朱基財(cái)， 湯春輝， 宋佳穎

熱性驚厥是兒童驚厥最常見(jiàn)的類型，影響2%～5%兒童的健康[1-2]。熱性驚厥定義為體溫在38 ℃以上發(fā)生驚厥，并且排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，發(fā)生在6月齡至5歲的兒童中[3-6]。熱性驚厥一般分為單純型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥。單純型熱性驚厥的主要特征是：(1)驚厥發(fā)作一般表現(xiàn)為全身性強(qiáng)直-陣攣樣發(fā)作；(2)發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15 min；(3)驚厥發(fā)作出現(xiàn)于發(fā)熱的24 h內(nèi)；(4)單次熱程中發(fā)作次數(shù)<2次。復(fù)雜型熱性驚厥具備以下3條中的一條即可診斷[7]：(1)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；(2)局灶性發(fā)作；(3)單次熱程中發(fā)作次數(shù)>1次。由于熱性驚厥呈發(fā)作性，臨床上對(duì)疾病診斷較困難，頭顱MRI平掃及腦電圖作為一種輔助診斷方法，能夠明顯提高檢出率[8]。熱性驚厥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、遺傳因素等有關(guān)[9-10]。有研究表明，熱性驚厥發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)可伴有血清電解質(zhì)濃度下降，因此，電解質(zhì)水平變化不僅可以作為發(fā)熱驚厥后神經(jīng)細(xì)胞損傷的早期診斷指標(biāo)，提高檢出率及評(píng)估神經(jīng)細(xì)胞損傷程度，而且可以作為治療靶點(diǎn)提高治療效果[11]。本研究選取熱性驚厥患兒200例，收集其血清電解質(zhì)濃度檢測(cè)結(jié)果、腦電圖及頭顱MRI平掃情況，探討血清電解質(zhì)濃度、腦電圖及頭顱MRI平掃在兒童熱性驚厥中聯(lián)合應(yīng)用的意義，為臨床診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后評(píng)估提供可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2020年10月云南省第一人民醫(yī)院兒科住院的熱性驚厥患兒200例，為觀察組，其中男122例，女78例；年齡6個(gè)月至5歲，平均(2.46±1.30)歲；單純型熱性驚厥127例，其中男73例，女54例；年齡6個(gè)月至5歲，平均(2.52±1.29)歲；復(fù)雜型熱性驚厥73例，男49例，24例；年齡6個(gè)月至5歲，平均(2.36±1.32)歲。另選取僅上呼吸道感染癥狀的發(fā)熱患兒93例為對(duì)照組，其中男50例，女43例；年齡6月齡至5歲，平均(2.52±0.99)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組制定的《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2017實(shí)用版)》中熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6月齡至5歲；(3)患兒家屬知情同意，且本研究已獲得云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常者；(2)肝腎功能不全、血紅蛋白異常者；(3)其他疾病導(dǎo)致驚厥者。

1.5 方法

1.5.1 血清電解質(zhì)濃度檢測(cè) 熱性驚厥組患兒于驚厥發(fā)作后24 h內(nèi)采靜脈血5 mL，對(duì)照組患兒于入院的24 h內(nèi)采靜脈血5 mL，采用美國(guó)雅培C16000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清電解質(zhì)(Na+、K+、Ca2+)濃度。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5.2 腦電圖檢查 應(yīng)用腦電圖(日本光電1200 C)按照說(shuō)明書(shū)要求放置16導(dǎo)聯(lián)電極，部位為頂-枕、中央-頂、前顳-中央、額-前顳，采用Fpl-AV、Fp2-AV，F(xiàn)3-AV、F4-AV，C3-AV、C4-AV，P3-AV、P4-AV，O1-AV、O2-AV，F(xiàn)7-AV、F8-AV，T3-AV、T4-AV，T5-AV、T6-AV導(dǎo)聯(lián)，在安靜狀態(tài)下檢測(cè)。腦電圖異常診斷參照劉曉燕著《臨床腦電圖學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[12]：尖波、棘波等異常波形，δ、θ活動(dòng)異常，β波異常增多，α波不穩(wěn)定、無(wú)規(guī)則，雙側(cè)不對(duì)稱。

1.5.3 頭顱MRI檢查 熱性驚厥組患兒于驚厥發(fā)作后24 h內(nèi)采用德國(guó)SIEMENS Prisma 3.0T MR掃描儀進(jìn)行頭顱MRI平掃檢查。

2 結(jié)果

2.1 3組血清電解質(zhì)濃度比較 對(duì)照組血清Na+水平顯著高于單純型熱性驚厥組和復(fù)雜型熱性驚厥組，且單純型熱性驚厥組Na+水平顯著高于復(fù)雜型熱性驚厥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組K+水平高于單純型熱性驚厥組(P>0.05)；單純型熱性驚厥組K+水平高于復(fù)雜型熱性驚厥組(P>0.05)；對(duì)照組K+水平顯著高于復(fù)雜型熱性驚厥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組Ca2+水平高于單純型熱性驚厥組(P>0.05)；單純型熱性驚厥組和對(duì)照組Ca2+水平高于復(fù)雜型熱性驚厥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 熱性驚厥患兒腦電圖比較 清醒期δ、θ活動(dòng)異常發(fā)生率77%，棘波、慢波、棘/尖-慢波異常發(fā)生率23%。復(fù)雜型熱性驚厥組腦電圖異常發(fā)生率為46.58%(34/73)，顯著高于單純型熱性驚厥組21.26%(27/127)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.015，P<0.05)。

2.3 熱性驚厥患兒頭顱MRI比較 復(fù)雜型熱性驚厥組頭顱MRI平掃結(jié)果異常發(fā)生率高于單純型熱性驚厥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組血清電解質(zhì)濃度比較

表2 熱性驚厥患兒頭顱MRI比較[n(%)]

3 討論

發(fā)生熱性驚厥的病理基礎(chǔ)是兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，大腦皮質(zhì)細(xì)胞發(fā)育未成熟，對(duì)皮質(zhì)下抑制作用弱，興奮性增高，且神經(jīng)髓鞘的發(fā)育尚未成熟，保護(hù)、絕緣及傳導(dǎo)分化功能差可導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增高，易擴(kuò)散、泛化整個(gè)大腦，導(dǎo)致驚厥[13]。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，電解質(zhì)的轉(zhuǎn)移對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性及其傳導(dǎo)性起著決定性作用，而目前對(duì)電解質(zhì)紊亂與熱性驚厥發(fā)生的相關(guān)性仍不明確[14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，熱性驚厥患兒血清Na+、Ca2+濃度均顯著低于單純發(fā)熱患兒，且復(fù)雜型熱性驚厥患兒血清Na+、Ca2+濃度低于單純型熱性驚厥患兒[11,15-19]。從本研究結(jié)果中可知，觀察組血清Na+水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而復(fù)雜型熱性驚厥組Na+水平顯著低于單純型熱性驚厥組(P<0.05)。復(fù)雜型熱性驚厥組Ca2+水平均顯著低于單純型熱性驚厥組與對(duì)照組(P<0.05)；單純型熱性驚厥組Ca2+水平低于對(duì)照組(P>0.05)；與以上研究結(jié)果基本一致。有研究發(fā)現(xiàn)，熱性驚厥組血清K+濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[16,20]。本研究利用200例熱性驚厥患兒作為觀察組，對(duì)各組K+濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，復(fù)雜型熱性驚厥組K+濃度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；單純型熱性驚厥組K+水平低于對(duì)照組(P>0.05)；復(fù)雜型熱性驚厥組K+水平低于單純型熱性驚厥組(P>0.05)；與以上研究結(jié)果基本一致；可能樣本量過(guò)少導(dǎo)致僅有復(fù)雜型熱性驚厥組K+濃度顯著低于對(duì)照組。驚厥發(fā)作可影響機(jī)體呼吸，導(dǎo)致氣體交換減少，氧氣攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體缺氧；同時(shí)驚厥可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，細(xì)胞ATP合成減少，影響細(xì)胞膜鈉泵及鈣泵功能，繼而阻礙細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+的外流，導(dǎo)致細(xì)胞外Na+、Ca2+濃度降低，同時(shí)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及肌肉的收縮都需要Ca2+的內(nèi)流，在抽搐發(fā)作后的短期內(nèi)也可能引起血清Ca2+濃度的下降。盡管鈉泵功能紊亂可能導(dǎo)致細(xì)胞外K+的升高，但在腦細(xì)胞缺氧及應(yīng)激作用下，可能刺激下丘腦-垂體分泌抗利尿激素增多，腎臟對(duì)水的吸收增加引起水潴留，最終導(dǎo)致血清電解質(zhì)濃度的下降，神經(jīng)細(xì)胞相對(duì)去極化，同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度的變化對(duì)驚厥閾值及大腦功能起著決定性的作用，細(xì)胞外Na+濃度下降可導(dǎo)致組織液中的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)細(xì)胞水腫，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮閾值的降低，從而易引發(fā)驚厥[21-22]，故電解質(zhì)水平的降低即可能是引起驚厥的原因，亦可能是熱性驚厥發(fā)作后的結(jié)果。

腦電圖及頭顱MRI平掃分別作為神經(jīng)細(xì)胞電生理情況與腦實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變的檢查方法，不僅能夠協(xié)助診斷，且對(duì)熱性驚厥患兒預(yù)后的評(píng)估具有重要意義。電解質(zhì)作為電生理的基礎(chǔ)，電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致電生理的異常，神經(jīng)細(xì)胞電生理異?？蓪?dǎo)致異常放電，腦電圖可檢測(cè)到神經(jīng)細(xì)胞的異常放電波，本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜型熱性驚厥組腦電圖與頭顱MRI平掃結(jié)果異常發(fā)生率明顯高于單純型熱性驚厥組(P<0.05)。提示復(fù)雜型熱性驚厥組腦電圖及頭顱MRI平掃結(jié)果異常發(fā)生率可能與電解質(zhì)水平及顱內(nèi)器質(zhì)性病變密切相關(guān)，有顱內(nèi)器質(zhì)性病變對(duì)發(fā)熱耐受性較正常組低，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常放電，從而導(dǎo)致驚厥的發(fā)生。在觀察組異常腦電圖中，其中主要以δ、θ活動(dòng)異常為主，出現(xiàn)棘/尖-慢波并不多，而觀察組幾乎均在驚厥發(fā)作后1周內(nèi)行腦電圖檢查，可能由于驚厥發(fā)作導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷后異常放電所致，使我們更有理由相信熱性驚厥所致腦電圖異常放電并沒(méi)有特異性，可能是多因素結(jié)果所致；觀察組中頭顱MRI平掃結(jié)果以髓鞘發(fā)育不良最多，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期MRI檢查發(fā)現(xiàn)髓鞘發(fā)育不良，大多考慮生理性發(fā)育未完善，但在本研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)雜型熱性驚厥組頭顱MRI平掃結(jié)果異常發(fā)生率顯著高于單純型熱性驚厥組，是否髓鞘發(fā)育尚未成熟也是易導(dǎo)致驚厥發(fā)作及復(fù)發(fā)的因素之一尚不明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜合上述，熱性驚厥患兒可能存在血清電解質(zhì)(Na+、K+、Ca2+)濃度的下降，且降低水平與臨床類型密切相關(guān)。因此，對(duì)熱性驚厥患兒早期進(jìn)行電解質(zhì)濃度檢測(cè)、腦電圖檢查及頭顱MRI平掃，對(duì)病情的評(píng)估、及早糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防驚厥發(fā)作及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。聯(lián)合腦電圖及頭顱MRI檢查不僅能夠提高對(duì)熱性驚厥的診斷率，且對(duì)該疾病的監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。