或穿刺活檢；所有病例均接受倫理委員會(huì)同意并審批通過。根據(jù)性別、有無吸煙、病理類型、臨床分期、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否有肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等建立臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病心梗合并急性心源性休克及其心血管重癥。（2）合并難以控制的高血壓，重度心肺功能不全，重度心律失常。肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（3）精神病或其他原因不能配合證候信息采集。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。（2）資料不全影響研究結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 組織學(xué)檢查方法 所有標(biāo)本均為4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片后行HE染色。術(shù)后病理分型根據(jù)2019中國(guó)肺癌臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。

1.2.2 肺部CT影像診斷方法 所有患者均取仰臥位，雙臂上舉，采用64排CT進(jìn)行螺旋平掃+增強(qiáng)掃描，由長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）1～3名資深放射科專家對(duì)CT掃描的原始圖像進(jìn)行診斷，包括腫瘤發(fā)病部位、形態(tài)大小、病灶內(nèi)磨玻璃影情況與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及強(qiáng)化方式等，并以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析CT檢查在肺癌影像學(xué)特征方面的特點(diǎn)。由2～3名高年資呼吸科、腫瘤科專家對(duì)臨床病理特征進(jìn)行評(píng)判，并進(jìn)行分期。肺癌分期根據(jù)2018最新國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（the international association for the study of lung cancer，IASLC）分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 影像學(xué)資料收集 （1）支氣管阻塞；（2）邊緣分葉征[8-11]；（3）邊緣毛刺征[8-11]；（4）空泡征[8-11]；（5）血管集束征；（6）胸膜凹陷征[8-11]；（7）空洞征；（8）肺不張；（9）磨玻璃影[9]。影像中GGO定義為CT像上不掩蓋底層的支氣管結(jié)構(gòu)與肺血管的模糊不透明影?？张菡鞫x為病灶內(nèi)的小灶性透光區(qū)，直徑＜5 mm（多為2～3 mm），邊界不甚銳利的密度減低區(qū)；直徑≥5 mm則為空洞征（本研究中將空泡征與空洞征歸為一類）。

1.2.4 T790M突變檢測(cè) 所有患者在影像學(xué)檢查提示病情進(jìn)展或好轉(zhuǎn)后采集清晨空腹靜脈血10 mL，置于帶有血清分離凝膠的離心管內(nèi)，然后3 000 r/min離心10 min（r=8 cm），取上層血清，于抽血后4～5 h按試劑盒說明書，提取外周血游離DNA，采用數(shù)字PCR（ddPCR）提取血清游離DNA中EGFR外顯子20號(hào)T790M突變，實(shí)驗(yàn)操作和結(jié)果判讀按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.5 分組 A組：T790M突變（+）：取T790M突變患者，記錄其肺部CT及臨床病理特征。B組：T790M突變（-）：取非T790M突變患者，記錄其患者肺部CT及臨床病理特征。探討T790M突變與非突變非小細(xì)胞肺癌患者的肺部CT及臨床病理特征的差別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料表示為（±s），計(jì)數(shù)資料通過（n，%）表示。在T790M（+）與T790M（-）患者中進(jìn)行差異性分析，分類變量采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以上所有檢驗(yàn)結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非小細(xì)胞肺癌患者的臨床特征

本研究選取65例非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，其中女性30例，男性35例?；颊吣挲g31～83歲，平均年齡（62.88±9.57）歲，組織學(xué)確診腺癌49例（75%），鱗癌14例（22%），腺鱗癌2例（3%）。另外，65%的患者被診斷為IV期42例，38例（58%）為吸煙者，其余27例（42%）為從不吸煙者。16例（25%）有慢阻肺病史。21例（32%）有TKI治療史，接受化療加免疫治療22例（34%），其余12例（18%）從未接受過任何治療。

2.2 T790M（+）患者與T790M（-）患者一般情況的比較

T790M（+）的患者為16例（25%），T790M（-）的患者為49例（75%）。T790M（+）與T790M（-）患者在年齡、性別、是否合并慢阻肺、合并胸膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咧委煼椒ê涂偵媛试诜切〖?xì)胞肺癌患者中T790M基因突變與非突變患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T790M突變的差異與患者組織病理學(xué)類型（P=0.009）、吸煙（P=0.011）、腦轉(zhuǎn)移（P=0.001）和骨轉(zhuǎn)移（P=0.001）有關(guān)，見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 T790M（+）患者與T790M（-）患者一般情況的比較 [例（%）]

2.3 T790M（+）患者與T790M（-）患者病灶部位差異情況的比較

T790M（+）患者病灶主要發(fā)生在左肺上葉和右肺上葉，T790M（-）患者主要發(fā)生在左肺上葉和左肺下葉但不同病理類型患者其病灶部位的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.949），見表2，考慮原因可能為本研究納入的65例患者較多為晚期患者，且樣本量小。

表2 T790M（+）與T790M（-）患者病灶部位差異情況 [例（%）]

2.4 T790M（+）患者與T790M（-）患者影像學(xué)征象比較

T790M（+）患者主要影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管阻塞、腫瘤分葉及毛刺，部分患者肺不張，但與T790M（-）比較其影像學(xué)征象差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 T790M（+）患者與T790M（-）患者影像學(xué)征象比較 [例（%）]

3 討論

肺癌是當(dāng)前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。所以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)T790M突變可以為更多患者接受靶向治療，從而改善預(yù)后，既往研究[12-13]表明：在NSCLC患者中，腦轉(zhuǎn)移與較高的T790M突變率相關(guān)，這與筆者的研究結(jié)果一致。此項(xiàng)研究與其他報(bào)道相似與TNM分期無明顯相關(guān)性。T790M突變與年齡、性別和第一代EGFR-TKI治療的類型無關(guān)，跟之前的研究類似。出現(xiàn)T790M突變的腫瘤更具有侵襲性，與T790M陰性組相比，T790M突變組腫瘤轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移[10-13]和骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，但以往研究[14]高突變率與肝臟轉(zhuǎn)移相關(guān)，或者與陰性組相比2個(gè)部位轉(zhuǎn)移的更多，由于樣本量不多導(dǎo)致與其他研究結(jié)果不一致。此外，由于免疫時(shí)代的到來及各種突變基因新的靶向藥物上市，更多的T790M陰性患者用藥在本研究中選擇性更多，同時(shí)研究周期短的影響，導(dǎo)致兩組OS無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者的研究還顯示：T790M突變幾乎均接受TKI治療，中位總生存時(shí)間74%的患者OS大于2年。而對(duì)于T790M陰性患者，接受鉑類化療加免疫（31%）、TKI治療（18%）和其他治療（43%），中位OS大于2年的僅58%，明顯低于T790M突變組。跟夏大慶等[5]的研究結(jié)果一致，T790M狀態(tài)直接決定患者接受的治療（實(shí)際上，這是一個(gè)臨床決策，可能涉及其他因素，如患者病史和偏好）。還有因?yàn)楣P者研究的這一群體的患者有相當(dāng)一部分晚期的癌癥，而且筆者監(jiān)測(cè)的T790M是液體ddPCR檢測(cè)，這是筆者研究的特殊性。

EGFR T790M突變的檢測(cè)對(duì)EGFR-TKI耐藥的晚期NSCLC患者的后續(xù)治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義，但是我國(guó)目前尚無這方面的共識(shí)[15]。本研究針對(duì)T790M突變非小細(xì)胞肺癌的臨床、影像及病理特征進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究結(jié)果表明：T790M陽(yáng)性常見于肺腺癌，混合型癌也可見，不吸煙、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移可以作為T790M陽(yáng)性的預(yù)測(cè)因素。目前國(guó)內(nèi)外研究T790M突變的文章僅限于臨床，筆者的研究局限性在于樣本量太少且為單中心研究，非小細(xì)胞肺癌T790M突變與非突變患者在不同類型影像學(xué)征象表現(xiàn)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于本研究的患者大部分為Ⅲ期及Ⅳ期患者，且樣本量太少導(dǎo)致相關(guān)性不大，今后將加大樣本量觀察。如果有多中心和前瞻性研究，將更好地建立T790M預(yù)測(cè)模型而且會(huì)給肺癌個(gè)體化治療提供更多的依據(jù)。文章的研究結(jié)果為臨床提示非小細(xì)胞肺癌T790M突變宜進(jìn)行重點(diǎn)排查，為患者臨床優(yōu)化提供個(gè)體化治療策略等提供借鑒內(nèi)容。