羅彥萍，張?bào)阃?，?宇 (.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 30000；.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 30000)

心病是一類因冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，使血液不能攜帶足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供給心臟而引起的心肌缺氧缺血性疾病。由于生活方式的改變，特別是肥胖的增加和體力活動(dòng)的減少，冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病年齡逐漸降低。研究表明，45歲以下急性心肌梗死(AMI)患者近4%～10%。相比之下，中國(guó)年輕患者的AMI患病率在十多年來增長(zhǎng)了1倍，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重后果[1]。冠心病的發(fā)生和發(fā)展與多種風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，然而，在不同年齡段的人群中，作用卻各不相同，因此，了解年輕患者的危險(xiǎn)因素以進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。文獻(xiàn)對(duì)于早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病(PCAD)沒有準(zhǔn)確的定義，其年齡為40～55歲；有學(xué)者建議在定義心肌梗死的“年輕”時(shí)將 45 歲作為臨界值，但這一觀點(diǎn)并未被普遍接受[2]。本文對(duì)45歲以下男性冠心病患者危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究做一綜述。

1 傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素

有研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有年輕的冠心病患者都至少有一個(gè)傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素。與年長(zhǎng)的患者相比，PCAD患者主要是男性，并且有吸煙史、早發(fā)性冠心病家族史的概率更高。此外，年輕患者高血壓、糖尿病或既往心肌梗死的可能性更小[3]。

2 生化危險(xiǎn)因素的作用

傳統(tǒng)的血脂異常包括高三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。作為冠心病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，脂蛋白比率優(yōu)于傳統(tǒng)的脂質(zhì)參數(shù)[4]。

2.1脂蛋白比率:在日常臨床實(shí)踐中， TG/HDL-C比值，稱為致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)，可常規(guī)用于預(yù)測(cè)早期血管老化和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。Gupta等[5]研究發(fā)現(xiàn)低HDL-C和載脂蛋白A1(ApoA1)水平可能是小于35歲的年輕患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。并且首次報(bào)道了小于35歲年輕心肌梗死患者的TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和載脂蛋白B(ApoB)/ApoA1 的比率明顯高于健康對(duì)照組和老年心肌梗死患者。這些增加的血脂比率是年輕心肌梗死患者的危險(xiǎn)因素，并且被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈疾病的更好預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以識(shí)別可能有急性冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的年輕血脂異?；颊?。最近的一項(xiàng)研究表明，年齡≤40歲的受試者非高密度脂蛋白膽固醇的增加可使心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高5倍，ApoB/ApoA1比率在年輕患者中更高，可以識(shí)別出有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的患者[6]。年輕男性的HDL-C水平較低不僅表明心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度也增加，表明預(yù)后不良。

2.2脂蛋白(a):脂蛋白(a)水平具有促動(dòng)脈粥樣硬化、促炎和潛在的抗纖維蛋白溶解的作用，它不受飲食或環(huán)境因素影響。目前研究已經(jīng)證明了45歲以下年輕ACS患者脂蛋白(a)顯著高于中老年患者，即使在調(diào)整了冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，脂蛋白(a)水平的升高仍是年輕急性冠脈綜合征患者冠脈病變狹窄程度的重要預(yù)測(cè)因素[7]。使用他汀類藥物治療降低LDL-C并不能完全降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)；脂蛋白(a)水平的升高可能解釋了部分殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶(PCSK9)、反義寡核苷酸(ASO)、雌激素/孕激素替代治療等可以降低脂蛋白(a)水平，被認(rèn)為是最佳藥物療法[8]。

2.3尿酸：許多觀察性研究報(bào)告了血清尿酸水平升高與心血管事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加以及高血壓、肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗和血脂異常相關(guān)[9]。尿酸通過損害一氧化氮的合成和功能，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖等多種機(jī)制參與冠心病的發(fā)生發(fā)展。高尿酸血癥的患者通常表現(xiàn)出更高的體重指數(shù)、更高的氧化應(yīng)激狀態(tài)和更差的內(nèi)皮功能，與PCAD的發(fā)生、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度以及不良心血管事件的發(fā)生明顯相關(guān)[10-11]。

2.4同型半胱氨酸(Hcy):Hcy是眾所周知的動(dòng)脈血栓形成和心肌損傷的危險(xiǎn)因素。較高水平的Hcy與外源性凝血級(jí)聯(lián)介導(dǎo)的高凝狀態(tài)有關(guān)，是年輕患者的AMI和多支血管病變危險(xiǎn)因素。早發(fā)冠狀動(dòng)脈“正?！钡男募」Ｋ阑颊逪cy水平升高，這也說明了Hcy的在誘導(dǎo)血栓形成中的作用可能比致動(dòng)脈粥樣硬化特性更為重要[12]。而維生素B12缺乏是高Hcy血癥的可預(yù)防因素,但目前對(duì)于口服維生素B12是否能夠降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。

2.5纖維蛋白原:眾所周知，循環(huán)血中的纖維蛋白原不僅參與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的急性期，還參與慢性炎性反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，隨后導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)展。在有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的年輕患者中纖維蛋白原水平升高，它可作為年輕急性冠脈綜合征患者的發(fā)生、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度和不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。

3 血液學(xué)指標(biāo)的作用

全身和局部慢性炎性反應(yīng)的增加急性冠脈綜合征中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。血液學(xué)指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等與多種心血管病的發(fā)生相關(guān)，新型炎性反應(yīng)標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比(NLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(MLR)等引起了人們的關(guān)注，目前關(guān)于上述指標(biāo)在早發(fā)冠心病患者中的研究較少，有部分研究發(fā)現(xiàn)年輕急性冠脈綜合征患者的NLR、MLR指標(biāo)明顯升高，可以幫助診斷PCAD人群，仍有待于進(jìn)一步的研究。

4 其他的危險(xiǎn)因素

許多其他潛在但不常見的因素已成為年輕人心肌梗死的誘因，包括阿片類等藥物及可卡因的濫用、川崎病、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層、自身免疫性疾病和結(jié)締組織疾病等。經(jīng)濟(jì)、心理壓力的增加也是中青年人群冠心病的危險(xiǎn)因素[14]。

5 臨床冠狀動(dòng)脈特征

年輕患者的粥樣硬化斑塊脂質(zhì)含量豐富而纖維帽薄，其冠狀動(dòng)脈閉塞不是像動(dòng)脈粥樣硬化這樣的逐漸演變的過程；更可能是由疾病快速進(jìn)展引起的，包括易損斑塊破裂、血栓形成、高凝狀態(tài)或血管痙攣。在患有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的年輕人和老年人中三支血管病變都很常見，而單支血管受累在年輕人中更為常見，主要是影響冠狀動(dòng)脈左前降支近端，血栓在年輕人中更常見，而斑塊出血在老年人中更常見[15]。

6 治療方式

目前年輕患者急性冠脈綜合征和慢性冠心病的治療方式與老年人相似。對(duì)于急性 ST 段抬高型心肌梗死的患者，在所有年齡段的患者中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的結(jié)果優(yōu)于溶栓治療。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，年輕患者通常需要重復(fù)血運(yùn)重建。無論是否使用 PCI 或溶栓治療，年輕患者的結(jié)果似乎都好于老年患者。對(duì)于非 ST 段抬高心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的治療，首先使用藥物治療使患者穩(wěn)定，然后在必要時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建。盡管很少研究 40 歲以下的患者，但通常認(rèn)為該建議也適用于年輕患者。

7 預(yù)后

年輕急性冠脈綜合征患者通常長(zhǎng)期預(yù)后差，但短期預(yù)后良好。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，年輕急性冠脈綜合征患者復(fù)發(fā)性心血管事件的發(fā)生率和死亡率均相對(duì)較高，通常需要重復(fù)血運(yùn)重建。高血壓、前降支疾病和沒有支架植入術(shù)的冠狀動(dòng)脈介入治療是該人群中重要的不良預(yù)后因素；早期干預(yù)以減少危險(xiǎn)因素和提高依從性，尤其是對(duì)高血壓患者的干預(yù)，可能會(huì)在這個(gè)獨(dú)特的人群中獲得更好的預(yù)后[16]。

8 小結(jié)與展望

年輕人冠狀動(dòng)脈疾病受多種因素影響，是多因素疾病。目前尚無針對(duì)PCAD患者的治療指南，通常其治療方式與老年患者相似，但年輕急性冠脈綜合征患者短期預(yù)后好，長(zhǎng)期預(yù)后較差，需要多次重復(fù)血運(yùn)重建，并且年輕急性冠脈綜合征患者與老年患者的危險(xiǎn)因素、臨床冠狀動(dòng)脈特征、預(yù)后方面都存在差異，未來仍需開展大規(guī)模、多中心的研究，以期早期識(shí)別可能過早發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病的青年人群，從而盡早干預(yù)以延緩其進(jìn)程，防止冠心病的過早發(fā)生，并針對(duì)已經(jīng)發(fā)生ACS的年輕患者進(jìn)行個(gè)體化治療以改善預(yù)后。