楊 洋，梁 萍，陳昌益 (.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 5300；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤放療科，廣西 南寧 5300)

宮頸癌為婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病原因與人乳頭瘤病毒(HPV)長(zhǎng)期感染有著極高的相關(guān)性，對(duì)我國(guó)女性的身體健康存在嚴(yán)重威脅。近年來(lái)，免疫學(xué)研究取得較大的進(jìn)展，對(duì)于放化療及手術(shù)治療不理想的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，免疫療法已成為一種新的治療模式。目前臨床試驗(yàn)研究主要熱點(diǎn)方向在于免疫治療單獨(dú)應(yīng)用、聯(lián)合多種免疫治療相關(guān)藥物及常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療加用免疫治療等。

宮頸癌是常見(jiàn)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，全世界每年患病人數(shù)可超過(guò)53萬(wàn)，致死率和發(fā)病率在全部女性惡性腫瘤中可排在第4位。而我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌人數(shù)約在10萬(wàn)，對(duì)女性健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。宮頸癌的發(fā)生與HPV的長(zhǎng)期感染密切相關(guān)，有研究顯示，我國(guó)宮頸癌患者中93%是因?yàn)殚L(zhǎng)期感染HPV58、33、18及16型[2]。STAUSS于1949年發(fā)現(xiàn)HPV，為微小雙鏈閉環(huán)的DNA病毒，人與動(dòng)物均普遍存在，但僅對(duì)人群具備高度特異性，感染人體后通過(guò)在黏膜及皮膚的上皮結(jié)構(gòu)迅速?gòu)?fù)制從而產(chǎn)生廣泛及深度病變。HPV可根據(jù)DNA序列的不同分為很多型別，而根據(jù)感染類型不同，結(jié)果也不同，高危型HPV的長(zhǎng)期感染會(huì)發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌，低危型HPV的長(zhǎng)期感染易發(fā)生良性病變，但有研究表明低危型也存在較低導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的可能性[3]。目前，對(duì)感染HPV及癌變的診斷較為容易，但如何對(duì)患者采取精準(zhǔn)化、合理化的治療方案仍需更多的研究來(lái)提供新的思路。早期宮頸癌患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及放化療治療后均可得到較好的臨床療效，但復(fù)發(fā)性、晚期宮頸癌治療手段過(guò)于缺乏，患者5年生存率僅有17%左右，因此對(duì)于宮頸癌的有效防治是目前臨床研究亟待解決的問(wèn)題[4]。近年來(lái)，隨著新基因編輯技術(shù)的重大突破和免疫療法的不斷深入，免疫檢查點(diǎn)抑制劑等腫瘤免疫治療方式在臨床宮頸癌治療過(guò)程中已逐漸展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，免疫療法正慢慢成為治療宮頸癌的新模式，本文即對(duì)樹突細(xì)胞免疫治療、過(guò)繼細(xì)胞免疫治療及疫苗免疫治療等免疫療法在宮頸癌中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 宮頸癌免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制及HPV清除機(jī)制

HPV目前已被區(qū)分出170個(gè)亞型以上，有15個(gè)亞型被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)或致癌性，其中16型、18型為臨床最常見(jiàn)的亞型，侵襲性宮頸癌的發(fā)生與其長(zhǎng)期臨床感染甚至潛伏感染存在密切相關(guān)性[5]，12個(gè)亞型被認(rèn)為是易導(dǎo)致尖銳濕疣等良性病變的低危性亞型，包括6型、11型、40型等。HPV基因組可分為E區(qū)、L區(qū)兩個(gè)編碼區(qū)和一個(gè)上游調(diào)節(jié)控制區(qū)即非編碼區(qū)，可編碼2個(gè)晚期結(jié)構(gòu)蛋白及8個(gè)早期結(jié)構(gòu)蛋白，其中L區(qū)編碼衣殼蛋白，自我組裝為與天然病毒相似的VLP，能夠有效激發(fā)機(jī)體體液免疫應(yīng)答，但又不含病毒DNA，從而具備極高的安全性[6]。人群普遍易感HPV，而人體對(duì)HPV存在先天免疫反應(yīng)及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，多數(shù)為一過(guò)性的HPV感染，可通過(guò)免疫反應(yīng)自發(fā)清除HPV，機(jī)體的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等非特異性免疫細(xì)胞會(huì)在感染HPV后做出應(yīng)答，分泌干擾素、白細(xì)胞介素6(IL)-6、IL-12等炎性因子，從而激活NK細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞，且B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生不同類型抗體，樹突細(xì)胞可攜帶HPV進(jìn)入淋巴結(jié)，對(duì)抗原進(jìn)一步標(biāo)記后遞呈給CD4+和CD8+T細(xì)胞，使其分化為調(diào)節(jié)型T細(xì)胞及細(xì)胞毒T細(xì)胞，以對(duì)HPV產(chǎn)生抑制清除作用。

2 疫苗免疫治療

疫苗免疫治療可分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗[7]，預(yù)防性疫苗是通過(guò)重組DNA技術(shù)組裝VLP，使機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答從而產(chǎn)生抗體發(fā)揮對(duì)HPV的預(yù)防作用，目前臨床上起到預(yù)防作用的有二價(jià)疫苗、四價(jià)疫苗及九價(jià)疫苗[8]，二價(jià)疫苗主要對(duì)宮頸癌前病變進(jìn)行預(yù)防，四價(jià)疫苗可對(duì)HPV6型、11型、16型、18型感染造成的生殖器疣及宮頸癌發(fā)揮預(yù)防作用，九價(jià)疫苗能夠預(yù)防90%以上的宮頸癌，在美國(guó)于2014年正式被FDA批準(zhǔn)上市，而在我國(guó)于2018年被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局有條件的批準(zhǔn)上市。治療性疫苗是通過(guò)抗原對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激后形成的細(xì)胞免疫應(yīng)答，對(duì)感染細(xì)胞產(chǎn)生滅活作用，包括蛋白多肽類疫苗、DNA疫苗和重組載體疫苗等[9]，蛋白多肽類疫苗作用機(jī)制是將病毒的多肽、蛋白進(jìn)行純化并注入機(jī)體，使細(xì)胞毒性T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答從而對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生滅火作用，有研究報(bào)道，蛋白多肽類疫苗能夠誘導(dǎo)Th1 CD4+T 細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，可對(duì)轉(zhuǎn)移性宮頸癌發(fā)揮控制作用[10]。該疫苗安全性較強(qiáng)且穩(wěn)定性較高，有望在未來(lái)成為宮頸癌治療的重要手段。DNA疫苗是腫瘤相關(guān)的特異性抗原的編碼基因在載體中重組并注射入機(jī)體，隨后誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫[11]，有研究使用野生型E7的 DNA序列和優(yōu)化型E7的DNA序列融合后的DNA疫苗對(duì)試驗(yàn)小鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該疫苗可引起γ干擾素不同水平的應(yīng)答，從而增強(qiáng)特異性細(xì)胞應(yīng)答。目前這幾種疫苗均處于試驗(yàn)階段，還未在臨床取得批準(zhǔn)用于治療宮頸癌。重組載體疫苗作用機(jī)制是將編碼腫瘤相關(guān)特異性抗原的基因通過(guò)基因重組技術(shù)修飾插入到減毒的細(xì)菌或病毒載體中，輸注入人體后可在體內(nèi)合成具有相關(guān)抗原特性的蛋白，從而使機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，有研究將MVA-E2重組痘苗病毒注入到感染HPV病毒患者中，結(jié)果顯示大部分患者相關(guān)病灶已基本消退，療效顯著。

3 基于樹突細(xì)胞免疫治療

樹突細(xì)胞數(shù)量較少，可激活T淋巴細(xì)胞，是一種機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞[12]，使機(jī)體產(chǎn)生早期對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答。基于樹突細(xì)胞的免疫治療作用機(jī)制是應(yīng)用HPV的DNA、多肽等在體外使患者樹突細(xì)胞發(fā)生敏感，負(fù)載抗原后將其又回注入機(jī)體，激活并誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答[12]，但該操作過(guò)程較為復(fù)雜，且有研究報(bào)道該治療方式對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌患者療效不佳。

4 過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療

過(guò)繼細(xì)胞療法可避免異體排斥反應(yīng)，通過(guò)對(duì)患者外周血中的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外基因修飾或激活，改善其細(xì)胞免疫功能[13]，主要包括腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞、嵌合抗原受體T細(xì)胞及T細(xì)胞受體修飾的T細(xì)胞。其中腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞為在腫瘤組織浸潤(rùn)的細(xì)胞群[14]，患者經(jīng)手術(shù)切除腫塊后，對(duì)活檢樣本中腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞進(jìn)行收集并擴(kuò)增，隨即回輸入患者體內(nèi)，通過(guò)細(xì)胞免疫介導(dǎo)發(fā)揮免疫應(yīng)答，部分亞群能夠?qū)δ[瘤的進(jìn)展起到抑制作用，目前在宮頸癌治療中多集中于預(yù)后方面，有研究報(bào)道，患者CD4+腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞處于較高水平時(shí)預(yù)后更佳。嵌合抗原受體基因修飾T細(xì)胞是對(duì)患者外周血內(nèi)T細(xì)胞收集后以基因重組技術(shù)將其修飾改造，使CRA基因?qū)隩細(xì)胞，從而表達(dá)特定抗體，同樣是在大量擴(kuò)增后對(duì)患者進(jìn)行回輸，在體內(nèi)特異性結(jié)合相關(guān)抗原后即可傳輸信號(hào)，增強(qiáng)T細(xì)胞的分化活化，加強(qiáng)靶向治療的精確性[15]。T細(xì)胞受體修飾的T細(xì)胞免疫療法同樣是先對(duì)患者外周血中T細(xì)胞進(jìn)行采集，通過(guò)基因修飾使其表達(dá)特定抗原的T細(xì)胞受體，從而增強(qiáng)T細(xì)胞的進(jìn)攻能力和識(shí)別能力，但有研究顯示，該治療方式具有一定局限性，某些腫瘤患者可通過(guò)下調(diào)或不表達(dá)主要組織相溶性(MHC)逃避相應(yīng)的免疫應(yīng)答。

5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

程序性死亡受體1(PD-1)主要表達(dá)于B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，也可存在于樹突細(xì)胞和NK細(xì)胞，為重要的負(fù)性免疫調(diào)節(jié)因子，屬于CTLA-4家族成員[16]，有程序性死亡受體配體1(PD-L1)和程序性死亡受體配體2(PD-L2)兩個(gè)配體，而PD-L1在淋巴細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞及惡性腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞內(nèi)廣泛表達(dá)，PD-1與PD-L1能抑制T淋巴細(xì)胞的活化，形成免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[17]。帕博利珠單抗、阿特珠單抗等PD-1抗體通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合或抑制相關(guān)受體-配體結(jié)合，從而使T細(xì)胞的活性升高，加強(qiáng)免疫應(yīng)答[18]。

6 小結(jié)

HPV感染與宮頸癌的相關(guān)性在臨床早已通過(guò)各項(xiàng)研究被證實(shí)[19]，常用治療方案為手術(shù)治療為主，同時(shí)輔以放療、化療，但對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性癌癥患者療效不佳，同時(shí)應(yīng)考慮對(duì)部分年輕女性患者保留其生育功能，改善其生存質(zhì)量，因此，免疫療法相關(guān)治療方式已成為如今研究熱點(diǎn)，HPV疫苗、細(xì)胞免疫治療及免疫檢查點(diǎn)抑制劑等免疫治療手段將會(huì)為宮頸癌的治療提供更多思路，未來(lái)可進(jìn)一步探索免疫治療臨床療效，從而為宮頸癌的預(yù)防及治療提供更多選擇。