楊 鑫，鄧 方，李光健，邢微微，林衛(wèi)紅 (.東豐縣中醫(yī)院腦病科，吉林 東豐 600；.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 00；.東豐縣中醫(yī)院行政科，吉林 東豐 600)

精神障礙是以個(gè)體認(rèn)知、情感或意志行為障礙為特征的一種綜合征，即影響情緒、思維和行為的疾病。藥物導(dǎo)致精神障礙的表現(xiàn)主要為幻聽、幻視、狂躁、興奮、胡言亂語(yǔ)、行為失常、被害妄想等。大部分藥物所致精神障礙考慮藥物毒性所致，與藥物使用劑量及療程相關(guān)，復(fù)方氨酚烷胺片為我國(guó)常用感冒藥物，國(guó)內(nèi)曾有幾例患者因過(guò)量口服復(fù)方氨酚烷胺導(dǎo)致精神癥狀的報(bào)道。但本例患者較之前曾報(bào)道過(guò)的患者口服藥物劑量相對(duì)較大，口服時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，精神障礙存在時(shí)間較長(zhǎng)，并且之前報(bào)道患者均未行腰穿、頭核磁及腦電圖等相關(guān)檢查，現(xiàn)將臨床1例典型病例及文章回顧報(bào)道如下。

1 病歷摘要

本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。患者女，37歲，既往體健。否認(rèn)其精神類疾病家族史，否認(rèn)近期情緒刺激因素，否認(rèn)飲酒史及其他不良嗜好。因患感冒出現(xiàn)乏力，咳嗽等上呼吸道感染癥狀，于2020年7月26日自行口服復(fù)方氨酚烷胺片(商品名：得菲爾，葵花藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)1905003)2片，2～3次/d，連續(xù)服用3 d，停藥后2 d患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊及譫妄，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)、打人、大喊大叫、狂躁、咬人、幻覺，無(wú)抽搐，于次日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，住院治療，入院時(shí)查體不配合，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。入院后行腰穿后腦脊液壓力及常規(guī)生化均未見明顯異常，次日即服藥后7 d行頭核磁平掃加彌散未見與本癥狀相關(guān)病灶，該院考慮患者腦炎可能性大，給予抗病毒、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水治療，同時(shí)于服用該藥后第10天給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg，靜點(diǎn)5 d后復(fù)查頭部核磁+彌散及腦脊液常規(guī)生化仍未見明顯異常，復(fù)查頭核磁及腰穿仍未見明顯異常。經(jīng)以上治療后癥狀有所緩解，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。

入院時(shí)患者仍意識(shí)模糊，偶有大喊大叫，胡言亂語(yǔ)，夜間噩夢(mèng)，醒后存在被害妄想，但較前均明顯減輕，無(wú)抽搐，查體仍不配合，未見其他陽(yáng)性體征。入我科后再次復(fù)查腰穿：壓力130 mmH2O，無(wú)色透明，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、腦脊液免疫球蛋白IgG、結(jié)核分支桿菌抗體檢測(cè)、自身免疫性腦炎抗體均未見異常，腦脊液病原學(xué)檢測(cè)未見與本病相關(guān)陽(yáng)性結(jié)果，感染標(biāo)志物正常。入院當(dāng)天查核磁加彌散仍未見與本病相關(guān)異常改變；入院后因患者查體不配合，意識(shí)模糊，患者無(wú)法配合查體，仍不除外腦炎，予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，于服用復(fù)方氨酚烷胺片后第20天即停藥后第17天行24 h腦電圖為正常腦電圖?；颊咄Ｋ幒蟮?8天病情完全好轉(zhuǎn)，可回憶起發(fā)病過(guò)程，詳詢患者本人病史，患者提供口服復(fù)方氨酚烷胺片藥物史，于次日復(fù)查核磁加彌散與前片無(wú)改變。

2 討論

復(fù)方氨酚烷胺片是解熱鎮(zhèn)痛藥，每片復(fù)方氨酚烷胺片含鹽酸金剛烷胺100 mg，咖啡因15 mg，對(duì)乙酰氨基酚250 mg，人工牛黃10 mg。金剛烷胺最初是在20世紀(jì)50年代被發(fā)現(xiàn)用于治療流感的抗病毒藥物。在20世紀(jì)60年代末，它被廣泛應(yīng)用于治療與帕金森病相關(guān)的震顫和運(yùn)動(dòng)障礙，現(xiàn)在金剛烷胺是一些慢性神經(jīng)退行性和神經(jīng)認(rèn)知疾病的處方藥，目前作用機(jī)制尚不明確[1]。金剛烷胺成人最大用量為400 mg/d，服用金剛烷胺2～4 h后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為11～15 h，在老年患者體內(nèi)可長(zhǎng)達(dá)36 h，可通過(guò)胎盤及血腦屏障，最常見的不良反應(yīng)系為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應(yīng)，多與劑量及療程有關(guān)，顯然該患者已達(dá)中毒劑量。老年人偶可見意識(shí)障礙或精神失常，目前機(jī)制尚不明確，考慮可能與應(yīng)用金剛烷胺后中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺含量突然增加，導(dǎo)致多巴胺與乙酰膽堿失衡有關(guān),邢旺興等[2]報(bào)道的患者口服該藥物劑量較小，整個(gè)發(fā)病過(guò)程中患者意識(shí)清楚，精神障礙癥狀間斷發(fā)作，癥狀于停用該藥的第2天即消失，而本例患者服藥劑量較大，癥狀持續(xù)發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。潘小玲[3]報(bào)道的12例復(fù)方氨酚烷胺致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)患者中，10 例患者均在入院后1 w內(nèi)癥狀緩解，2例患者在1～2 w時(shí)癥狀緩解，與該患病程大致吻合。國(guó)外應(yīng)用金剛烷胺治療腦損傷導(dǎo)致意識(shí)障礙及錐體外系癥狀，對(duì)于治療帕金森病的報(bào)道較多，對(duì)于因金剛烷胺使用過(guò)量引起精神癥狀的不良反應(yīng)報(bào)道較少，近幾個(gè)月國(guó)外主要研究金剛烷胺對(duì)COVID-19的影響?？Х纫蛑饕d奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高對(duì)外界刺激的感受性，過(guò)量可導(dǎo)致煩躁不安、驚擾、耳鳴等，其極量為1.5 g/d[4]，國(guó)內(nèi)并未見咖啡因中毒導(dǎo)致精神障礙病例。復(fù)方氨酚烷胺過(guò)量時(shí)可中毒從而引起精神癥狀，劉振杰[5]曾報(bào)道1例過(guò)量服用復(fù)方氨酚烷胺片導(dǎo)致幻覺及心律失常的患者，他考慮患者心律失常主要與咖啡因及對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量有關(guān)，而幻覺主要與復(fù)方氨酚烷胺中所含金剛烷胺相關(guān)。王琦[6]也曾報(bào)道過(guò)因服用過(guò)量復(fù)方氨酚烷胺導(dǎo)致患兒出現(xiàn)精神癥狀的病例，但均因患兒家長(zhǎng)自身原因而未住院治療，因此未觀察到患者具體病情發(fā)展過(guò)程。復(fù)方氨酚烷胺屬非處方藥,如果服用不當(dāng),可導(dǎo)致急性中毒，這與施煒等[7-8]報(bào)道一致，二人均曾報(bào)道過(guò)復(fù)方氨酚烷胺服用過(guò)量導(dǎo)致精神癥狀病例?？v觀以往所報(bào)道因過(guò)量服用該藥物導(dǎo)致精神障礙病例，均未行頭部磁共振成像、腰穿腦脊液檢查及腦電圖，而該患者入院后一直有磁共振成像跟蹤檢查及腦脊液化驗(yàn)，可充分排除其他疾病所導(dǎo)致的精神障礙。

患者本身，其主要出現(xiàn)了老年患者更為常見的精神癥狀，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮與患者個(gè)體代謝敏感性有關(guān)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于金剛烷胺代謝時(shí)間報(bào)道均較少。通過(guò)與自身免疫性腦炎及邊緣葉腦炎的鑒別，考慮患者精神障礙主要與過(guò)量服用此藥物相關(guān)。如一次性大量服用該藥物對(duì)肝功能會(huì)造成一過(guò)性損傷，一般口服藥物第4天損傷可達(dá)峰值，中毒急救時(shí)除遵守一般急救常規(guī)外,還可以聯(lián)合乙酰半胱氨酸以降低對(duì)乙酰氨基酚的血藥水平,避免肝臟受損[9]。本病例患者因入院時(shí)意識(shí)模糊，無(wú)法配合查體，故入院時(shí)暫給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，患者意識(shí)清醒后追問(wèn)患者本人病史，得知患者過(guò)量服用復(fù)方氨酚烷胺片，同時(shí)在排除患者器質(zhì)性疾病引起的精神障礙后，考慮患者為藥物過(guò)量所致，故停用抗病毒藥物，患者于2020年8月19日出院，患者整個(gè)發(fā)病顱內(nèi)過(guò)程影像學(xué)未見明顯改變，3個(gè)月后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。本例患者提示：服用復(fù)方氨酚烷胺片一定要注意劑量及半衰期，65歲以上老年人一定要監(jiān)測(cè)肝腎功能或遵醫(yī)囑用藥。

本例患者出現(xiàn)精神障礙考慮與應(yīng)用復(fù)方氨酚烷胺服用過(guò)量有關(guān)，臨床上出現(xiàn)類似癥狀的患者應(yīng)注意詢問(wèn)用藥史，避免過(guò)度檢查及治療。