陳彩霞 楊昌衛(wèi) 鄧敏

老年人群是惡性腫瘤發(fā)病的主要人群,而疼痛是惡性腫瘤最常見的臨床表現(xiàn),在癌痛控制規(guī)范化治療1～2周后,疼痛控制效果不佳稱為頑固性癌痛,約占癌痛患者總數(shù)的10%～20%［1］。頑固性癌痛通過加大藥物劑量來控制癌痛的同時也會增加不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,通過改變給藥方式,可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量,達(dá)到既能控制疼痛,也能一定程度減少不良反應(yīng)［2］。鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)置入術(shù)基于上述原則,通過腦脊液循環(huán)直接作用于神經(jīng)中樞［3］。嗎啡、氫嗎啡酮都是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的常用藥,臨床研究顯示,口服氫嗎啡酮療效優(yōu)于嗎啡。而國內(nèi)通過鞘內(nèi)使用氫嗎啡酮的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及安全性研究較少,基于此,本研究以本院94 例老年頑固性癌痛患者作為研究對象,探究鞘內(nèi)持續(xù)泵注氫嗎啡酮對老年頑固性癌痛患者的疼痛控制效果及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn),回顧性分析2017 年4 月～2020 年12 月本院腫瘤科收治的94 例老年頑固性癌痛患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為惡性腫瘤患者且預(yù)估生存時間＞3 個月；②口服阿片類藥物無法耐受疼痛；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并2 種以上惡性腫瘤；②嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；③凝血功能異常；④對使用藥物過敏。根據(jù)鎮(zhèn)痛方案不同將患者分為觀察組(50 例)和對照組(44 例)。觀察組中肺癌14例,胰腺癌12例,消化道腫瘤17例,其他7例；平均年齡(56.3±4.7)歲。對照組中肺癌14例,胰腺癌13例,消化道腫瘤11例,其他6例；平均年齡(57.1±3.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 藥物配置：根據(jù)藥物使用說明書及適應(yīng)證,將氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20120100,規(guī)格：2 ml∶2 mg)稀釋濃度為0.1 mg/ml；嗎啡(青海制藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010315,規(guī)格：1 ml∶10 mg)稀釋濃度為0.5 mg/ml。

觀察組采用鞘內(nèi)持續(xù)泵注氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛,對照組采用鞘內(nèi)持續(xù)泵注嗎啡鎮(zhèn)痛。兩組患者均使用鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入術(shù)：在超聲輔助定位下L3～4棘間水平向上30°進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,腦脊液流出后置入止流閥導(dǎo)管,調(diào)整導(dǎo)管位置到達(dá)理想椎體平面。切開穿刺針尾端皮膚,鈍性分離皮下組織至肌層制作囊袋并與肌層固定,使用隧道針在穿刺點(diǎn)與囊袋間制作皮下隧道并連接,檢測腦脊液是否回流通暢。回流檢測完畢后進(jìn)行分層縫合,包扎固定。藥物持續(xù)鞘內(nèi)泵注速度為0.2 ml/h,當(dāng)發(fā)生劇烈疼痛,患者可自控鎮(zhèn)痛1次,劑量為0.4 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組不同時間點(diǎn)(治療前及治療1、3、5、7 d 后)NRS 評分、爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。①采用麻醉常用NRS 評分評估疼痛控制效果,分值0～10 分,＜3分為鎮(zhèn)痛效果良好,3～4分基本滿意,≥5分為鎮(zhèn)痛效果不達(dá)標(biāo)。②不良反應(yīng)包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較 治療前,兩組NRS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1、3、5、7 d 后,觀察組NRS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較(,分)

表1 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較(,分)

注：與對照組相同時間點(diǎn)比較,aP＜0.05

2.2 兩組不同時間點(diǎn)爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)比較 治療前,兩組爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1、3、5、7 d 后,觀察組爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)均少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)比較(,次/d)

表2 兩組不同時間點(diǎn)爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)比較(,次/d)

注：與對照組相同時間點(diǎn)比較,aP＜0.05

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢發(fā)生率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

頑固性癌痛一直是癌痛控制治療的難點(diǎn),具體發(fā)病機(jī)制尚不明確且多為混合型疼痛。鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入以往用于大劑量全身阿片類藥物控制疼痛無效后的補(bǔ)救［4］。2012 年,多學(xué)科鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛專家小組會議(PACC)指南中指出椎管內(nèi)連續(xù)輸注阿片類藥物,未發(fā)現(xiàn)明顯的痛經(jīng)耐受現(xiàn)象,于2016 年P(guān)ACC 共識指出,鞘內(nèi)輸注可作為頑固性癌痛的首選方案［5,6］。嗎啡是鞘內(nèi)輸注的常用藥,廣泛應(yīng)用于惡性及非惡性疾病引起的頑固性疼痛,疼痛控制效果顯著。嗎啡在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性藥物不良反應(yīng),部分患者出現(xiàn)增量嗎啡也無法緩解的頑固性疼痛。目前,食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的鞘內(nèi)輸注鎮(zhèn)痛藥物有限,當(dāng)嗎啡無效時,可能出現(xiàn)“無藥可用”的局面,因此建議在阿片類藥物中進(jìn)行輪換［7,8］。氫嗎啡酮是親水性嗎啡的半合成衍生物,通過作用于μ 阿片受體來控制疼痛。

氫嗎啡酮在以往研究中發(fā)現(xiàn),起效較嗎啡快、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng),且通過血腦屏障半衰期低于嗎啡,發(fā)生呼吸抑制的并發(fā)癥?。?-12］?；A(chǔ)研究中,氫嗎啡酮代謝產(chǎn)物肝腎毒性較低,同時不產(chǎn)生嗎啡的代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖苷酸,對肝腎負(fù)擔(dān)較小［13-15］。本研究結(jié)果顯示：治療1、3、5、7 d 后,觀察組NRS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明氫嗎啡酮鞘內(nèi)持續(xù)輸注對老年頑固性癌痛患者疼痛控制效果強(qiáng)于嗎啡,與以往口服或靜脈給藥研究結(jié)果基本一致。治療1、3、5、7 d 后,觀察組患者爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明氫嗎啡酮對疼痛控制的穩(wěn)定性高于嗎啡,可減少患者痛苦。兩組患者主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢,且觀察組單項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),安全性更高,可能與氫嗎啡酮不產(chǎn)生腎臟清除的代謝產(chǎn)物有關(guān)［12］。

綜上所述,氫嗎啡酮對老年頑固性癌痛患者的疼痛控制效果良好,安全性高,當(dāng)嗎啡治療效果有限時,可使用氫嗎啡酮進(jìn)行輪換。