柯紹標(biāo)

膽總管探查后，T管引流屬于傳統(tǒng)手術(shù)方案，由于其伴有引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且并發(fā)癥較多，一直有學(xué)者探究替代T管引流方案。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療水平不斷完善，最新研究[1]發(fā)現(xiàn)，逆行經(jīng)肝穿刺膽管引流、順行膽腸支架引流、內(nèi)支架引流以及不放置膽管引流的膽總管一期原位縫合等方式，均能夠規(guī)避或替代膽管探查后“T”管引流長(zhǎng)期帶管的不便，且直接降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。其中順行膽腸支架引流技術(shù)雖與膽總管一期縫合明顯規(guī)避術(shù)后膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該支架引流術(shù)后需在內(nèi)鏡下將支架取出，進(jìn)而直接增加患者痛苦及治療費(fèi)用[2]。而自動(dòng)脫落內(nèi)支架管則能有效規(guī)避上述方案的局限性，具有安全性高、出血少等優(yōu)勢(shì)，且能夠明顯規(guī)避放置“T”管的相關(guān)并發(fā)癥[3]。鑒于此，文章選取膽總管結(jié)石（common bile duct stone，CBDS）患者實(shí)施自動(dòng)脫落內(nèi)支架管進(jìn)行分析，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次76例CBDS患者是選擇東莞康華醫(yī)院2017年1月—2021年3月期間的研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：對(duì)照組和試驗(yàn)組均是38例，兩組研究對(duì)象男女比例分別為16∶22、21∶17；兩組研究對(duì)象年齡分別為29～82歲、28～81歲，平均分別為（55.32±1.12）歲、（56.13±1.36）歲；病程分別為10個(gè)月～5年、9個(gè)月～5年，平均為（2.41±0.75）年、（2.42±0.74）年；體質(zhì)量指數(shù)分別為18～26 kg/m2、19～27 kg/m2，平均分別為（21.25±0.12）kg/m2、（21.24±0.11）kg/m2。兩組基礎(chǔ)信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）經(jīng)肝膽胰脾彩超、磁共振膽道水成象或腹部CT確診為CBDS，且膽總管直徑大于等于8 mm；（2）臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、輕度黃疸；（3）本次研究家屬及其患者均知情同意，自愿簽署知情協(xié)議書(shū)；（4）本研究經(jīng)單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）伴有胃腸道重建等外科手術(shù)史，使胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異常者；（2）凝血功能異常者；（3）伴有消化道出血者；（4）精神障礙者；（5）肝、腎功能?chē)?yán)重異常者；（6）伴有急、慢性胰腺炎；（7）膽胰惡性腫瘤者；（8）無(wú)法順利完成試驗(yàn)，中途退出者。

1.2 方法

選擇8 F豬尾巴管自制的自動(dòng)脫落支架，一般取長(zhǎng)約12 cm，在距斷端約1 cm處縱行切開(kāi)約1 cm，用5-0微喬快吸收線縫合制成雙肩，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管的豬尾頭部推送入十二指腸腔內(nèi)，防止導(dǎo)管逆行進(jìn)入膽總管。支架為醫(yī)用聚氨酯材料。試驗(yàn)組予以?xún)?nèi)支架管，全麻成功后，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍下0.5 cm處1 cm橫切口，建立氣腹（腹內(nèi)壓13 mmHg），穿刺置鏡頭。分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下作小切口，穿刺置電凝鉤及操作鉗，取頭高腳低，右側(cè)抬高位。術(shù)中見(jiàn)膽囊大小約9 cm×4 cm，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，膽囊三角周?chē)鸁o(wú)明顯滲液，膽總管顯露良好，外徑約1.0 cm。解剖膽囊三角：膽囊管內(nèi)側(cè)分離出膽囊動(dòng)脈，置一可吸收夾，離斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，直徑約0.5 cm。于距離膽總管1 cm處置一枚鈦夾，順逆結(jié)合漿膜下剝離膽囊。牽拉膽囊，解剖膽總管，充分顯露膽總管前壁，提起膽總管前壁，使用電鉤縱行電灼開(kāi)膽總管前壁，切口長(zhǎng)約1 cm，見(jiàn)大量黃褐色膽汁流出，使用膽道鏡探入膽總管，見(jiàn)膽總管下段結(jié)石一枚，大小約5 mm×4 mm；使用取石籃成功套取，再次予膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，未見(jiàn)殘余結(jié)石。經(jīng)膽道鏡向十二指腸內(nèi)送入泥鰍導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將內(nèi)支撐管豬尾端推至十二指腸腔內(nèi)，再次予膽道鏡明確內(nèi)支撐管之“雙肩”部位于膽總管內(nèi)；使用微喬線縫合膽總管前壁，檢查未見(jiàn)出血及膽漏。于膽囊管近端距膽總管0.5 cm處置2個(gè)可吸收夾，距離膽總管1 cm處離斷膽囊管，膽囊床充分止血，檢查術(shù)野未見(jiàn)活動(dòng)性出血及膽汁漏出，于文氏孔放置乳膠引流管一根由右側(cè)Trocar孔引出腹外。沖洗腹腔，并予術(shù)區(qū)噴灑透明質(zhì)酸鈉，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，臍下、劍突下切口分層縫合，皮膚用醫(yī)用膠水粘合。對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡T管，選擇乳膠“T”管，置入后選擇可吸收線間斷縫合膽總管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)變化。（2）觀察兩組肝功能指標(biāo)。（3）觀察兩組生活質(zhì)量狀況，分別在治療前、治療后1周的數(shù)據(jù)情況，再參照美國(guó)研究健康調(diào)查表（the MOS item short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，其中3項(xiàng)為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能，最高分是100分，最低分是0分，范圍為0～100分，評(píng)分若越高，生活質(zhì)量就越好，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。（4）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)變化

住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間3項(xiàng)指標(biāo)，試驗(yàn)組明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較

兩組治療前、治療后肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組生活質(zhì)量手術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后生活質(zhì)量試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，x±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組不良反應(yīng)率是2.63%，明顯低于對(duì)照組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

1908年，由Kehr闡述了經(jīng)典T管引流方案，且一直在臨床得到廣泛應(yīng)用，多年實(shí)踐證實(shí)，T管引流具有減壓、引流通暢、預(yù)防膽漏等作用，但也伴有不同程度的不足及缺陷，如T管長(zhǎng)時(shí)間引流，可直接壓迫膽管，增加出血和損傷風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)拔除T管具有較大風(fēng)險(xiǎn)，如膽漏、誘發(fā)膽總管狹窄和出血，加之T管引流時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而丟失大量膽汁和電解質(zhì)，造成胃納欠佳，危及患者恢復(fù)效率，延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)，T管本身屬于一類(lèi)異物，其具有誘發(fā)結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)，且T管壓迫十二指腸或橫結(jié)腸，可直接增加腸漏風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)后T管長(zhǎng)期留置，可給直接增加患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用，且?guī)?lái)諸多痛苦及不便，特別是年老體弱活動(dòng)不便患者。

文章通過(guò)選擇性放置自行脫落的內(nèi)支架管，可有效規(guī)避T管引流的并發(fā)癥，且避免膽總管一期原位縫合的膽漏風(fēng)險(xiǎn)，已被臨床歸納為最為理念方案之一。大量文獻(xiàn)證實(shí)，膽道探查術(shù)中，放置內(nèi)支架引流，能夠達(dá)到T管相同的膽道減壓引流作用[9]。文章通過(guò)8 F豬尾巴管自制的自動(dòng)脫落支架，術(shù)后第5天肝功能指標(biāo)與對(duì)照組比較未存在差異，證實(shí)內(nèi)支架管也能夠達(dá)到最佳引流效果。另研究[10]發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間3項(xiàng)指標(biāo)明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，分析原因：（1）內(nèi)支架管選擇聚氨酯材料，其具有可曲性佳、質(zhì)地軟等優(yōu)勢(shì)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，向十二指腸放置支架管，無(wú)需擔(dān)心支架管會(huì)危及腸管，其脫落后能夠通過(guò)腸道自行排出，尚未對(duì)腸管受到影響，同時(shí)支架管可在X線或B超下顯影，有助于術(shù)中及術(shù)后掌握支架管所在的部位及脫落排出狀況。（2）支架管上端具有“雙肩征”，其能夠規(guī)避內(nèi)支架管滑脫或提前脫落?？p合支架管雙肩的微橋快吸收線，可在膽管內(nèi)第5天階段，張力降低50%，第9～14天張力為零，約在第12天左右分解呈粉末狀，雙肩隨著微喬線崩解而消失，食物隨著腸道蠕動(dòng)將豬尾巴圈帶動(dòng)而使內(nèi)支架管由膽道脫落，最終通過(guò)糞便排出體外。（3）支架管具有多個(gè)側(cè)孔，有助于通暢引流膽汁及胰液，同“T”型管引流作用相似，具有規(guī)避膽管縫合后膽管內(nèi)高壓發(fā)生，進(jìn)而防止膽漏發(fā)生。（4）術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，且痛苦較低，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。另研究發(fā)現(xiàn)[11]，生活質(zhì)量評(píng)分，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組；且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)CBDS患者實(shí)施自動(dòng)脫落內(nèi)支架管可獲得顯著價(jià)值，不僅能夠有效縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，還能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且提高患者生活質(zhì)量。值得注意的是，放置自行脫落的內(nèi)支架管需術(shù)前超聲、CT或MRCP等明確有膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石，且膽總管內(nèi)鏡需＞8 mm，進(jìn)而有助于膽道鏡探查及自行脫落的內(nèi)支架管置入。但手術(shù)對(duì)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及化膿性膽管炎、感染性休克患者，需先實(shí)施內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，能夠有效規(guī)避或減少膽道末端梗阻、膽道內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，隨后再考慮實(shí)施腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡膽總管探查、放置自行脫落內(nèi)支架管，并實(shí)施膽道一期縫合。研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)后短暫血清淀粉酶上升、肝功能異常，可能與手術(shù)中用膽道鏡探查，導(dǎo)絲向十二指腸探查，造成乳頭水腫存在一定聯(lián)系，故術(shù)后需控制胰腺分泌及護(hù)肝藥物干預(yù)。

綜上所述，自動(dòng)脫落內(nèi)支架管應(yīng)用于CBDS患者中效果顯著，值得應(yīng)用及推廣。