南宇飛

航天中心醫(yī)院暨北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)二科，北京 100049

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）是老年人住院的常見原因，發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰患病率為1.5%～2.0%，≥70歲人群患病率≥10%［1-2］。2021年在線發(fā)表一項(xiàng)基于0.5億中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)25歲及以上人群中，心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率是1.1%，發(fā)病率是275/10萬人年，估算現(xiàn)有心衰患者達(dá)1 205萬，每年新發(fā)心衰患者297萬［3］。當(dāng)前，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，因此對(duì)老年心衰研究具有重要意義。已有研究報(bào)道，B型利鈉肽（BNP）持續(xù)升高與心衰患者不良預(yù)后有關(guān)［4-6］，同時(shí)有研究表明，BNP與左室舒張末期直徑有正相關(guān)性［7-8］。然而有關(guān)左室舒張末期直徑與老年心衰患者預(yù)后的關(guān)系鮮有報(bào)道，鑒于此，本項(xiàng)研究旨在評(píng)價(jià)左室舒張末期直徑對(duì)老年心衰患者短期再住院率和病死率的影響，為臨床提供指導(dǎo)和幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本項(xiàng)研究是對(duì)一項(xiàng)公開的回顧性心衰隊(duì)列中老年亞組人群患者的二次分析，原始作者公開了數(shù)據(jù)，允許研究者免費(fèi)下載使用進(jìn)行二次分析（數(shù)據(jù)獲取地址為https：//physionet.org/con‐tent/heart-failure-zigong/1.2/），但 要 求 引 用 其 文獻(xiàn)［9-10］。此項(xiàng)公開數(shù)據(jù)庫(kù)是中國(guó)四川自貢第四人民醫(yī)院于2016年12月—2019年6月對(duì)連續(xù)診斷為心衰的2 008例患者的電子醫(yī)療記錄創(chuàng)建的回顧性心衰數(shù)據(jù)集。最終納入1 122例老年心衰患者作為本研究的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②診斷為心衰；③研究所需數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②自動(dòng)出院；③缺失左室舒張末期直徑數(shù)據(jù)。心衰定義根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［10］，包括存在心衰的癥狀和（或）體征。①典型癥狀包括呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、疲勞、疲倦、運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間增加和腳踝腫脹。②典型體征包括頸靜脈壓升高、肝頸靜脈回流、第三心音（奔馬律）。③BNP水平升高［BNP>35 pg/mL和（或）N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）>125 pg/mL］。④潛在的其他心臟功能和結(jié)構(gòu)改變的客觀證據(jù)。在不確定的情況下，可能需要進(jìn)行壓力測(cè)試或有創(chuàng)測(cè)量升高的左室充盈壓來確認(rèn)診斷。因本研究為回顧性設(shè)計(jì)，免除知情同意。研究符合赫爾辛基宣言并獲得自貢第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020-010）。

1.2 資料收集 收集入院當(dāng)天患者基線資料，包括性別、年齡，體質(zhì)量、身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；收集患者共病情況，共病指除基礎(chǔ)疾病以外合并其他疾病情況，應(yīng)用共病指數(shù)對(duì)合并其他疾病情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心臟功能分級(jí)對(duì)患者患病情況進(jìn)行分級(jí)（Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。Ⅳ級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加）；通過超聲心動(dòng)圖測(cè)量收集患者入院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末期直徑；通過研究中心實(shí)驗(yàn)室收集患者入院當(dāng)天血BNP值。其中左室舒張末期直徑正常值為35～56 mm，本研究將人群以56 mm為截?cái)嘀捣譃樽笫沂鎻埬┢谥睆?56 mm組和左室舒張末期直徑≥56 mm組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有研究對(duì)象28天、3個(gè)月病死率及3個(gè)月、6個(gè)月再住院率（原始研究數(shù)據(jù)中提供，在隨訪過程中如果患者無法到達(dá)臨床中心現(xiàn)場(chǎng)隨訪，則以電話方式隨訪）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R4.0.2統(tǒng)計(jì)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸模型計(jì)算左室舒張末期直徑與老年心衰患者短期再住院率風(fēng)險(xiǎn)比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

左室舒張末期直徑<56 mm者712例，左室舒張末期直徑≥56 mm者410例。

2.1 不同左室舒張末期直徑老年心衰患者臨床資料比較 左室舒張末期直徑<56 mm者和左室舒張末期直徑≥56 mm者性別、年齡、LVEF、BNP、NYHA分級(jí)、3個(gè)月及6個(gè)月再住院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 不同左室舒張末期直徑老年心衰患者臨床資料比較（例，%）

2.2 左室舒張末期直徑與老年心衰患者再入院的關(guān)系 應(yīng)用多因素logistic回歸分析左室舒張末期直徑與3個(gè)月和6個(gè)月再入院相關(guān)性，在未調(diào)整模型中，左室舒張末期直徑每增加1 mm，3個(gè)月再住院OR 為 1.03（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1），6 個(gè)月 再 住 院OR為 1.03（95%CI：1.02～1.04，P<0.000 1）；在模型一中，調(diào)整年齡、性別、BMI人口學(xué)特征后，左室舒張末期直徑每增加1 mm，3個(gè)月再住院OR為 1.04（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1），6個(gè)月再住院OR為 1.03（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1）；在模型二中，調(diào)整年齡、性別、BMI、NYHA分級(jí)、共病指數(shù)、LVEF、BNP后，左室舒張末期直徑每增加1 mm，3個(gè)月再住院OR為 1.04（95%CI：1.01～1.08，P=0.008 2），6個(gè)月再住院OR為1.03（95%CI：1.01～1.06，P=0.015 9）。見表2。

表2 左室舒張末期直徑與3個(gè)月和6個(gè)月再入院率logistic相關(guān)性分析

3 討論

我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)老年心衰臨床預(yù)后研究具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)在老年心衰人群中，隨著左室舒張末期直徑增加，3個(gè)月、6個(gè)月再住院風(fēng)險(xiǎn)增加，分析其原因可能為：左室舒張末期直徑≥56 mm者較左室舒張末期直徑<56 mm者LVEF更低，BNP更高，心功能更差。既往已有研究證實(shí)，BNP與左室舒張末期直徑有正相關(guān)性，隨著BNP升高，左室舒張末期直徑增加，LVEF更低，患者心功能更差。因此左室舒張末期直徑增加再住院風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能與BNP更高，LVEF更低，心臟功能更差有關(guān)［7-8］。

國(guó)外已有研究表明，左室舒張末期直徑增加是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國(guó)外學(xué)者INOUE等［12］研究結(jié)果表明，左室舒張末期直徑是血液透析心衰患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其中左室舒張末期直徑>5.01 cm組的4年生存率顯著低于左室舒張末期直徑<5.01 cm組（P=0.004 7），調(diào)整臨床多變量分析表明，左室舒張末期直徑增加是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=2.363，95%CI：1.320～4.228，P=0.001 3）。國(guó)外學(xué)者SEGAWA等［13］研究納入133例年齡≥10歲的遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)心衰患者，根據(jù)初始超聲心動(dòng)圖的左室舒張末期直徑將患者分為第1組（左室舒張末期直徑≤54 mm）和第2組（左室舒張末期直徑≥ 55 mm），觀察期分別為（5.5±1.5）、（4.4±1.9）年，發(fā)現(xiàn)第2組患者病死率顯著高于第1組（P<0.001），認(rèn)為左室舒張末期直徑≥55 mm是遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)心衰患者病死率的預(yù)測(cè)因素。然而本項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)左室舒張末期直徑增加與全因死亡相關(guān)，分析原因可能為：研究人群年齡不同，國(guó)外人群年齡比較小，本研究人群年齡≥60歲；本項(xiàng)研究隨訪時(shí)間短，只是隨訪短期28天、3個(gè)月的病死率，并沒有隨訪大于1年以上的病死率，因此今后研究延長(zhǎng)隨訪時(shí)間或許得出陽性結(jié)果。

綜上可見，左室舒張末期直徑增加與老年心衰患者短期再住院率有關(guān)，而與短期病死率無關(guān)，這為今后的臨床工作提供了依據(jù)，希望臨床一線醫(yī)師加以關(guān)注。