楊佳璇 ，景斐 ，趙萌 ，周新麗

1山東大學(xué)，山東濟(jì)南 250100；2山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南 250021；3山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟(jì)南 250021

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱甲旁亢，是指甲狀旁腺激素（PTH）合成、分泌過多引起機(jī)體的鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病。根據(jù)其病因不同可分為原發(fā)性甲旁亢（PHPT）、繼發(fā)性甲旁亢、三發(fā)性甲旁亢和異位PTH分泌。通過檢測(cè)血PTH和血鈣，甲旁亢的功能診斷較為容易，但少數(shù)患者的定位診斷較為困難。本例是由甲狀旁腺腺瘤引起的PHPT，其特殊之處在于患者的甲狀旁腺腺瘤部分液化形成囊腫，外院和我院的99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像均未能正確顯示腺瘤的位置。通過甲狀旁腺腫物囊液穿刺液測(cè)定PTH水平，確定了病變的位置。給予降鈣及手術(shù)等治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者女，70歲，以“乏力、納差、腹脹、意識(shí)模糊1個(gè)月余”入住我院。既往有糖尿病史10年，2年前行子宮切除術(shù)，冠心病病史半年余。1個(gè)半月前無明顯原因摔倒，診斷為左股骨骨裂，臥床保守治療。因跌倒后臥床出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞灶、腦萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：血鈣5.31 mmol/L，PTH 2 119 pg/mL。甲狀腺CT平掃示：甲狀腺左葉旁低密度灶、甲狀腺右葉低密度灶。99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像檢查陰性。期間曾出現(xiàn)呼之不應(yīng)，刺激可睜眼，伴有呼吸節(jié)律不規(guī)整。給予呼吸機(jī)輔助呼吸、降鈣、補(bǔ)鉀、輸血及對(duì)癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。為求進(jìn)一步診治，來我院就診。收住于我院急診留觀，期間出現(xiàn)反應(yīng)遲緩、意識(shí)模糊、深大呼吸。

1.2 查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1.2.1 急診留觀檢查 急查葡萄糖26.04 mmol/L，血 鈣 2.84 mmol/L，血 鈉 153.3 mmol/L，血 氯120.0 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.23，余項(xiàng)正常。尿常規(guī)：尿酮體30 mmol/L（++），尿蛋白30 g/L（+），尿糖500 mmol/L（+++）。考慮高鈣血癥、糖尿病酮癥酸中毒。給予補(bǔ)液、降糖、降鈣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，神志轉(zhuǎn)清，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。甲狀腺超聲示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，TI-RADS 3類；甲狀腺左葉下方多房囊性包塊。99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像示：甲狀腺左葉中上方部位可見放射性濃聚區(qū)?；颊呒谞钕俪暸c甲狀旁腺顯像結(jié)果并不相符，為進(jìn)一步明確診斷，于甲狀腺左葉下方行甲狀旁腺腫物穿刺，抽出黃色液體并送檢，穿刺液PTH>5 000 pg/mL（正常值15～65 pg/mL）。證明病變位于甲狀腺左葉下方，考慮PHPT。此后患者轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科住院治療。

1.2.2 入科檢查 患者入科時(shí)經(jīng)鼻飼飲食，大便5～6天1次，近1個(gè)月體質(zhì)量減輕約4 kg。查體神志模糊，精神差，甲狀腺Ⅱ度腫大，壓痛，未聞及血管雜音。心率101次／分，四肢肌力3級(jí)。余未見明顯異常。急查血生化：葡萄糖16.93mmol/L，β-羥丁酸2.19mmol/L，血 鈣 3.19 mmol/L，血 磷 0.83 mmol/L，血 鈉150.3 mmol/L，血氯116 mmol/L。PTH 584.5 pg/mL。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），潛血（++），細(xì)菌28 241個(gè)/μL，尿糖（++），尿酮體陰性。血常規(guī)：血紅蛋白70 g/L，紅細(xì)胞2.39×1012/L。心電圖示竇性心動(dòng)過速。

1.3 入院診斷 PHPT（高鈣血癥）；糖尿病（糖尿病酮癥酸中毒失代償期、糖尿病周圍血管病變）；腦梗死；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；貧血；陳舊性股骨骨折；子宮切除術(shù)后。

1.4 治療經(jīng)過 給予補(bǔ)液、降血鈣（伊班膦酸鈉+鮭魚降鈣素+西咪替?。⒁葝u素（諾和銳+來得時(shí)）降血糖、抗感染、控制心率、補(bǔ)鉀治療?；颊叻磻?yīng)遲鈍，時(shí)有意識(shí)模糊、陣發(fā)肢體震顫，記憶力定向力下降。入院后第一天夜間患者嘗試自殺，被值班人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止，自訴在意識(shí)障礙時(shí)產(chǎn)生了幻覺。此后患者血鈣逐漸下降，于入院后第3天達(dá)到正常（如圖1），神志也逐步轉(zhuǎn)清，但仍有反應(yīng)遲鈍?；颊哂谌朐汉蟮?天轉(zhuǎn)入甲狀腺乳腺外科并于當(dāng)日行手術(shù)治療。

圖1 患者自發(fā)病以來的血清鈣水平變化趨勢(shì)

術(shù)中探查見：甲狀腺左葉下方甲狀旁腺區(qū)域觸及一巨大囊腫，大小約6 cm×7 cm，光滑、界清、有包膜，內(nèi)含暗紅色血性液體；甲狀腺左葉中下部可觸及一大小約0.5 cm×0.3 cm囊實(shí)性結(jié)節(jié)。術(shù)中快速病理傾向甲狀旁腺腺瘤、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。向家屬交代病情，討論后決定行甲狀腺左葉及峽部切除術(shù)＋左側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。

術(shù)后急查血生化結(jié)果示：白蛋白28.1 g/L，血鉀2.95 mmol/L，葡萄糖14.34 mmol/L，血鈣正常。術(shù)后第2天查PTH正常。術(shù)后蘇醒后，患者反應(yīng)遲鈍逐漸好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)精神癥狀。術(shù)后給予降血糖、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療，并拔出胃管和導(dǎo)尿管，患者恢復(fù)良好出院。

最終病理檢查結(jié)果示甲狀旁腺腺瘤，局部伴囊性變（圖2）；甲狀腺微小乳頭狀癌，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，間質(zhì)伴輕度纖維化。免疫組化：甲狀旁腺腺瘤［PTH+，GATA-3+，TG-，CK（AE1/AE3）+，CD34+（血管），D2-40-，TTF1-，Ki-67+（3%）］、甲狀腺微小乳頭狀癌［CD56-，Cyclin D1+，HBME-1（MC）+，Galectin-3+］。

圖2 呈囊性變的甲狀旁腺病理切片（HE染色，20×）

1.5 隨訪 術(shù)后1個(gè)半月患者曾于當(dāng)?shù)貜?fù)查PTH 141 pg/mL。術(shù)后隨訪2個(gè)月，患者仍時(shí)有乏力、勞累感，未再出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏睡癥狀。

2 討論

2.1 PHPT概述 PHPT是由甲狀旁腺組織原發(fā)病變導(dǎo)致，最常見的原因是單發(fā)良性甲狀旁腺腺瘤（約80%），其次為多發(fā)甲狀旁腺增生（15%～20%），甲狀旁腺癌引起的甲旁亢僅占不到1%［1］。PHPT發(fā)病多見于中老年人，一半的PHPT患者是絕經(jīng)后女性，男女之比約為1∶3。PHPT并不罕見，北京地區(qū)50歲以上部分人群的檢出率為0.204%，整體中老年人群患病率可能更高［2］。大多數(shù)患者的PHPT是散發(fā)的，少數(shù)患者的發(fā)病與多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病有關(guān)。

近年來，無癥狀的PHPT在增加。一項(xiàng)上海的單中心橫斷面研究顯示，無癥狀PHPT占40%以上，其中發(fā)現(xiàn)血鈣升高（48.9%）和意外發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)（46.9%）各占近一半［3］。有癥狀的PHPT可影響多個(gè)系統(tǒng)的靶器官，主要為骨骼系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，表現(xiàn)為骨痛、纖維囊性骨炎、病理性骨折、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥等。PHPT的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括疲倦、抑郁癥、記憶障礙、癡呆、精神病和昏迷［4］，其精神表現(xiàn)為人格改變、定向力障礙、譫妄、驚厥、被害妄想、肌肉僵硬、幻聽幻視等。當(dāng)患者的白蛋白糾正的血清鈣水平大于3.5 mmol/L并伴有多器官功能障礙時(shí)被稱為高鈣危象（或甲狀旁腺危象）［5］，是一種罕見的內(nèi)分泌危急重癥。

PHPT首選手術(shù)治療，甲狀旁腺切除術(shù)可提高患者的生活質(zhì)量［6］，并顯著改善患者的精神癥狀［7］。在PHPT患者中，病變的甲狀旁腺多位于氣管食管溝，部分可異位于甲狀腺、縱隔、食管后、心包膜及胸腺內(nèi)，約有40%的甲狀旁腺伴有出血性壞死或囊性變［8］。適當(dāng)補(bǔ)液并輔以藥物治療有助于完成患者的術(shù)前準(zhǔn)備。不能手術(shù)者亦可使用藥物治療。西那卡塞能夠激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，從而抑制PTH分泌，降低血鈣，已被多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于PHPT或繼發(fā)性甲旁亢的藥物治療。此外，地舒單抗已被證明可有效改善骨密度和骨轉(zhuǎn)換［9］；西咪替丁能夠抑制組胺介導(dǎo)的PTH的分泌［10］，均可用于治療PHPT。當(dāng)出現(xiàn)高鈣危象時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用生理鹽水?dāng)U容，并給予雙膦酸鹽抑制骨鈣吸收，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和透析并避免制動(dòng)，必要時(shí)急診手術(shù)治療。

2.2 PHPT的定位診斷 影像學(xué)檢查是術(shù)前定位異常甲狀旁腺組織的標(biāo)準(zhǔn)程序。超聲和99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像是定位診斷的一線檢查方法。PHPT中99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像的陽性率約84%，其中甲狀旁腺腺瘤陽性率為87.1%［8］。在超聲、CT、甲狀旁腺顯像結(jié)果一致的情況下，正確定位異常甲狀旁腺組織的陽性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%［11］。

然而甲狀腺結(jié)節(jié)使甲狀旁腺顯像的假陽性率升高，甲狀旁腺病變較小時(shí)則易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。甲狀腺腫瘤發(fā)生明顯囊性變也可以使甲狀旁腺顯像出現(xiàn)假陰性結(jié)果，體積較大者亦可表現(xiàn)為99mTc-MIBI環(huán)狀濃聚［12］。10%～20%的患者存在超聲和甲狀旁腺顯像結(jié)果的不一致。對(duì)于影像學(xué)定位困難者，可采用有創(chuàng)檢查幫助定位。常用的有創(chuàng)定位檢查方法包括超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺穿刺和選擇性甲狀腺靜脈采血，還可采用術(shù)中局部靜脈血PTH測(cè)定、術(shù)中穿刺洗脫液PTH檢測(cè)［13］、吲哚菁綠熒光血管造影等定位檢查方法。

甲狀旁腺穿刺通常選用細(xì)針穿刺，可將細(xì)針抽吸物制備成細(xì)胞學(xué)涂片或生理鹽水洗脫液。其中甲狀旁腺素洗脫（FNA-PTH）具有較高的敏感度和陽性預(yù)測(cè)值。一項(xiàng)近期納入182例患者的Meta分析中，F(xiàn)NA-PTH確定病變部位合并的敏感度為95%，陽性預(yù)測(cè)值為97%［14］。而單純細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀旁腺病灶的診斷價(jià)值不高，因?yàn)榧?xì)針抽吸物中細(xì)胞數(shù)量少且易與其他組織混淆［15］。盡管近40年前FNA-PTH就已被報(bào)道，但國(guó)內(nèi)開展和研究較少。在國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)關(guān)于FNA-PTH研究中，稀釋PTH的方法各異，截?cái)帱c(diǎn)的選擇也各不相同。有的研究規(guī)定稀釋后甲狀旁腺水平高于血清PTH水平即為陽性［16-17］，有的研究的截?cái)嘀禐?40～103 pg/mL［18-20］。

本研究患者是1例老年發(fā)病、由甲狀旁腺腺瘤引起的、以意識(shí)障礙和精神癥狀為突出表現(xiàn)的PHPT。當(dāng)同時(shí)存在PHPT和糖尿病時(shí)，PHPT引起的飲食不當(dāng)、意識(shí)障礙有可能進(jìn)一步誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)注意鑒別?；颊呒谞钆韵傧倭霾糠忠夯纬赡夷[，且合并甲狀腺結(jié)節(jié)，降低了放射性濃聚，這可能是甲狀旁腺顯像出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因?；颊呒谞钕貰超和甲狀旁腺顯像不相符合，給診斷帶來了一定的困難。在甲狀腺左葉下方囊腫處行穿刺后，穿刺抽出液體直接送檢，省去了洗脫的步驟。送檢結(jié)果PTH明顯升高，顯示該患者穿刺部位病變?yōu)榧谞钆韵賮碓矗_立了PHPT的診斷，也為后續(xù)的手術(shù)提供了參考。