丁 卓，王 東，王億平 (.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 3003)

慢性腎衰竭(CRF)是各類腎臟病進展的最終結果，其特征為進行性的腎功能損傷、內環(huán)境和內分泌功能紊亂和排泄功能障礙等，導致一些全身癥狀，如水電解質紊亂、代謝產物潴留、酸堿失衡等[1-2]。隨著我國社會經濟水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的快速發(fā)展、人們生活方式轉變以及人口逐漸老齡化趨勢，CRF的發(fā)病率逐年上升。目前，CRF的臨床治療主要包括腹膜透析(PD)、血液透析、腎移植等。PD作為一種腎臟替代療法，根據(jù)腹膜是生物半透膜的特性，定時規(guī)律地將透析液向腹腔內注入。借助于跨膜溶質梯度和滲透壓梯度，膜一側腹腔內的透析液與另一側毛細血管內的血漿，通過彌散、對流、超濾，去除體內的多余水分以及代謝產物、維持電解質和酸堿平衡。由于技術簡單，方法成熟，患者可在家完成，對血流動力學影響小，且能去除中分子物質，再加上技術和管理上的逐漸完善，接受PD治療的患者數(shù)量呈逐年明顯上升趨勢。由于它能更好地保護殘余腎功能，PD逐漸成為了終末期腎病患者的首選治療方式[3]。然而，在治療過程中仍然存在很多問題，如PD后出現(xiàn)的貧血、低白蛋白血癥、低鈣血癥、高磷血癥等。正確了解PD患者的營養(yǎng)狀況，并及時進行處理，防止嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，已成為臨床工作的一項重要內容。本文研究PD對患者營養(yǎng)狀況及鈣磷代謝的影響，為防治其并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機抽取我院2020年4月～2021年4月病情平穩(wěn)、透析至少1個月以上的患者60例作為觀察組，其中男21例，女39例，平均年齡為(60±15)歲，透析時間為1～10個月。選擇標準：選擇病情穩(wěn)定，神志清晰，門診每1～3個月內能夠定期隨診或者同意定期家訪的患者。另選取同期的健康者50例作為對照組。排除標準：①嚴重肺功能不全、心功能不全以及惡性腫瘤的患者；②急性腎衰竭患者；③妊娠、哺乳期、精神異常的患者。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1透析方法:PD患者根據(jù)病情和體內的水潴留程度，予1.5%～2.5% PD液。對于明顯水潴留的患者，可選用間歇式的PD液，2 L/次，留置1～2 h，可交換4～6次/d。對于沒有水潴留的患者，可選用連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，2 L/次，4次/d，日間間隔4～5 h/次，夜間可存腹9～12 h。增加中分子尿毒素的清除，一般一天的透析量是8 L。

1.2.2實驗室指標檢查:兩組均采血前空腹，兩次采血間隔相同的時間，檢測患者血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、鈣(Ca)、磷(P)水平。

1.3觀察指標:兩組ALB、Hb、Ca、P水平進行對比，對比觀察組治療前后的ALB、Hb、Ca、P水平，分析各指標的變化及相關性。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組血清ALB、Hb、Ca、P水平比較:觀察組血清ALB、Hb、Ca水平低于對照組，P水平高于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Hb、ALB、Ca、P水平比較

2.2觀察組治療前后血清ALB、Hb、Ca、P水平：觀察組治療后ALB、Hb、Ca水平均低于治療前，P水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。治療后低白蛋白血癥的患者(ALB<30 g/L)25例，占41.7%；貧血的患者(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)48例，占80%；低鈣血癥的患者(血Ca<2.13 mmol/L)12例，占20%；高磷血癥的患者(血P>1.61 mmol/L)42例，占70%。見表3。

表2 觀察組治療前后的Hb、ALB、Ca、P水平比較

表3 觀察組治療前后相關并發(fā)癥比較[n(%),n=60]

3 討論

PD患者營養(yǎng)不良的狀況較為常見，同時伴有貧血、低白蛋白血癥、低鈣血癥、高磷血癥的發(fā)生。長期PD的患者，由于蛋白質的攝入不足和高腹膜轉運下，體內蛋白質以及氨基酸容易出現(xiàn)大量的丟失，嚴重影響血清蛋白的水平。當PD患者患有低白蛋白血癥時，細胞內外液的比值會顯著增高，機體常處于體液超負荷狀態(tài)，更容易出現(xiàn)水腫，以至于腸內大量的毒素進入機體的血液中，最終導致體內的毒素濃度及炎性因子(能夠加速白蛋白的分解，抑制其形成，最終導致白蛋白水平降低)濃度大量增加[4]。血清白蛋白不僅是體現(xiàn)PD患者蛋白儲存能力的重要指標，同時也是預測PD患者并發(fā)癥和死亡的重要指標之一。有研究表明，如果PD患者的血清ALB水平低于25～30 g/L，該患者的死亡率將會增加15%～18%[5]。因此，臨床上血清白蛋白常被作為評估PD患者身體狀況的重要指標之一。而糾正PD患者血清ALB水平，防止出現(xiàn)低白蛋白血癥，貫穿著PD患者的整個過程，臨床應結合相應的影響因素對PD患者實施針對性的干預，以盡量減少PD患者患低白蛋白血癥的可能。

本文PD患者中貧血患者占80%。根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)和上海市的12家醫(yī)院聯(lián)合研究數(shù)據(jù)表明，分別有66.0%和59.1%PD患者的血紅蛋白水平低于110 g/L[6-7]。由此可見貧血為PD患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。PD患者進入尿毒癥期后常會出現(xiàn)不同程度的貧血，而且PD的過程中也常常會出現(xiàn)少量的出血以及蛋白質的丟失，造成營養(yǎng)不良以及葉酸的缺乏，進而會加重貧血。殘余腎功能的減退加上PD的不充分性又可進一步導致貧血的發(fā)生。而貧血則會引起組織的供氧減少，造成心輸出量增加、心臟增大、心肌肥厚等心血管系統(tǒng)的異常。而CKD3～5期患者的首要致死因素即是心血管系統(tǒng)的疾病。有研究數(shù)據(jù)顯示，當Hb在100 g/L以上與在100 g/L以下相比較，心血管系統(tǒng)的事件風險將從2.2%提高到27.2%。貧血還會提高PD患者的死亡率，是造成PD患者急性住院、心血管事件(包括心力衰竭、心肌梗死等)、全因死亡最主要的原因之一[8]。因此，PD患者貧血的糾正、保護殘余腎功能是終末期腎衰竭患者的重要治療，嚴重影響PD患者的長期預后和生活質量。目前臨床有重組人促紅細胞生成素(EPO)和常規(guī)補充鐵劑后對改善貧血有著顯著的幫助。

PD患者因活性維生素D的降低、胃腸道吸收不足等原因導致較易出現(xiàn)低鈣血癥。PD患者出現(xiàn)血磷高的主要原因有腎功能下降造成體內磷排出量降低，即使透析可以清除磷，但程度有限。而高磷血癥與血鈣結合生成磷酸鈣沉積，作用于腸道軟組織，鈣的吸收被抑制，進而加重低鈣血癥的發(fā)生[9]。鈣磷的代謝紊亂也是PD患者的常見并發(fā)癥之一。由鈣磷的代謝紊亂造成的慢性腎病相關代謝性骨病(CKD-MBD)的治療更是一項世界性的醫(yī)學難題，具有發(fā)病率高，病情進展快的特點。當CKD患者腎小球濾過率(GFR)小于50 ml(/min·1.73 m2)時，即可發(fā)生鈣磷代謝異常。鈣磷代謝紊亂還會對人體的血管、骨骼等造成顯著的影響，會引起鈣鹽沉積、血管鈣化、刺激心臟，是心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素[10]。伴隨著PD患者殘腎功能的減少，鈣磷代謝紊亂不斷進展，最終引起血管、心臟、骨骼等臟器的損害，是造成終末期腎衰竭患者的重要死亡因素之一。據(jù)有關研究數(shù)據(jù)顯示，當前重要血管鈣化的相關危險因素有鈣磷乘積的增高以及高磷血癥等，導致PD患者的生存率的下降。當鈣磷乘積每升高1 000 mg2/L2時，發(fā)生猝死的概率將提高11%，當血磷每升高0.3 mmol/L時，發(fā)生死亡的概率將提高6%[11]，所以合理控制血磷、血鈣水平對PD患者的至關重要。

總之，PD患者中普遍存在著貧血、低白蛋白血癥、低鈣血癥、高磷血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，及早改善PD患者營養(yǎng)狀況、控制鈣磷水平、保護殘余腎功能，提高透析充分性，并進行及時的處理，對防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高PD患者的生存質量有重要意義。