冷玲， 遲磊， 陳榮

哮喘是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽等癥狀，病程遷延難愈，可導(dǎo)致不可逆的氣道狹窄、重塑，影響兒童的身心健康及生存質(zhì)量。因此如何有效地預(yù)防和控制哮喘發(fā)作，減少未來風(fēng)險(xiǎn)，改善患兒生存質(zhì)量，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)是個(gè)體在先天稟賦基礎(chǔ)上所形成并表現(xiàn)出的一種生理功能、心理狀態(tài)的固有特質(zhì)[1]，與兒童哮喘之間存在密切的關(guān)聯(lián)性[2]，臨床中根據(jù)哮喘患者的中醫(yī)體質(zhì)，采取針對(duì)性的治療方式，加強(qiáng)對(duì)偏頗體質(zhì)人群的體質(zhì)轉(zhuǎn)變，可以降低哮喘的發(fā)病率[3]。因此，本文基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，對(duì)偏頗體質(zhì)哮喘緩解期患兒進(jìn)行中醫(yī)綜合健康管理模式干預(yù)，通過比較偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化水平、生存質(zhì)量評(píng)分等方面評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合健康管理模式對(duì)哮喘緩解期患兒的影響，從而為哮喘緩解期患兒的家庭管理模式提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年1月于我院門診就診的哮喘緩解期患兒60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡3～14歲，平均(6.27±3.15)歲。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡3～14歲，平均(7.36±2.13)歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》兒童哮喘緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童哮喘緩解期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合偏頗質(zhì)體質(zhì)分型；(3)年齡3～14歲；(4)患兒及家屬均知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他慢性疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；(2)對(duì)問卷調(diào)查依從性差，不能配合完成者；(3)不愿意按照試驗(yàn)方案進(jìn)行干預(yù)或不能堅(jiān)持完成試驗(yàn)者。

1.5 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)管理模式干預(yù)，主要包括用藥指導(dǎo)、定期隨訪等內(nèi)容。觀察組采用中醫(yī)綜合健康管理模式干預(yù)，主要包括：首先由專科醫(yī)師為患兒建立哮喘檔案，檔案包含患兒基本資料、體質(zhì)分型、個(gè)體干預(yù)計(jì)劃、哮喘教育、隨訪相關(guān)指導(dǎo)記錄。然后由呼吸科中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)方法指導(dǎo)，定期進(jìn)行體質(zhì)測(cè)評(píng)并同時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)，?？谱o(hù)士為患兒進(jìn)行用藥指導(dǎo)。對(duì)患兒及其家屬發(fā)放《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及干預(yù)手冊(cè)》，內(nèi)含中醫(yī)體質(zhì)分析、干預(yù)方法、哮喘防治等相關(guān)教育資料，手冊(cè)以漫畫的方式制作，并配有視頻鏈接，有助于提高家屬學(xué)習(xí)和操作能力，使健康教育簡(jiǎn)單化及趣味化。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。個(gè)體干預(yù)計(jì)劃包括：基于體質(zhì)辨識(shí)制定個(gè)體化干預(yù)方案，干預(yù)計(jì)劃包括：(1)小兒推拿方法：由?？浦嗅t(yī)師根據(jù)患兒體質(zhì)制定推拿穴位處方，采用視頻及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，每日推拿1次。(2)運(yùn)動(dòng)方法：體質(zhì)為陰虛質(zhì)、肝有余、胃強(qiáng)脾虛、陽(yáng)盛內(nèi)熱、陰虧內(nèi)熱、腎不足：選用舒緩、輕柔的運(yùn)動(dòng)作為主要運(yùn)動(dòng)方式；體質(zhì)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)：選用低、中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，配合進(jìn)行適量的大肌肉(胸、背、腿)肌力練習(xí)；體質(zhì)為肺不足、脾不足、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)：選用球類運(yùn)動(dòng)和器械運(yùn)動(dòng)；體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)：選用戶外(陽(yáng)光充足)節(jié)奏較快、動(dòng)作幅度較大，對(duì)骨骼系統(tǒng)帶有沖擊力的蹦跳動(dòng)作體育運(yùn)動(dòng)。每周至少運(yùn)動(dòng)3次。(3)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒體質(zhì)給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)：體質(zhì)為陰虛質(zhì)、肝有余、胃強(qiáng)脾虛、陽(yáng)盛內(nèi)熱、陰虧內(nèi)熱、腎不足，飲食調(diào)養(yǎng)原則為養(yǎng)陰清熱，宜食性平甘寒、甘涼之品，忌辛熱溫燥之品；體質(zhì)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，飲食調(diào)養(yǎng)原則為化痰利濕，宜食健脾利濕之品，忌食酸澀甘膩之品；體質(zhì)為肺不足、脾不足、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)，飲食調(diào)養(yǎng)原則為氣血雙補(bǔ)，宜食性溫補(bǔ)益之品，忌食苦寒滑膩之品；體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)，飲食調(diào)養(yǎng)原則為溫補(bǔ)腎陽(yáng)，宜食辛甘溫之品，忌食寒涼之品。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 體質(zhì)判定 分別于治療前及健康管理第6個(gè)月進(jìn)行體質(zhì)判定，體質(zhì)評(píng)分參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[5]，采用計(jì)分法評(píng)價(jià)體質(zhì)情況。依據(jù)《0～6歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》[6-7]將3～6歲兒童體質(zhì)按臟腑功能分為平和質(zhì)、肺不足、脾不足、肝有余、胃強(qiáng)脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陽(yáng)盛內(nèi)熱、陰虧內(nèi)熱、腎不足、特稟質(zhì)。依據(jù)《7～14歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》[8]將7～14歲兒童按陰陽(yáng)氣血分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。《3～6歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》共56個(gè)條目，《7～14歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》共51個(gè)條目，每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分，條目采用1～5的5段Likert Scale等級(jí)評(píng)價(jià)形式，計(jì)分方法為1～5的5段計(jì)分法。

1.6.2 兒童哮喘控制測(cè)試量表(childhood asthma control test，C-ACT)評(píng)分 哮喘控制情況評(píng)價(jià)[4]：采用C-ACT評(píng)分，每4周對(duì)咳喘發(fā)作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分27分，評(píng)分≥23分提示哮喘完全控制，20～22分為部分控制，≤19分為未控制。

1.6.3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 分別于健康管理前及第6個(gè)月進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，填寫生存質(zhì)量量表[9]，參考《哮喘生活質(zhì)量問卷》原始表[10-11]、《兒童哮喘生活質(zhì)量問卷》原始表[12]，表格共分為4個(gè)板塊共40個(gè)項(xiàng)目，涉及日常運(yùn)動(dòng)、哮喘癥狀、社交活動(dòng)和心理狀況，項(xiàng)目總分160分，采用計(jì)分法評(píng)價(jià)生存質(zhì)量情況，生存質(zhì)量得分越高，說明生存質(zhì)量越好。

1.6.4 滿意度評(píng)價(jià) 采用自制滿意度評(píng)分調(diào)查表對(duì)所有患兒進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括心理、生活、情感以及效果等，統(tǒng)計(jì)患兒滿意的題數(shù)?！?8個(gè)記為非常滿意，12～17個(gè)記為一般滿意，<12個(gè)記為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒偏頗體質(zhì)分布 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例哮喘患兒，觀察組偏頗體質(zhì)出現(xiàn)頻次共62次，對(duì)照組偏頗體質(zhì)出現(xiàn)頻次共71次，兩組前三位偏頗體質(zhì)為肺不足(氣虛質(zhì))、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組偏頗體質(zhì)分布情況

2.2 兩組患兒偏頗體質(zhì)評(píng)分比較 觀察組干預(yù)后偏頗體質(zhì)評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組干預(yù)后偏頗體質(zhì)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后偏頗體質(zhì)評(píng)分比較分)

2.3 兩組患兒干預(yù)前后C-ACT評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組哮喘控制評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后C-ACT評(píng)分比較分)

2.4 兩組患兒生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組生存質(zhì)量評(píng)分干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后觀察組生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5 兩組健康管理滿意度對(duì)比 觀察組患兒的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

支氣管哮喘是一種氣道炎癥貫穿始終的慢性疾病，具有難治性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸轉(zhuǎn)變，兒童支氣管哮喘也從單純藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹委?控制-預(yù)防模式，采取中西醫(yī)結(jié)合等綜合方法進(jìn)行防治取得了良好的臨床效果。在中醫(yī)理論體系中，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與慢病的防控有著密切的聯(lián)系。有研究表明，中醫(yī)體質(zhì)影響人體對(duì)疾病的易感性和病變類型的傾向性[13]，其中偏頗體質(zhì)人群是某些慢性病的高危人群。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)與兒童支氣管哮喘發(fā)作具有相關(guān)性[14-15]。因此，防治兒童哮喘的發(fā)生發(fā)展可以從偏頗體質(zhì)人群入手，通過體質(zhì)的辨識(shí)與調(diào)理技術(shù)，將偏頗體質(zhì)調(diào)理為平和體質(zhì)[16]，進(jìn)而有效預(yù)防哮喘的發(fā)病、減少發(fā)作次數(shù)，為兒童哮喘的疾病管理提供可行性的方案。

表5 兩組健康管理滿意度對(duì)比[n(%)]

本研究基于“體質(zhì)可調(diào)”理論對(duì)哮喘緩解期兒童進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并根據(jù)偏頗體類型制定個(gè)體化干預(yù)方案，建立中醫(yī)綜合健康管理模式。研究者通過對(duì)比不同健康管理模式干預(yù)后哮喘緩解期患兒的偏頗體質(zhì)改善情況、哮喘控制水平及生存質(zhì)量評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在6個(gè)月后偏頗體質(zhì)評(píng)分降低，降低水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，哮喘控制水平升高，C-ACT評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明采用中醫(yī)綜合健康管理模式干預(yù)能有效改善患兒偏頗質(zhì)評(píng)分，提高哮喘控制水平，從而進(jìn)一步減少哮喘的發(fā)作次數(shù)。中醫(yī)綜合健康管理模式包括小兒推拿、運(yùn)動(dòng)療法、飲食療法等多維度干預(yù)措施：(1)小兒推拿：其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單易學(xué)，方便操作，療效顯著，哮喘緩解期選用小兒推拿的方法，易于長(zhǎng)期性治療，可有效地改善患兒體質(zhì)[17-18]。在本次研究中，由呼吸科中醫(yī)師針對(duì)患兒不同體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)方法指導(dǎo)，每日進(jìn)行1次小兒推拿，辨證施治，效果顯著。(2)運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)是哮喘患兒治療中的輔助療法之一，根據(jù)患兒的愛好和病情選擇適宜項(xiàng)目，堅(jiān)持鍛煉，循序漸進(jìn)，通過體能訓(xùn)練，可以提高運(yùn)動(dòng)耐力[19]，抑制機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的炎癥反應(yīng)[20]，控制哮喘癥狀、降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、改善肺功能狀態(tài)[21-22]。(3)飲食療法：食物是人類獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，有其自身的寒熱及五味屬性，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，容易出現(xiàn)挑食、偏食等不良的飲食習(xí)慣，久而久之，可以導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而改變?cè)械捏w質(zhì)，形成新的體質(zhì)狀態(tài)，甚至導(dǎo)致某些疾病的產(chǎn)生[23]，因此推薦患兒食用調(diào)整相應(yīng)體質(zhì)的食物，指導(dǎo)回避加重偏頗體質(zhì)的食物，幫助患兒建立良好的飲食習(xí)慣，可以有效改善中醫(yī)體質(zhì)[24]。哮喘患兒生存質(zhì)量受患者個(gè)人健康行為、社會(huì)因素、疾病嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況等因素影響。有研究指出，哮喘慢性持續(xù)期患者肺功能與生存質(zhì)量呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，臨床癥狀越重、肺功能越差，其生存質(zhì)量越差[25]。哮喘健康教育可以幫助患兒及家長(zhǎng)樹立“一分預(yù)防勝過十分治療”的觀念，強(qiáng)化自防自治，提高防治依從性，從而達(dá)到改善癥狀，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本的目的[26]。隨著符合中國(guó)國(guó)情的管理模式的不斷涌現(xiàn)及完善[27],越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始建立中西醫(yī)結(jié)合健康管理系統(tǒng)。本次研究中對(duì)觀察組家庭實(shí)施專業(yè)家庭健康管理指導(dǎo)，使患兒能長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行有效的推拿、運(yùn)動(dòng)、飲食等干預(yù)措施，因此對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)理、哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的降低起到了事半功倍的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患兒生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。考慮原因在于中醫(yī)綜合健康管理模式促進(jìn)醫(yī)生與家庭之間、患兒家庭內(nèi)部之間的溝通與協(xié)作，能夠多方位、多維度的干預(yù)治療，有效改善患兒哮喘控制情況，消除與疾病相關(guān)的憂慮、自卑等消極心理狀態(tài)，從而促進(jìn)患兒身心健康，提升生存質(zhì)量。

綜上所述，采用中醫(yī)綜合健康管理模式能顯著改善患兒偏頗體質(zhì)狀態(tài)，提高哮喘控制水平，緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，保證患兒及家屬對(duì)家庭管理模式的滿意度，具有非常高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。