孫瑜， 陸美華， 馮慶國， 陶黎梅， 唐建東

支氣管哮喘和過敏性鼻炎是兒童最常見的呼吸道過敏性疾病。Hamouda等[1]報(bào)道門診5～18歲哮喘患兒中，58.7%共患過敏性鼻炎，以間歇性過敏性鼻炎為主。隨著肺功能在基層醫(yī)院的普及，臨床醫(yī)生越來越重視肺功能結(jié)果對哮喘的評估。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，即使癥狀控制良好的哮喘患兒，仍有部分持續(xù)存在肺功能異常。Grossman[2]提出“同一氣道，同一疾病”的概念，認(rèn)為過敏性鼻炎與哮喘有密切聯(lián)系且存在共同的發(fā)病機(jī)制。2016年《變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響》(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)指南[3]肯定了鼻炎與哮喘的聯(lián)系及相互影響，建議同時(shí)治療鼻炎和哮喘，更有利于疾病控制。然而在實(shí)際臨床工作中，兒內(nèi)科醫(yī)生多重哮喘，輕鼻炎。對于過敏性鼻炎的診斷和治療往往歸于耳鼻喉科醫(yī)生。兩個(gè)專科間缺乏有效的溝通與聯(lián)合診治，導(dǎo)致患兒依從性較差。鑒于此，本文通過研究哮喘患兒急性發(fā)作期及治療3個(gè)月后肺功能參數(shù)及呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)水平，以了解過敏性鼻炎對于哮喘的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年9月至2021年2月兒科門診首次診斷或未規(guī)范治療的支氣管哮喘輕-中度急性發(fā)作的患兒85例，年齡5～14歲。(1)根據(jù)有無合并過敏性鼻炎，將85例支氣管哮喘患兒分為哮喘合并鼻炎組47例和支氣管哮喘組38例。哮喘合并鼻炎組中男25例，女22例；中位年齡7.00(6.00，9.00)歲；哮喘嚴(yán)重程度為輕度31例(66%)，中度16例(34%)。支氣管哮喘組中男21例，女17例；中位年齡7.50(5.00，11.00)歲；哮喘嚴(yán)重程度為輕度25例(65.8%)，中度13例(34.2%)。兩組患兒性別、年齡、哮喘嚴(yán)重程度分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(2)根據(jù)是否使用鼻用糖皮質(zhì)激素，將哮喘合并鼻炎組(47例)分為聯(lián)合治療組28例和吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)治療組19例。聯(lián)合治療組中男18例，女10例；中位年齡8.00(5.25，10.00)歲；哮喘嚴(yán)重程度為輕度19例，中度9例。ICS治療組中男9例，女10例；中位年齡8.00(7.00，10.00)歲；哮喘嚴(yán)重程度為輕度12例，中度7例。兩組患兒性別、年齡、哮喘嚴(yán)重程度分級進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)支氣管哮喘診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)過敏性鼻炎診斷參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì)制定的《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實(shí)踐指南》(2019年版)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合支氣管哮喘輕至中度急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡5～14歲，男女不限，能配合肺通氣功能檢查及FeNO檢測；(3)患兒家屬知情同意，并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、先天性支氣管肺發(fā)育不良等其他慢性呼吸道疾病者；(2)有心臟病、胸廓畸形、結(jié)締組織病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法 所有患者在急性發(fā)作期給予霧化吸入布地奈德混懸液(2 mL∶1 mg)、沙丁胺醇溶液(2.5 mL∶5 mg)、異丙托溴銨溶液(2 mL∶500 μg)，每日2次，療程3～7 d。緩解后ICS治療組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑50 μg/100 μg，每日2次，維持治療3個(gè)月。聯(lián)合治療組加用糠酸莫米松鼻噴激素50 μg，每日1次，治療3個(gè)月。分別檢測急性發(fā)作期和治療3個(gè)月后肺功能及FeNO。

1.6 檢測方法 (1)肺功能檢測：采用MasterScreen肺功能儀(德國耶格公司)，由專業(yè)技師操作。檢查質(zhì)控參照肺功能檢查報(bào)告規(guī)范(2019版)。肺功能指標(biāo)包括：呼氣峰值流量占預(yù)計(jì)值百分比(peak expiratory flow,PEF%pred)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second,FEV1%pred)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值占預(yù)計(jì)值百分比(ratio of forced expiratory volume in the first second to forced vital capacity,FEV1/FVC%pred)、用力呼出50%肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory flow at 50% of FVC,FEF50%pred)、用力呼出75%肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory flow at 75% of FVC,FEF75%pred)、最大呼氣中期流量占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory flow from 25%-75% of FVC,MMEF%pred)。(2)FeNO檢測：采用電化學(xué)法(納庫倫呼氣分析儀，尚沃醫(yī)療電子公司)測定FeNO值。嚴(yán)格按照測試要求進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 哮喘合并鼻炎組與支氣管哮喘組的肺功能及FeNO結(jié)果比較 與支氣管哮喘組相比，哮喘合并鼻炎組FeNO顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺功能指標(biāo)PEF%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 急性發(fā)作期肺功能比較

2.2 哮喘合并鼻炎患兒聯(lián)合治療組與ICS治療組的肺功能及FeNO結(jié)果比較 與ICS治療組相比，聯(lián)合治療組的FeNO顯著下降，F(xiàn)EF50%pred、FEF75%pred和MMEF%pred顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PEF%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC%pred指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 哮喘合并鼻炎患兒治療3個(gè)月后肺功能比較

2.3 哮喘合并鼻炎組FeNO與小氣道指標(biāo)的相關(guān)性 哮喘合并鼻炎組急性發(fā)作期與治療3個(gè)月，F(xiàn)eNO水平與肺功能指標(biāo)FEF50%pred、FEF75%及MMEF%pred均呈負(fù)相關(guān)，見表3。

表3 FeNO與小氣道指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、氣促為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇[4]。過敏性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后發(fā)生的、主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、打噴嚏、清水樣涕等癥狀。兒童的鼻炎患病率隨年齡增長逐漸遞增，6～11歲鼻炎的患病率最高[5]。但由于兒童鼻炎癥狀易與普通感冒混淆，導(dǎo)致發(fā)病后沒有得到及時(shí)、正確的診治，可出現(xiàn)鼻竇炎、腺樣體肥大、睡眠障礙，對生活質(zhì)量造成很大影響。

Grossman[2]的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者中有60%～78%合并鼻炎，患病率是正常人群的4～6倍，而鼻炎患者中20%～38%合并哮喘，故提出“同一氣道，同一疾病”的概念，認(rèn)為鼻炎與哮喘在遺傳學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理生理上均有不同程度的關(guān)聯(lián)。Feng等[6]研究發(fā)現(xiàn)鼻炎是哮喘的一個(gè)危險(xiǎn)因素，與哮喘嚴(yán)重程度密切相關(guān)。哮喘的氣道炎癥起因于肥大細(xì)胞和抗原特異性2型T輔助細(xì)胞的激活，并伴隨釋放包括白細(xì)胞介素-4、-5、-13在內(nèi)的細(xì)胞因子，這些因子的釋放可導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞中上皮誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)增多，從而催化L-精氨酸產(chǎn)生大量一氧化氮，使得FeNO濃度升高[7]。劉大波等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，鼻炎可導(dǎo)致FeNO明顯增高。在本研究中，與支氣管哮喘組相比，哮喘合并鼻炎組FeNO顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其結(jié)果一致。表明哮喘患兒合并鼻炎且控制不佳時(shí)，可導(dǎo)致氣道產(chǎn)生更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

一直以來，哮喘的診斷和評估主要集中在中央氣道，以FEV1/FVC小于92%預(yù)計(jì)值診斷阻塞性通氣功能障礙。因小氣道阻力占總氣道阻力不足10%，故而可無明顯臨床氣流受阻表現(xiàn)[9]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)癥狀控制良好的患兒，仍有部分存在小氣道功能異常。在本研究中，哮喘急性發(fā)作期，哮喘合并鼻炎組與單純哮喘組肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳樹煜等[10]的研究結(jié)果一致。在哮喘緩解期，鼻炎未控制的患兒，小氣道指標(biāo)，包括FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred明顯低于聯(lián)合治療組，F(xiàn)eNO明顯升高，與既往研究結(jié)果一致[11-12]。表明上氣道炎癥未控制，可影響下氣道炎癥的恢復(fù)。且FeNO與肺功能指標(biāo)存在相關(guān)性。當(dāng)氣道受到外界致病因子刺激后，可產(chǎn)生一系列炎性細(xì)胞因子，誘發(fā)氣道炎癥，進(jìn)而引起氣道功能的改變，因此氣道炎癥與氣道功能密不可分。

綜上所述，我們認(rèn)為鼻炎控制不佳可影響哮喘的控制水平，特別是小氣道功能的恢復(fù)。臨床醫(yī)生在診療工作中重視哮喘和鼻炎的聯(lián)系，兼顧兩者的診斷與治療，結(jié)合患兒個(gè)體情況，合理用藥，以達(dá)到良好控制哮喘和鼻炎，提高患兒生活質(zhì)量的目的。本研究為回顧性分析，最新的兒童FeNO檢測及臨床應(yīng)用專家共識(2021版)[13]推薦上下氣道一氧化氮的聯(lián)合測定對哮喘合并鼻炎/鼻竇炎患兒進(jìn)行評估。但本研究實(shí)施時(shí)未納入上氣道呼出一氧化氮，故存在一些不足，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。