藍(lán)小豐

主動(dòng)脈夾層在臨床上發(fā)生率較高，是由于各種原因造成主動(dòng)脈腔內(nèi)血流從主動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，誘發(fā)中膜分離，并形成真、假兩腔分離狀態(tài)[1]。既往研究表明[2]：主動(dòng)脈夾層發(fā)病少見，好發(fā)于50～70歲人群中，隨著病程延長，將會增加心臟壓塞、心律失常發(fā)生率，導(dǎo)致臨床死亡率較高。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查是動(dòng)脈夾層患者診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然能幫助患者確診，但是DSA檢測屬于是一種入侵式操作，對儀器與設(shè)備要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[3-4]。多層螺旋血管成像技術(shù)屬于是一種快捷、無創(chuàng)方法，具有掃描時(shí)間短、分辨率高等特點(diǎn)，能顯示病灶部位及與周圍組織的關(guān)系[5-6]。但是，多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者中的影像學(xué)特點(diǎn)及診斷價(jià)值研究較少。因此，本研究以動(dòng)脈夾層患者為對象，探討多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者診斷中的應(yīng)用效果及影像特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月廣州市第一人民醫(yī)院放射科檢查的主動(dòng)脈夾層患者60例，男39例，女21例，年齡27～73歲，平均（54.64±5.81）歲；臨床癥狀：胸背部劇痛4例，上腹痛8例，心前區(qū)痛3例，咯血1例；合并癥：高血壓5例，糖尿病3例，高脂血癥7例。本研究得到倫理委員會同意，患者簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）具有完整的DSA檢出結(jié)果，并配合完成均完成多層螺旋血管成像技術(shù)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性主動(dòng)脈夾層及馬凡綜合征者、血液系統(tǒng)異常者；（2）非主動(dòng)脈夾層引起的死亡或惡性腫瘤者；（3）嚴(yán)重器官功能衰竭、血液系統(tǒng)或凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 DSA檢查 患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診，采用Philips Allura Xper FD50 1 000 mA懸吊式大型數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，速度為13.5～25.5幀/s，矩陣為512×512?；颊呓?jīng)股動(dòng)脈插管，部分患者可經(jīng)肱動(dòng)脈插管，采用超選擇方法，導(dǎo)絲緩慢向上，并到達(dá)腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA），造影下觀察SMA情況。采用單筒高壓注射器注入碘濃度為350 mgI/mL碘佛醇對比劑，單次注射量為45～55 mL/次，控制流速為6～8 mL/s，選擇合適的透照體位，并完成相關(guān)圖像的采集[8-9]。

1.3.2 多層螺旋血管成像技術(shù)檢查 入院后均常規(guī)行東芝320 CT成像檢查，確定夾層的類型，具體方法如下。采用東芝320多層螺旋CT進(jìn)行檢查，分別從膈肌到恥骨聯(lián)合部位掃描，管電壓為120 kV、管電流為250 mA，轉(zhuǎn)速0.5 r/s，探測器覆蓋范圍為40 mm。螺距為0.984∶1，掃描層厚5 mm、掃描間隔5 mm、重建層厚為0.625，重建間隔為0.625 mm，矩陣512×512，重建方式為標(biāo)準(zhǔn)重建，顯示野為35 cm。掃描范圍從膈肌水平到髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉部位。上述操作完畢后，采用德國歐力奇雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑1.5～2.0 mL/kg，流速為4.0～4.5 mL/s，采用Smartprep自動(dòng)觸發(fā)掃描模式對患者進(jìn)行檢查，監(jiān)測層面與動(dòng)脈夾層平行，觸發(fā)閾值為100 HU，監(jiān)測延遲時(shí)間為10 s，掃描間隔時(shí)間為1 s，診斷延遲時(shí)間于5 s后啟動(dòng)。將上述獲得的圖像、數(shù)據(jù)利用智能追蹤技術(shù)完成容積增強(qiáng)掃描，并將獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建、曲面重建、三維容積成像及容積再現(xiàn)技術(shù)等進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定夾層的類型。

1.3.3 診斷效能 本研究中引入并繪制ROC曲線，進(jìn)一步驗(yàn)證多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者中診斷靈敏度與特異度。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察動(dòng)脈夾層患者DeBakey分型，包括：Ⅰ型夾層、Ⅱ型夾層、Ⅲ型夾層，確定不同類型主動(dòng)脈夾層及構(gòu)成比[10]；（2）確定多層螺旋血管成像技術(shù)破裂口部位和數(shù)目，并分析內(nèi)膜片走和真假腔形態(tài)；（3）繪制ROC曲線，分析多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者中的診斷效能（包括：診斷靈敏度、特異度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示，計(jì)量資料采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈夾層患者DeBakey分型及構(gòu)成比

60例動(dòng)脈夾層患者均經(jīng)DSA檢查確診，多層螺旋血管成像技術(shù)檢查確診58例，確診率為96.67%，與DSA檢查確診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.034，P＞0.05）。DeBakey分型中主要以Ⅲ型為主，其次為I型，分別占：55.17%和24.14%，見表1。

表1 動(dòng)脈夾層患者DeBakey分型及構(gòu)成比（%）

2.2 多層螺旋血管成像技術(shù)破裂口部位和數(shù)目及形態(tài)

所有患者均存在對比劑與初始破裂口進(jìn)入假腔。其中，初始破裂口位于主動(dòng)脈上50～68 mm部位（I型）；初始破裂口位于主動(dòng)脈弓為Ⅱ型；而Ⅲ型初始破裂口位于弓降交界部位。確診患者中，10例為胸主動(dòng)脈下段，16例再入口為腹主動(dòng)脈，9例患者再入口為髂動(dòng)脈；所有患者均存在內(nèi)膜片與真假腔，26例屬于附壁血栓，19例為內(nèi)膜鈣化。動(dòng)脈期密度高于假腔密度，較為容易區(qū)分；而假腔相對較大，多呈新月形或半圓形，而真腔相對較??；內(nèi)膜片為真假腔線狀低密度影，真假腔走行為假腔繞真腔螺旋走行，亦可為真假腔平行，見圖1。

圖1 典型病例多層螺旋血管成像圖片

2.3 多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者中的診斷效能

ROC曲線結(jié)果表明：多層螺旋血管成像技術(shù)用于動(dòng)脈夾層患者中AUC值為0.852，診斷靈敏度為80.00%（48/60），診斷特異度為68.33%（41/60），見圖2。

圖2 多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者中的診斷ROC曲線

3 討論

主動(dòng)脈夾層好發(fā)于中老年人群中，是由于多種原因共同作用，引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜受損，造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，并造成主動(dòng)脈中層分離，形成真假兩腔狀態(tài)[11]。Gupta S等[12]研究表明：主動(dòng)脈夾層誘因較多，對人體的危害性亦相對較大，加強(qiáng)患者早期診斷干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后。DSA檢查是動(dòng)脈夾層患者診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，且60例動(dòng)脈夾層患者均經(jīng)DSA檢查確診，能指導(dǎo)臨床診療。但是，DSA檢查創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)性較高，難以在基層醫(yī)院推廣。

近年來，多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層診斷中開始應(yīng)用，并獲得良好診斷效果[13]。本研究中，多層螺旋血管成像技術(shù)檢查確診58例，確診率為96.67%，與DSA檢查確診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示多層螺旋血管成像技術(shù)用于動(dòng)脈夾層患者中能獲得較高的確診率，有助于患者后續(xù)診療。多層螺旋血管成像技術(shù)具有空間分辨率高、掃描時(shí)間短、能清晰顯示主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)及其他軟組織情況的特點(diǎn)，廣泛用于動(dòng)脈夾層的診斷及術(shù)后隨訪的評估。隨著CT設(shè)備探測器數(shù)目的不斷增加，雙管球及雙套測系統(tǒng)的應(yīng)用，寬螺距的掃描方案能縮短動(dòng)脈掃描過程，能清晰地顯示主動(dòng)脈及其他軟組織，有助于降低掃描過程中的輻射劑量。同時(shí)，對比劑跟蹤延時(shí)掃描技術(shù)的研究與應(yīng)用，使得主動(dòng)脈影像質(zhì)量上升到更高的水平，具有簡單、快速與非創(chuàng)傷性的優(yōu)勢。多層螺旋血管成像技術(shù)能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及影像的快速采集，并借助后處理技術(shù)能完成血管成像，具有強(qiáng)大的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，具體如下：（1）正常血管解剖的顯示與各種血管畸形的診斷與評價(jià)；（2）能逼真地、多視角評價(jià)管腔及管壁的病變變化，從而能清晰地觀察血管的擴(kuò)張、狹窄、閉塞、管壁鈣化及斑塊數(shù)目、形態(tài)與范圍等，能顯示閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管情況，實(shí)現(xiàn)各種血管疾病、動(dòng)脈栓塞劑深靜脈血栓的診斷，確定病變范圍。國內(nèi)學(xué)者研究表明[14]：多層螺旋血管成像技術(shù)掃描范圍較廣，時(shí)間分辨率與縱軸方向空間分辨率高，能顯示動(dòng)脈血管形態(tài)與病變，更加直觀。同時(shí)，該診斷方法對于細(xì)小動(dòng)脈具有良好的顯示，能完成血流方向與速度的測定，進(jìn)一步明確病變的性質(zhì)、范圍與程度，能為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)；（3）多層螺旋血管成像技術(shù)臨床使用時(shí)輻射量較小，患者能多次檢查，避免對身體造成二次傷害。本研究中，DeBakey分型中主要以Ⅲ型為主，其次為I型，分別占：55.17%和24.14%；所有患者均存在對比劑與初始破裂口進(jìn)入假腔。其中，初始破裂口位于主動(dòng)脈上50～68 mm部位（Ⅰ型）；初始破裂口位于主動(dòng)脈弓為Ⅱ型；而Ⅲ型初始破裂口位于弓降交界部位，說明多層螺旋血管成像技術(shù)用于動(dòng)脈夾層患者中具有典型的影像學(xué)特點(diǎn)。既往研究表明[15]：主動(dòng)脈夾層的檢查方法多樣，包括：CT、MRA、DSA等，而多層螺旋血管成像技術(shù)具有快讀、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能評價(jià)支架放置數(shù)、重建術(shù)、血管移植術(shù)后療效等。為了進(jìn)一步分析多層螺旋血管成像技術(shù)在動(dòng)脈夾層患者中的診斷效能，本研究中引入ROC曲線，分析其診斷價(jià)值，結(jié)果表明：多層螺旋血管成像技術(shù)用于動(dòng)脈夾層患者中靈敏度為80.00%，診斷特異度為68.33%，從本研究結(jié)果看出，多層螺旋血管成像技術(shù)能提高動(dòng)脈夾層患者診斷靈敏度，能為臨床診療提供依據(jù)。因此，臨床上對疑似動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)加強(qiáng)患者多層螺旋血管成像技術(shù)檢查，必要時(shí)聯(lián)合DSA檢查，提高患者早期確診率。

綜上所述，多層螺旋血管成像技術(shù)用于動(dòng)脈夾層患者中檢出率較高，且不同分型下影像學(xué)特點(diǎn)存在明顯差異性，可好的較高的診斷靈敏度、特異度，可為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。