趙海君，張皙卉，盧 靜，張一嬌，王玉紅，陳 靜，景 麗，常月婷，常文亮

(1.邯鄲市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 056000；2.石家莊市第四醫(yī)院婦二科，河北 石家莊 050000)

體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)是治療不孕患者的有效方法，其通過促排卵階段使用促性腺激素(gonadotrophins,Gn)刺激卵巢，獲取卵母細(xì)胞并受精形成胚胎，以幫助完成妊娠。高齡女性卵巢儲備功能下降，對促排卵藥物反應(yīng)能力降低，常因卵泡數(shù)量過少導(dǎo)致獲卵數(shù)降低。同時(shí)，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降也影響受精能力和胚胎發(fā)育潛能，導(dǎo)致高齡女性IVF治療結(jié)局不佳[1]。高純度人絕經(jīng)期促性腺激素(highly purified human menopausal gonadotrophin,HP-HMG)是一種新型高提純的尿源性Gn，在促排卵中應(yīng)用逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)，HP-HMG可改善不孕患者胚胎質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)胚胎比率[2-3]，但其在不同年齡不孕患者中的促排卵效果不一，最佳適用人群尚無定論。因此，本研究回顧性分析在邯鄲市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科首次接受IVF-ET助孕患者的臨床資料，分析HP-HMG在不同年齡卵巢儲備功能正?；颊咧写倥怕研Ч牟町?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月至2019年12月于邯鄲市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF-ET助孕的不孕患者127例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡25～42歲；(2)卵巢儲備功能正常：竇卵泡數(shù)目(antral follicle count,AFC) >5 個(gè)，基礎(chǔ)促卵泡激素 (basic follicle stimulating hormone,bFSH) < 10 U·L-1;(3)使用激動劑長方案或拮抗劑方案促排卵；(4)首次行IVF-ET；(5)不孕原因?yàn)榕枨惠斅压芤蛩鼗蚰蟹揭蛩?。排除?biāo)準(zhǔn)：(1)子宮畸形或嚴(yán)重內(nèi)膜病變；(2)多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核、急性炎癥及腫瘤患者；(3)夫婦任何一方染色體異常；(4)患有內(nèi)分泌性疾病或全身性疾病者。根據(jù)年齡將患者分為低齡組(<35歲，n=63)和高齡組(≥35歲，n=64)。低齡組：年齡25～34(30.08±2.56)歲，不孕年限1～11(3.14±2.04)a，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.1～29.3(22.77±2.58)kg·m-2，基礎(chǔ)FSH 1.82～10.00(7.04±2.17)IU·L-1，基礎(chǔ)雌激素(estrogen,E2)5.0～87.7(40.01±20.48)ng·L-1。高齡組：年齡35 ～ 42(38.55±2.42)歲，不孕年限1～18(3.80±3.32)a，BMI 19.1 ～ 29.4(23.00±2.53)kg·m-2，基礎(chǔ)FSH 4.45 ～ 10.00(7.74±1.92)IU·L-1，基礎(chǔ)E218.22 ～ 92.53(41.20±16.99)ng·L-1。 2組患者的不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH及基礎(chǔ)E2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得邯鄲市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 促排卵方案

1.2.1 激動劑長方案患者于前1個(gè)月經(jīng)周期黃體期開始皮下注射曲普瑞林(瑞士輝凌制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20100365)0.1 mg·d-1，Gn啟動促排卵后改為0.05 mg·d-1，直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)注射日。期間監(jiān)測患者卵泡大小并測定血清激素水平，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[E2≤50 ng·L-1,FSH≤5 U·L-1,促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)≤5 U·L-1,子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm]后給予HP-HMG(瑞士輝凌制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20110202)150～300 IU·d-1啟動促排卵。Gn啟動4～5 d后采集靜脈血檢測激素水平，同時(shí)行陰道超聲監(jiān)測卵泡大小，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，直至HCG注射日。當(dāng)3枚卵泡直徑≥17 mm或2枚卵泡直徑≥18 mm，血清E2水平達(dá)到平均每個(gè)優(yōu)勢卵泡200 ng·L-1，給予注射重組HCG(瑞士默克雪蘭諾有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號S20130091)250 μg，36～37 h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。

1.2.2 拮抗劑方案患者于月經(jīng)周期第2～3天開始皮下注射HP-HMG 150～300 IU·d-1啟動促排卵。根據(jù)患者卵巢反應(yīng)調(diào)整藥物劑量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14 mm或者主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)12 mm、E2≥300 ng·L-1時(shí)，皮下注射醋酸西曲瑞克(瑞士默克雪蘭諾有限公司，進(jìn)口藥物注冊批號H20140476)250 μg·d-1，直至HCG注射日。HCG注射標(biāo)準(zhǔn)及取卵術(shù)與激動劑長方案相同。

1.3 IVF-ET將獲取的卵母細(xì)胞在胚胎實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行體外受精，根據(jù)取卵當(dāng)天丈夫精子質(zhì)量進(jìn)行IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射，受精后16～18 h在倒置顯微鏡下觀察受精情況。正常受精卵具有2個(gè)原核(pronucleus,PN)，即2PN卵。來源于2PN卵、受精后第3天胚胎細(xì)胞數(shù)為7～9個(gè)、細(xì)胞大小符合發(fā)育階段、碎片程度<10%、無多核化的胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎[4]。2PN卵培養(yǎng)3 d后根據(jù)患者情況決定是否行新鮮胚胎移植。卵巢儲備功能正常的不孕患者移植1～2枚卵裂期胚胎，其中至少含1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。卵巢儲備功能正常的不孕患者移植術(shù)后口服地屈孕酮20 mg·d-1并聯(lián)合陰道用黃體酮緩釋凝膠90 mg·d-1行黃體支持14 d；14 d后檢測血HCG水平判斷妊娠情況。若妊娠則維持黃體支持至孕10周后逐漸減量。移植后28、35 d行超聲檢查，宮腔內(nèi)外觀察到至少1個(gè)孕囊為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 促排卵指標(biāo)(1)記錄患者Gn用量、Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)；(2)HCG注射日E2、LH及孕酮(progesterone,P)水平：于HCG注射日清晨抽取患者空腹上肢靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清E2、LH及P水平。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局指標(biāo)(1)記錄患者第Ⅱ次減數(shù)分裂中期(metaphase Ⅱ,MⅡ)卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植周期數(shù)、臨床妊娠周期數(shù)、流產(chǎn)周期數(shù)；(2)計(jì)算優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，胚胎種植率=孕囊個(gè)數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者促排卵指標(biāo)比較結(jié)果見表1。2組患者的Gn用量和HCG注射日E2、LH、P水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 高齡組患者Gn使用時(shí)間和獲卵數(shù)顯著少于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者促排卵指標(biāo)比較 Tab.1 Comparison of ovulation induction indicators of patients between the two groups

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局指標(biāo)比較結(jié)果見表2。2組患者的MII卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎種植率和流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高齡組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of laboratory indexes and clinical outcomes of patients between the two groups

3 討論

年齡與卵巢功能直接相關(guān)，是預(yù)測生育功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。隨著年齡的增加，卵巢儲備功能逐漸下降，對促排卵藥物反應(yīng)性降低后獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)減少，導(dǎo)致胚胎種植率和臨床妊娠率低下，直接影響IVF成功率[1]。研究顯示，卵巢儲備功能正?；颊叽倥怕褧r(shí)添加HP-HMG后，獲卵數(shù)降低，但優(yōu)質(zhì)胚胎率增加[6]。與傳統(tǒng)的重組人促卵泡激素促排卵比較，HP-HMG治療后有更高比例的胚胎發(fā)育成優(yōu)質(zhì)胚胎(11.3%vs.9.0%)，持續(xù)妊娠率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-9]。但目前HP-HMG對不同年齡卵巢儲備功能正常不孕患者的促排卵治療效果如何尚無定論。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢儲備功能正常不孕患者HP-HMG促排卵后，高齡組患者Gn使用時(shí)間和獲卵數(shù)低于低齡組，優(yōu)質(zhì)胚胎率高于低齡組。生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者普遍認(rèn)為，35歲后女性出現(xiàn)與年齡相關(guān)的生殖能力下降，包括卵母細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量下降[10]，導(dǎo)致受精異常和胚胎發(fā)育不良[4]，以及妊娠成功率降低。本研究發(fā)現(xiàn)，HP-HMG促排卵后高齡組患者獲卵數(shù)偏低，但優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯提高，這對生育力下降的高齡不孕患者成功妊娠有益。高齡組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率升高，可能與HP-HMG補(bǔ)充LH活性，改良卵母細(xì)胞質(zhì)量有關(guān)。由“LH窗”理論可知，LH水平低于LH窗時(shí)影響卵母細(xì)胞成熟，高于LH窗時(shí)抑制顆粒細(xì)胞增生，導(dǎo)致卵泡黃素化，均對卵母細(xì)胞發(fā)育不利[11]。促排卵時(shí)一定范圍的LH能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，提高臨床妊娠率[5,12]。但隨著年齡增長，卵巢LH受體表達(dá)減少，下丘腦-垂體對血清E2反饋敏感性也下降，高水平E2也常難以引發(fā)LH峰[13-14]，因此，高齡患者及時(shí)補(bǔ)充外源性LH十分重要。多個(gè)有關(guān)重組LH的研究表明，高齡患者可通過補(bǔ)充重組LH在胚胎著床率、卵母細(xì)胞質(zhì)量以及胚胎質(zhì)量方面獲益[15-16]。LH可改善卵丘細(xì)胞的染色質(zhì)質(zhì)量，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟，降低年齡相關(guān)的顆粒細(xì)胞凋亡增加和雄激素產(chǎn)生減少[17-18]。LH 還可上調(diào)位于膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞中的雙調(diào)蛋白和表皮調(diào)節(jié)蛋白，這些均是卵泡成熟的促進(jìn)因子[19]。 HP-HMG是新一代經(jīng)特殊工藝高度純化的尿源性Gn，批次間一致性較高，作用效果相當(dāng)于重組產(chǎn)品[20]。HP-HMG一般用于卵巢刺激，其含有 FSH (75 IU) 和 LH 生物活性 (75 IU) ，也可同時(shí)作為LH補(bǔ)充制劑。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HP-HMG促排卵可明顯提高高齡患者優(yōu)質(zhì)胚胎率。HP-HMG的LH活性主要來自 HCG[20]。HCG和LH在結(jié)構(gòu)和功能上具有85%的同源性，二者作用于同一受體，可促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟和排卵。HCG半衰期為31 h，長于重組LH(13 h)[21]，因此，HCG驅(qū)動的LH活性作用更高、更持久[22]。且HP-HMG價(jià)格較低，有助于在臨床上普及，充分發(fā)揮LH促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育、優(yōu)化胚胎質(zhì)量的作用，改善IVF治療結(jié)局。

綜上所述，HP-HMG在改善高齡患者胚胎質(zhì)量方面可能存在益處，可以給臨床醫(yī)師提供更多的參考。但由于本研究是回顧性分析，故結(jié)論可能具有一定的局限性，未來仍需開展大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。