張紀(jì)元，馬 菲，吳盛豪，劉堅(jiān)金 (.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，天津 30070；.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,天津 30070)

嘌呤代謝紊亂或(和)尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，血尿酸的異常升高若不及時(shí)糾正，可能會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)和其他內(nèi)分泌疾病。基于膳食平衡的觀念，通過知信行程度來評(píng)估患者的飲食狀況并分析影響因素已成為原發(fā)性痛風(fēng)等疾病調(diào)查最重要的方法之一。本文總結(jié)既往原發(fā)性痛風(fēng)患者飲食管理知信行程度調(diào)查的設(shè)計(jì)與施行，分析近年來原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行的影響因素，為研究原發(fā)性痛風(fēng)的膳食誘因提供參考。

國內(nèi)外的老年及內(nèi)分泌疾病研究中，高尿酸血癥在世界范圍內(nèi)的患病率逐步上升[1-4]，成為全球代謝性疾病領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的健康問題之一。目前國際上對(duì)高尿酸血癥的定義為在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，男性、女性血尿酸水平在非同日兩次空腹血尿酸檢測時(shí)分別測得>420 μmol/L和>360 μmol/L時(shí)，即為高尿酸血癥[4]。在一些內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中，高尿酸血癥主要作為生化標(biāo)志來輔助診斷痛風(fēng)、痛風(fēng)腎病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

部分高尿酸血癥患者會(huì)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎及畸形，表現(xiàn)出原發(fā)性痛風(fēng)的臨床癥狀，若未及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，尿酸鹽晶體可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、腎結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病[5]，同時(shí)，痛風(fēng)也是高血壓、糖尿病、心臟病等疾病的危險(xiǎn)因素[3]。近年來研究人員發(fā)現(xiàn)膳食平衡與管理是防止血尿酸過高并緩解其病程的重要環(huán)節(jié)[6]。然而患者在飲食控制上“是否具有充分的認(rèn)知和態(tài)度”缺少進(jìn)一步的調(diào)查與研究，及時(shí)了解患者在膳食平衡與管理方面的知識(shí)程度、態(tài)度和行為，對(duì)預(yù)防原發(fā)性痛風(fēng)和其他代謝性疾病尤為重要。

知信行即知識(shí)、正確信念與行動(dòng)的簡稱，是醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域中常見的調(diào)查對(duì)象改善相關(guān)行為的指標(biāo)。通過知信行模式的調(diào)查應(yīng)用及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可以使患者掌握與疾病相關(guān)的健康與防治知識(shí)，并由此產(chǎn)生信念，提升其治療依從性[7-8]，控制血尿酸并改善預(yù)后。該模式在研究以飲食攝入失衡為主要病因的代謝性疾病中應(yīng)用較多，并取得了一定成效。

1 原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行調(diào)查概述

我國各地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)高尿酸血癥引起的原發(fā)性痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查中大多有提及飲食對(duì)疾病進(jìn)程的影響。這些結(jié)論為膳食平衡知信行方面的調(diào)查提供了重要的思路。馬綺文等[9]認(rèn)為，酒精的攝入與人體血清尿酸水平的高低有直接關(guān)聯(lián)，且啤酒比其他酒類含有更多的嘌呤，可增加痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。方霖楷等[10]在廣東梅州的調(diào)查中提到，當(dāng)?shù)赜幸环N傳統(tǒng)面食稱為腌面，使用大量豬油和食鹽進(jìn)行加工，加上當(dāng)?shù)厝讼矏埏嬘闷咸?、谷物等為原料蒸餾的烈酒等，這些飲食習(xí)慣在一定程度上可增加罹患高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

基于既往結(jié)論，安娜等[11]的調(diào)查中顯示，患者在飲食控制和認(rèn)知方面的得分率分別為53.92%和43.63%，處于中等偏下水平。李朝霞等[12]調(diào)查到患者的飲食控制相關(guān)知識(shí)的知曉率僅為22%。王斌等[13]調(diào)查到80.3%的患者知曉“過多食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟可導(dǎo)致尿酸值升高?！蓖魜喠岬萚14]調(diào)查前后5年原發(fā)性痛風(fēng)患者對(duì)痛風(fēng)認(rèn)知程度中發(fā)現(xiàn)禁忌啤酒和肉湯的認(rèn)知程度均有較大的提升，但對(duì)禁忌白酒和豬肝的認(rèn)知比例無明顯變化。

由于大部分相關(guān)調(diào)查發(fā)起自市級(jí)三甲醫(yī)院，病患多為城鎮(zhèn)居民[15]，對(duì)于減少攝入動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等傳統(tǒng)高嘌呤食物可控制病情發(fā)展有一定的認(rèn)知和了解，因此在知識(shí)和信念方面的得分較高。然而，李朝霞等[12]、王斌等[13]在調(diào)查中提到，部分患者不知曉紅肉亦具有升高血尿酸水平的危害；王斌等[13]報(bào)道僅有少數(shù)患者了解豆制品和富含嘌呤的蔬菜不會(huì)升高嘌呤水平[13]。

研究對(duì)200例痛風(fēng)患者的診療和疾病認(rèn)知狀況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分患者知曉動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等為高嘌呤飲食，但不知曉濃茶、甜點(diǎn)、果糖含量較高的水果等亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸的升高，提示血尿酸的最新膳食影響因素是原發(fā)性痛風(fēng)患者認(rèn)知部分的短板，這間接導(dǎo)致患者不能及時(shí)改變錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣[16]。此外，安娜等[11]強(qiáng)調(diào)了仍有部分患者對(duì)飲食控制的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為“發(fā)作后服用藥物即可緩解。”在隨后巫柳紅等的[15]調(diào)查中，亦有提及患者發(fā)病期間無明顯臨床癥狀，導(dǎo)致錯(cuò)誤地認(rèn)為病情并不嚴(yán)重，進(jìn)而缺乏了解飲食控制的重要性。

信念態(tài)度方面，李朝霞等[12]的調(diào)查顯示仍然有11.3%的患者認(rèn)為“飲食控制對(duì)痛風(fēng)病情控制不大，不必遵守?！崩顣?huì)仿等[17]亦提到部分病患雖然有經(jīng)過主治醫(yī)師的健康教育，自身也具備一些膳食平衡的知識(shí)，但對(duì)于原發(fā)性痛風(fēng)病程進(jìn)展持悲觀態(tài)度，認(rèn)為康復(fù)無望，導(dǎo)致信念得分的降低。

認(rèn)知與行為具有一定的關(guān)聯(lián)性，劉紅等[18]的總結(jié)認(rèn)為超重及肥胖者日常飲食不夠節(jié)制，缺乏充分的自我控制能力，從而導(dǎo)致其較低的行為得分。李博涵等[19]提到患者會(huì)因原發(fā)性痛風(fēng)的刻板印象產(chǎn)生“病恥感”導(dǎo)致焦慮、抑郁的情緒而影響到服藥依從性、及時(shí)就醫(yī)等干預(yù)行為。李會(huì)仿等[17]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受過飲食建議和服用降尿酸藥物患者的行為得分較高，這部分患者對(duì)原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)作引起的不適感深有體會(huì)，從而有了較強(qiáng)的保健意識(shí)，對(duì)飲食控制也十分重視。

2 原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行相關(guān)影響因素

影響原發(fā)性痛風(fēng)患者飲食認(rèn)知、態(tài)度及行為的因素較為廣泛，其中多篇文章認(rèn)為患者的文化程度、職業(yè)、婚姻情況、家庭人均月收入、有無痛風(fēng)家族史及基礎(chǔ)疾病是普遍性影響因素，對(duì)患者在膳食管理的影響方面多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1文化程度與職業(yè)：文化程度對(duì)患者知信行的總體得分影響較大，劉紅等[18]的結(jié)果顯示，文化程度為高中及以下的知識(shí)得分明顯低于本科及以上，而李會(huì)仿等[17]的結(jié)果顯示，文化程度為初中及以下患者的知識(shí)得分略高于高中及中?；颊叩闹R(shí)得分。另一方面，李朝霞等[12]的研究表明，大部分患者居住城市和社區(qū)，獲取飲食控制的相關(guān)知識(shí)途徑多于農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地的患者。此外，不同文獻(xiàn)的調(diào)查結(jié)果中提及到的影響因素方面有一定差異，李朝霞等[12]、王斌等[13]分別認(rèn)為文化程度不是原發(fā)性痛風(fēng)知識(shí)知曉的預(yù)測和影響因素，而多篇文獻(xiàn)[11，15，17-18]的結(jié)論認(rèn)為文化程度是影響患者在原發(fā)性痛風(fēng)知識(shí)和飲食控制認(rèn)知得分方面的重要因素之一，提示文化程度對(duì)于患者在膳食控制方面的認(rèn)知是否具有預(yù)測性和代表性仍有爭議。

職業(yè)與文化程度相比較，在多數(shù)文獻(xiàn)提及的影響因素中具有普遍性。劉紅等[18]的結(jié)果顯示，患者的知識(shí)和行為得分中，教師、醫(yī)務(wù)人員、公務(wù)員高于農(nóng)民、個(gè)體和無業(yè)。李會(huì)仿等[17]的結(jié)果顯示，職業(yè)為農(nóng)民的患者雖然知識(shí)得分較其他職業(yè)的患者低下，但行為部分是所有職業(yè)的患者中得分最高的。另外，盡管醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和信念得分較高，但由于近年來原發(fā)性痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素增加，基層醫(yī)師對(duì)于病患的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療手段尚未全面依從最新出版的《痛風(fēng)診療規(guī)范》，因此，張家耀等[6]提到無論是醫(yī)生還是患者，對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)知都存在一定的局限性，孫欣慧等[20]亦提到基層醫(yī)生對(duì)于痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)等掌握良好，但規(guī)范的診治能力還需進(jìn)一步提高。這一點(diǎn)支持了王斌等[13]認(rèn)為的“應(yīng)提高非風(fēng)濕科專業(yè)醫(yī)師對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)和診治水平。”

2.2經(jīng)濟(jì)收入與婚姻狀況：眾多原發(fā)性痛風(fēng)患者的調(diào)查中，家庭因素是影響其對(duì)膳食平衡產(chǎn)生信任態(tài)度并做出行動(dòng)的重要原因之一，狹義上對(duì)患者膳食平衡知信行程度產(chǎn)生影響的家庭因素包括患者的家庭經(jīng)濟(jì)收入和婚姻狀況。

根據(jù)李會(huì)仿等[17]的調(diào)查描述，家庭人均月收入較高的患者膳食平衡執(zhí)行力較差，原因可能與這些患者在飲食與生活方面的健康意識(shí)較淡薄，更易選擇和獲取嘌呤含量高的食物，比如火鍋、燒烤、酒類等，這與安娜等[11]的調(diào)查結(jié)果相似，患者的年收入和痛風(fēng)發(fā)病率呈一定的正比關(guān)系。而劉紅等[18]的調(diào)查顯示，家庭人均月收入的多少與是否有較高的膳食控制行為無明顯相關(guān)性，但其結(jié)論中認(rèn)為“患者的體重指數(shù)(BMI)越高，信念和行為得分越低”，而導(dǎo)致BMI升高往往與攝入過多酒精類飲品有關(guān)，提示部分患者對(duì)啤酒、白酒等酒精類飲品消費(fèi)較大，引起代謝紊亂和尿酸值的異常升高，結(jié)合尹相林等[21]的調(diào)查，該結(jié)論有一定指導(dǎo)意義。此外，已婚患者的膳食平衡知信行總體得分方面略高于未婚、離異或喪偶的患者，但李會(huì)仿等[17]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，因原發(fā)性痛風(fēng)入院的患者多為已婚，提示已婚患者對(duì)于“膳食平衡可預(yù)防原發(fā)性痛風(fēng)”雖有充分的認(rèn)知和態(tài)度，在行為約束上仍然有所欠缺。

2.3基礎(chǔ)疾病史：由于原發(fā)性痛風(fēng)主要是由血尿酸值異常升高導(dǎo)致，因此原發(fā)性痛風(fēng)合并高尿酸血癥時(shí)往往可引起其他組織器官的病變，引起代謝綜合征(MS)[1-2]，如高脂血癥、糖尿病、高血壓，這些代謝性疾病多是可導(dǎo)致血尿酸異常升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-22]。在確診為高尿酸血癥之前，基礎(chǔ)疾病史對(duì)患者在飲食控制方面產(chǎn)生信任態(tài)度和做出及時(shí)的糾正行為起一定的影響。

李會(huì)仿等[17]的調(diào)查顯示，知識(shí)部分中，先前診斷患有糖尿病的患者與未患糖尿病的患者差距不明顯，但態(tài)度與行為得分的平均值上未患糖尿病患者略高于糖尿病患者，提示未患糖尿病的患者確立了對(duì)飲食控制高度信任的態(tài)度和行為上的嚴(yán)格控制，可一定程度上糾正尿酸值的異常升高。劉紅等[18]的調(diào)查則對(duì)比了有無高血脂對(duì)患者信念、行為得分的影響與有無糖尿病對(duì)患者的信念、行為得分的影響，結(jié)果顯示高血脂患者的行為得分要低于糖尿病患者的行為得分，提示部分患者仍然對(duì)高血脂未有足夠的重視，這可能會(huì)影響到患者對(duì)飲食控制的信任程度和行為依據(jù)，從而導(dǎo)致高尿酸血癥的潛在性風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

李朝霞等[12]納入患者的一般情況中提到，接受問卷調(diào)查的患者里有40.7%合并高血壓，14.0%合并糖尿病，42.0%合并血脂異常，但所有患者關(guān)于飲食控制的相關(guān)知識(shí)知曉率僅有22.0%，因此一線醫(yī)護(hù)人員需對(duì)高尿酸血癥合并其他代謝性基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行更多正確的健康宣教，及時(shí)干預(yù)患者的飲食行為。

3 小結(jié)

目前，我國各地對(duì)原發(fā)性痛風(fēng)患者知信行程度調(diào)查較少，現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)與結(jié)果只反映了部分原發(fā)性痛風(fēng)的傳統(tǒng)影響因素，最新的獨(dú)立影響因素尚未明確闡述。此外，多項(xiàng)調(diào)查的公布時(shí)間間隔較大，且在同一調(diào)查地點(diǎn)中未做回訪，這不利于評(píng)估某一地區(qū)患者膳食平衡知信行的狀況改變，臨床醫(yī)生應(yīng)重視患者在經(jīng)過健康宣教后的飲食控制行為是否有明顯的改善，以便進(jìn)行后續(xù)的治療。

根據(jù)大多數(shù)調(diào)查的結(jié)果，原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡的知信行程度整體上仍然處于較低水平，部分臨床工作者欠缺最新的科學(xué)飲食知識(shí)，不了解患者的飲食和生活習(xí)慣[23]，致使對(duì)患者的健康宣教不足。一方面，患者的健康飲食信念和動(dòng)力需要從多個(gè)方面進(jìn)行改善，推廣家庭醫(yī)生服務(wù)模式來改善基層醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而干預(yù)患者的血尿酸，其結(jié)果相比常規(guī)管理方式已有明顯的效用[24]，因此通過改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系來提高患者的意識(shí)值得進(jìn)一步探索。另一方面，進(jìn)行必要的護(hù)理模式新探索以改變患者對(duì)痛風(fēng)的刻板印象，消除患者的“病恥感”，對(duì)降低痛風(fēng)進(jìn)程和改善患者生活質(zhì)量水平十分重要[25]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者的尿酸值，這些患者因其本身痛風(fēng)和其他基礎(chǔ)疾病的病程較長，治療過程中發(fā)病率較高，導(dǎo)致治療的依從性下降，從而不能明顯糾正血尿酸的異常，陷入惡性循環(huán)[26]。因此，對(duì)原發(fā)性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生的明顯癥狀應(yīng)進(jìn)行首要治療并加強(qiáng)宣教，從而增強(qiáng)患者對(duì)膳食平衡的信任，再逐步改善其飲食行為。