李輝煌 周實(shí) 馬興燦

作為常見的心血管疾病之一，冠心病主要與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心肌缺血、缺氧有關(guān)[1]。該病的致殘率和死亡率都很高，已成為威脅我國人民健康的主要疾病之一。該病的位置有一定的差異。單純的CT平掃不能有效觀察到斑塊和其他病變。因此，大多數(shù)檢測(cè)過程需要造影劑的輔助來顯示血管圖像，通過這種方式，可以觀察到冠狀動(dòng)脈病變的血流情況。作為一種針對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行的對(duì)比成像CT影像技術(shù)，冠脈CTA的發(fā)展隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展而迅速優(yōu)化。冠狀動(dòng)脈造影的特異性和敏感性均大于95%。冠狀動(dòng)脈CTA的特異性和敏感性僅比冠狀動(dòng)脈造影低1%～5%，所以在敏感性和特異性上差別不大。冠心病發(fā)展過程中最明顯的病理變化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，這也是診斷冠心病的關(guān)鍵，而冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷有較好的準(zhǔn)確性，所以在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。因此，探索冠心病患者動(dòng)脈斑塊的數(shù)量、體積和負(fù)荷，評(píng)價(jià)血管重建的程度，對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后具有重要意義，已逐漸成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。國內(nèi)外大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確、有效、早期的定量分析，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后具有深遠(yuǎn)的積極意義[3]。冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度與預(yù)后的相關(guān)性分析也證實(shí)了上述結(jié)論。本研究選取2016年5月—2021年4月收治的80例可疑冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討冠脈血管造影（CT angiography，CTA）對(duì)診斷冠心病患者冠脈病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2021年4月收治的80例可疑冠心病患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，臨床資料完整，簽署知情同意書；（2）符合《內(nèi)科學(xué)》中可疑冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）半年內(nèi)有溶栓史或冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)；（3）嚴(yán)重的全身感染性疾病或腦血管病變；（4）對(duì)造影劑不耐受者；（5）妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，本研究共納入80例患者，其中男性47例，女性33例，年齡39～70歲，平均（61.7±4.7）歲。

1.2 方法

所有患者入組后均前后接受CTA檢查以及冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查。

CTA檢測(cè)，采用德國西門子Siemens soma tom definition AS+64排CT掃描，以5 mL/s的流速將優(yōu)維顯造影劑注入55～65 mL。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，電流由care dose自動(dòng)設(shè)定，準(zhǔn)直器寬度為0.6 mm，層厚為0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.3 s，重建增量為0.3 mm，掃描延遲時(shí)間為5 s，屏氣時(shí)間為5～10 s。在不同心動(dòng)周期的患者中重建相窗的橫斷面。

CAG檢查：使用美國GE Optima IGS 330，通過特殊形狀的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入橈動(dòng)脈，沿主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探查插入的左或右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑顯影。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比CTA診斷與CAG診斷的一致性，并將CAG檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的特異度、靈敏度、誤診率。最后對(duì)CTA檢查結(jié)果進(jìn)行定量分析，分析冠脈斑塊的數(shù)量、體積、狹窄程度。其中，狹窄程度=（1-最狹窄處直徑/狹窄近段正常管腔直徑）×100%，若管腔直徑縮?。?0%為輕度狹窄，50%≤管腔直徑縮小≤75%為中度狹窄，75%＜管腔直徑縮小≤99%為重度狹窄，管腔直徑縮?。?9%則為完全閉塞[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用PASW 18.0軟件包來分析上述數(shù)據(jù)。驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正態(tài)分布。計(jì)量資料以（±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料以（n，%）的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。Kappa檢驗(yàn)用于一致性分析。以α=0.05為本研究的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷與CAG診斷的一致性

80例患者經(jīng)CAG確診，共診斷出冠狀動(dòng)脈無粥樣硬化性狹窄者12例，冠脈輕度狹窄者25例，中度狹窄者28例，重度狹窄者15例。經(jīng)CTA檢查，共診斷出健康者10例，冠脈輕度狹窄者25例，中度狹窄者28例，重度狹窄者17例。CTA診斷與CAG診斷的一致性較高（Kappa=0.899，P=0.026）。詳見表1。

表1 CTA診斷與CAG診斷的一致性分析（例）

2.2 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的特異度、靈敏度、誤診率、漏診率

CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的特異度為75.00%（9/12），靈敏度為98.53%（67/68），誤診率為25.00%（3/12），漏診率為1.47%（1/68）。詳見表2。

表2 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的特異度、靈敏度、誤診率、漏診率分析（例）

2.3 CTA檢查結(jié)果定量分析

經(jīng)CT掃描顯示，68例被診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄的患者中，平均發(fā)現(xiàn)斑塊（2.05±0.67）個(gè)，鈣化斑塊體積（26.57±5.98）mm3，非鈣化斑塊體積（354.24±87.58）mm3，平均狹窄程度（58.47±10.47）%，平均斑塊負(fù)荷（28.41±6.58）%。

3 討論

作為常見的心血管疾病之一，冠心病的發(fā)生主要與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或冠脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)。本病的致殘率和致死率都較高，已成為現(xiàn)今社會(huì)威脅我國人群健康的主要疾病之一。因此，對(duì)冠心病患者動(dòng)脈斑塊數(shù)量、體積、負(fù)荷的探索以及對(duì)血管重建程度的評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后具有重要意義，已逐漸成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)[5]。大量國內(nèi)外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)均證實(shí)，準(zhǔn)確、有效、早期對(duì)粥樣硬化斑塊進(jìn)行定量分析，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥和改善患者預(yù)后的積極影響深遠(yuǎn)。而冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與預(yù)后的相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)證實(shí)了上述結(jié)論[6]。

目前臨床上，CAG在診斷冠心病中的價(jià)值得到專家學(xué)者的廣泛公認(rèn)，已被納入多個(gè)權(quán)威指南中，是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但隨著應(yīng)用的普及，也有報(bào)道指出，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)操作者的技術(shù)水平要求較高，且具有創(chuàng)傷性，患者的接受程度不高，而較高的成本以及有創(chuàng)檢查所帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也制約了CAG的應(yīng)用[8]。且這種局限性伴隨近年來可疑冠心病患者數(shù)量的增加更為顯露[9]。

冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷有較好的準(zhǔn)確性，所以在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。因此，探索冠心病患者動(dòng)脈斑塊的數(shù)量、體積和負(fù)荷，評(píng)價(jià)血管重建的程度，對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后具有重要意義，已逐漸成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，需要通過造影劑來輔助顯示血管圖像，以達(dá)到對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的血流情況進(jìn)行觀察的目的。作為一種針對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行的對(duì)比成像CT影像技術(shù)，冠脈CTA的發(fā)展隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展而迅速優(yōu)化，本研究的患者在實(shí)施該項(xiàng)檢查時(shí)，首先將優(yōu)維顯作為造影劑通過患者肘部靜脈注入，CT機(jī)器的參數(shù)設(shè)置為：電壓=120 kV，電流由caredose自動(dòng)設(shè)定，層厚為0.6 mm，冠狀動(dòng)脈造影采用造影劑相關(guān)技術(shù)進(jìn)行掃描。在冠狀動(dòng)脈CTA中，患者通過靜脈注射造影劑，以均勻的速度觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)部圖像，所獲得的圖像信息在工作站進(jìn)行圖像處理后，可清晰顯示冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)的病變和狹窄情況。根據(jù)相關(guān)的臨床研究，冠狀動(dòng)脈CTA可以顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和左主冠狀動(dòng)脈、左前降支動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈狹窄。通過造影劑的比較，病變血管與非病變血管有很大的區(qū)別，冠狀動(dòng)脈CTA檢測(cè)到的病變數(shù)量與冠狀動(dòng)脈造影在位置上差別不大。但是，冠狀動(dòng)脈CTA的診斷率明顯高于冠狀動(dòng)脈造影。此外，相關(guān)臨床研究表明[3]，冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期形成具有較高的診斷敏感性，能有效診斷早期疾病，具有一定的臨床診斷價(jià)值。因此，冠狀動(dòng)脈CTA在敏感性、特異性和準(zhǔn)確性方面已達(dá)到冠狀動(dòng)脈造影的水平，具有較高的診斷可靠性。冠狀動(dòng)脈造影的特異性和敏感性均大于95%。冠狀動(dòng)脈CTA的特異性和敏感性僅比冠狀動(dòng)脈造影低1%～5%，所以在敏感性和特異性上差別不大。冠心病發(fā)展過程中最明顯的病理變化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，這也是診斷冠心病的關(guān)鍵，而冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷有較好的準(zhǔn)確性，所以在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

CTA是隨著影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的產(chǎn)物[10]，其對(duì)冠狀動(dòng)脈的斑塊特征評(píng)價(jià)以及狹窄程度評(píng)估具有較好的準(zhǔn)確度，且與CAG相比，CTA操作更為簡便，創(chuàng)傷較小[11]，加上心電門控技術(shù)的應(yīng)用，CTA造影劑的劑量也顯著少于CAG檢查[12]，部分醫(yī)院包括筆者所在醫(yī)院甚至無需住院，在門診即可完成CTA檢查[13]，這在大大增加患者接受度的同時(shí)，也為冠心病的診斷和鑒別診斷提供了有力支持，但也有CTA的誤診、漏診相關(guān)報(bào)道，使部分學(xué)者對(duì)CTA的診斷特異度、靈敏度產(chǎn)生質(zhì)疑[14]。本研究中，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，CTA診斷冠脈狹窄的結(jié)果與CAG的一致性較高。進(jìn)一步的臨床價(jià)值分析發(fā)現(xiàn)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的特異度為75.00%（9/12），靈敏度為98.53%（67/68），這一靈敏度水平稍高于國外學(xué)者報(bào)道的類似研究，而特異度偏低[15]，推測(cè)可能與本研究納入樣本量相對(duì)較小有關(guān)，有待于進(jìn)一步的多種心大樣本研究證實(shí)，但這一結(jié)果也能部分反映出CTA診斷冠脈狹窄的特異度和靈敏度較高，25.00%的誤診率以及1.47%的漏診率均在可接受范圍內(nèi)。后續(xù)的定量分析也展示了CTA對(duì)斑塊較好的客觀評(píng)價(jià)能力，但本研究受限于研究條件，未能開展核素心肌灌注顯象進(jìn)行定量分析深入對(duì)比。

綜上所述，與CAG“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，CTA檢查具有較高的一致性與靈敏度，具備對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的定量分析能力。且其操作簡便，創(chuàng)傷性小，患者易于接受，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的定性、定量診斷，具有較高的臨床價(jià)值。