周 祥，趙錦麗，葛立可，李 凡，孟 磊，王仲偉，金保哲

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其發(fā)病特點(diǎn)是面神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)不自主短暫或持續(xù)的間歇性抽搐，主要原因是面神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zone，REZ)受到周圍血管壓迫而產(chǎn)生脫髓鞘變后神經(jīng)纖維之間的連接異常所致[1-2]。HFS通常單側(cè)發(fā)病，多從眼眶周圍肌肉開始，隨后擴(kuò)展到面部表情肌、頸闊肌等其他頭頸部肌群。雖然HFS不屬于器質(zhì)性病變，但嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜等癥狀，長期發(fā)作可能導(dǎo)致患者面癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及面部美觀，導(dǎo)致社交尷尬和畏懼感，因此患者治療的欲望強(qiáng)烈。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)能通過解除責(zé)任血管對(duì)面神經(jīng)REZ區(qū)的直接壓迫而達(dá)到治療目的，是目前HFS首選的外科治療方式。通常在顯微鏡下進(jìn)行微血管減壓術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道，顯微鏡微血管減壓術(shù)(microscopic microvascular decompression，MMVD)治療HFS的有效率為84.0%～94.1%，能明顯改善患者的生活質(zhì)量[3]；但術(shù)中由于巖骨的阻擋，顯微鏡成像有一定的視野盲區(qū)，容易遺漏責(zé)任血管而影響療效，或者術(shù)中為獲得理想的REZ區(qū)顯露而過度牽拉小腦引起術(shù)區(qū)出血、面癱和聽力下降等術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)鏡具有多角度抵近觀察等優(yōu)勢(shì)，無需過多牽拉小腦，REZ區(qū)即可清晰顯示，不易遺漏責(zé)任血管，被越來越多地應(yīng)用到微血管減壓術(shù)中。本研究比較神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行內(nèi)鏡微血管減壓術(shù)(endoscopic microvascular decompression，EMVD)與MMVD治療HFS的效果，以期為臨床HFS的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年12月至2020年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的106例HFS患者為研究對(duì)象，其中男48例，女58例；年齡31～66(43.0±0.7)歲；左側(cè)50例，右側(cè)56例；病程 0.5～6.0(3.1±0.1)a；Cohen Alert面肌痙攣分級(jí)[4]：1級(jí)0例(外部刺激引起瞬目增多或出現(xiàn)面肌顫動(dòng))，2級(jí)47例(眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無功能障礙)，3級(jí)55例(痙攣明顯，有輕微功能障礙)，4級(jí)4例(嚴(yán)重痙攣和功能障礙)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性面肌痙攣患者；(2)Cohen Alert分級(jí)2級(jí)及以上，影響其日常生活和工作，并且患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈；(3)病史長達(dá)0.5 a以上；(4)術(shù)前電生理監(jiān)測(cè)到側(cè)方擴(kuò)散的患者；(5)未曾接受MVD 治療的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受諸如肉毒素注射、射頻等有創(chuàng)性治療措施的患者；(2)有開顱手術(shù)禁忌證者。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組(n=54)和觀察組(n=52)。對(duì)照組：男24例，女30例；年齡31～66(43.1±0.9)歲；左側(cè)28例，右側(cè)26例；病程 0.5～6.0(3.1±0.2)a；Cohen Alert分級(jí)1級(jí)0例，2級(jí)25例，3級(jí)27例，4級(jí)2例。觀察組：男24例，女28例；年齡32～65(42.9±1.1)歲；左側(cè)22例，右側(cè)30例；病程0.5～5.0(3.2±0.1)a；Cohen Alert面肌痙攣分級(jí)：1級(jí)0例，2級(jí)22例，3級(jí)28例，4級(jí)2例。2組患者的性別、年齡、病程和Cohen Alert分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前相關(guān)檢查2組患者均于術(shù)前常規(guī)行三維時(shí)間飛躍法磁共振體層血管造影(three dimensional-time of flight-magnetic resonance tomographic angiography，3D-TOF-MRTA)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，明確面神經(jīng)REZ區(qū)與周圍血管的關(guān)系，初步判斷出責(zé)任血管，了解責(zé)任血管的走形，同時(shí)排除顱內(nèi)其他病變引起的繼發(fā)性面肌痙攣(圖1)；根據(jù)MRI判斷小腦體積/后顱窩容積比，>90%提示后顱窩容積小，術(shù)中腦脊液釋放困難，需術(shù)前留置腰大池，便于引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減輕對(duì)小腦的牽拉；≤90%提示術(shù)中可有效釋放腦脊液，術(shù)前無需行腰大池引流。術(shù)前應(yīng)用Nicolet EDX神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀(美國Nicolet公司)行雙側(cè)面神經(jīng)肌電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)比了解病灶側(cè)的側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)(lateral spread responses，LSR)情況和面神經(jīng)損傷程度。

A：MRI T2提示右側(cè)橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫；B：3D-TOF-MRTA提示右側(cè)面神經(jīng)根部血管壓迫(小腦前下動(dòng)脈)；C：3D-TOF-MRTA提示右側(cè)三叉神經(jīng)根附近無血管。圖1 采用EMVD治療的右側(cè)面肌痙攣伴橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者術(shù)前MRI和3D-TOF-MRTA檢查結(jié)果Fig.1 Results of MRI and 3D-TOF-MRTA of patients with right hemifacial spasm and arachnoid cyst in cerebellopontine angle before operation treated by EMVD

1.2.2 手術(shù)方法2組患者均取側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭與上半身抬高15°，頸部稍前屈、頭頂下垂約15°并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，使乳突位于最高點(diǎn)。行耳后發(fā)髻內(nèi)0.5 cm豎切口，長約5.0 cm。顱骨鉆孔后銑下小游離骨瓣，擴(kuò)大骨窗外至乙狀竇后緣，約2.5 cm×2.0 cm大小，無需暴露橫竇，懸吊硬膜后Y形切開。對(duì)照組患者采用MMVD：患者在開顱后于顯微鏡下解剖橋小腦角蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，牽開小腦半球，銳性分離后組顱神經(jīng)和面聽神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，探查面神經(jīng)REZ區(qū)，辨認(rèn)出責(zé)任血管，解剖游離血管，取合適大小的Teflon墊棉采用多點(diǎn)位墊入隔開責(zé)任血管和面神經(jīng)REZ區(qū)，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位并固定，常規(guī)關(guān)閉。觀察組患者采用EMVD：患者在開顱后由助手持內(nèi)鏡行雙手操作，用吸引器和顯微剪刀銳性切開橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液。待腦內(nèi)壓力下降后用薄層明膠海綿和棉片保護(hù)小腦半球外側(cè)，用吸引器做適當(dāng)牽開，顯微剪刀依次銳性分離舌咽神經(jīng)和面聽神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，暴露絨球，在其深面探查面神經(jīng)根REZ區(qū)；用常用30°鏡頭抵近REZ區(qū)從不同角度仔細(xì)觀察神經(jīng)根周圍結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)出責(zé)任血管，解剖游離血管，避開穿支血管后取合適大小的Teflon墊棉采用多點(diǎn)墊入的方法隔開責(zé)任血管和面神經(jīng)REZ區(qū)(圖2)，應(yīng)用內(nèi)鏡潛水技術(shù)確認(rèn)墊棉無移位，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位并固定，常規(guī)關(guān)閉。術(shù)后2組患者均隨訪12～36(18.0±2.3)個(gè)月。

A：術(shù)中暴露蛛網(wǎng)膜囊腫；B：顯露面神經(jīng)REZ區(qū)和責(zé)任血管；C：分離開責(zé)任血管；D：墊開責(zé)任血管；E：三叉神經(jīng)根受蛛網(wǎng)膜囊腫壓迫向上弧形彎曲。圖2 采用EMVD治療的右側(cè)面肌痙攣伴橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者術(shù)中情況Fig.2 Intraoperative conditions of patients with right hemifacial spasm and arachnoid cyst in cerebellopontine angle treated by EMVD

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 LSR術(shù)中應(yīng)用Nicolet EDX神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀(美國Nicolet公司)監(jiān)測(cè)LSR。參照Moller和Jannetta方法[5]分為2組監(jiān)測(cè)LSR：一組為刺激電極放置于面神經(jīng)下頜緣支，接受電極放置在同側(cè)眼輪匝肌，獲得的LSR標(biāo)記為LSR-1；另一組為刺激電極放置于面神經(jīng)顴支，接受電極位于同側(cè)頦肌，獲得的LSR標(biāo)記為LSR-2。維持麻醉期間不使用肌松劑，麻醉后進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度3～50 mA，記錄誘發(fā)LSR的最小刺激強(qiáng)度，設(shè)為誘發(fā)閾值；術(shù)中墊開血管后出現(xiàn)原有LSR波幅下降或消失，則加大刺激量，最小刺激量為誘發(fā)閾值的2倍，最大刺激強(qiáng)度可加至50～70 mA，仍未引出LSR，則判定LSR波形消失。

1.3.2 臨床療效術(shù)后1 a評(píng)估2組患者的療效，參考文獻(xiàn)[6-7]進(jìn)行療效評(píng)估：癥狀完全消失為治愈；癥狀基本消失僅在情緒緊張等特定情況下偶爾出現(xiàn)為明顯緩解；癥狀減輕但仍有發(fā)作為部分緩解；癥狀無緩解為無效。計(jì)算治療有效率，治療有效率=(治愈例數(shù)+明顯緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥觀察2組患者繼發(fā)性顱內(nèi)出血(包括遠(yuǎn)隔部位的血腫和術(shù)區(qū)的血腫)、周圍性面癱(根據(jù)House-Brackmann分級(jí)[8]分為輕度、中度、重度3個(gè)等級(jí))、聽力下降和聲音嘶啞、感染(包括顱內(nèi)感染和切口感染)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率比較對(duì)照組患者術(shù)前判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈38例，小腦后下動(dòng)脈15例，椎基底動(dòng)脈1例；術(shù)中判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈38例，小腦后下動(dòng)脈14例，小腦后下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈1例，椎基底動(dòng)脈1例；術(shù)前責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率為98.1%(53/54)。觀察組患者術(shù)前判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈34例，小腦后下動(dòng)脈16例，椎基底動(dòng)脈2例；術(shù)中判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈33例，小腦后下動(dòng)脈16例，小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈1例，椎基底動(dòng)脈2例；術(shù)前責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率為98.0%(51/52)。2組患者術(shù)前責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.914，P>0.05)。

2.2 2組患者臨床療效比較對(duì)照組患者治愈40例，明顯緩解10例，部分緩解3例，無效1例，有效率為92.59%(50/54)；觀察組患者治愈43例，明顯緩解6例，部分緩解2例，無效1例，有效率為94.23%(49/52)；2組患者治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.115，P>0.05)。

2.3 2組患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)LSR-1和LSR-2結(jié)果及療效對(duì)照組和觀察組分別有38例和40例患者術(shù)前存在LSR-1和LSR-2，術(shù)中LSR-1和LSR-2均消失(圖3)，術(shù)后均臨床治愈。對(duì)照組12例LSR-1或者LSR-2完全消失且另一LSR波幅降低50%以上患者中，2例治愈，10例明顯緩解；觀察組9例LSR-1或者LSR-2完全消失且另一LSR波幅降低50%以上患者中，3例治愈，6例明顯緩解。對(duì)照組術(shù)中LSR-1和LSR-2均未消失4例患者中，3例部分緩解，1例無緩解；觀察組術(shù)中LSR-1和LSR-2均未消失3例患者中，2例部分緩解，1例無緩解。

A：術(shù)前右側(cè)面神經(jīng)肌電圖提示存在LSR-1(B5)和LSR-2(A3)；B：術(shù)后右側(cè)面神經(jīng)肌電圖提示LSR-1(B5)和LSR-2(A3)均消失；C：術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)減壓前3～5 mA刺激引起LSR-2；D：減壓后50～70 mA刺激LSR-2消失；E：術(shù)中減壓前20 mA刺激引起LSR-1；F：術(shù)中減壓后50～70 mA刺激LSR-1消失。圖3 采用EMVD治療的右側(cè)面肌痙攣伴橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果Fig.3 Results of preoperative,intraoperative and postoperative neurophysiological monitoring of patients with right hemifacial spasm and arachnoid cyst in cerebellopontine angle treated by EMVD

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血1例，聽力中度下降2例，周圍性面癱1例，聲音嘶啞1例，無切口和顱內(nèi)感染患者；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%(5/54)。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)幕上對(duì)側(cè)的薄層急性硬膜下血腫1例，量約10 mL左右，有輕微頭痛(保守治療1個(gè)月后血腫吸收，癥狀消失)，此患者術(shù)前肌電圖提示面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅較對(duì)側(cè)明顯下降，面神經(jīng)不完全損傷，術(shù)前面神經(jīng)損傷2級(jí)，術(shù)后無加重；術(shù)后聽力中度下降1例；無切口和顱內(nèi)感染及術(shù)區(qū)出血患者。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.84%(2/52)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.259，P>0.05)。

3 討論

HFS是神經(jīng)外科的常見病，發(fā)病率較高，其藥物治療效果較差，復(fù)發(fā)率高。MVD是針對(duì)HFS的病因治療手術(shù)方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于辨別責(zé)任血管并進(jìn)行有效減壓，其效果確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，已成為主要治療方法。目前，顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)已較為成熟且被廣泛應(yīng)用。研究報(bào)道，MMVD治療HFS患者明顯緩解率為50.0%～61.5%，部分緩解率為20%～50%，超過3 a隨訪的有效率為79%～100%，復(fù)發(fā)率為1%～4%；但手術(shù)通常采用枕下經(jīng)乙狀竇后入路，開顱采用小骨窗，由于顯微鏡的管狀視野特性，且小骨窗限制了顯微鏡的多角度觀察，面神經(jīng)REZ顯露受限，減壓過程中為增加顯露范圍，需要壓迫小腦絨球以及牽拉面聽神經(jīng)復(fù)合體，術(shù)后可出現(xiàn)聽力障礙(2%～3%)、面癱(1%～2%)和后組顱神經(jīng)功能障礙(0.5%～1.0%)等并發(fā)癥[9-10]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EMVD作為一種新穎的手術(shù)方法應(yīng)用到臨床，在腦室病變、腦出血、經(jīng)鼻垂體瘤等手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，已經(jīng)逐步取代顯微鏡。內(nèi)鏡廣角成像及抵近觀察等特點(diǎn)可以彌補(bǔ)顯微鏡下管狀視野的不足，能夠清晰顯示小腦腦橋角區(qū)神經(jīng)、血管的解剖關(guān)系，顯示細(xì)小血管，減少術(shù)中損傷面、聽神經(jīng)滋養(yǎng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，研究EMVD 治療HFS的有效性和安全性以及手術(shù)優(yōu)勢(shì)、術(shù)中操作技巧是目前EMVD治療的研究熱點(diǎn)。

有研究報(bào)道，EMVD手術(shù)治愈率為93.3%，總有效率為97.8%，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率僅為4.4%，認(rèn)為EMVD治療HFS有效率高，并發(fā)癥少[7]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者治愈40例，明顯緩解10例，部分緩解3例，無效1例，有效率為92.59%(50/54)；觀察組患者治愈43例，明顯緩解6例，部分緩解2例，無效1例，有效率為94.23%(49/52)；對(duì)照組與觀察組患者治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明MMVD和EMVD治療HFS術(shù)中均可以有效暴露REZ區(qū)，正確辨認(rèn)責(zé)任血管，有效性均較好；但2組患者的治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量小有關(guān)。

HFS患者術(shù)前行3D-TOF-MRTA，有利于了解責(zé)任血管的走行方向和毗鄰關(guān)系，制定合適的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中可有助于快速找到責(zé)任血管。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)前判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈38例，小腦后下動(dòng)脈15例，椎基底動(dòng)脈1例；術(shù)中判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈38例，小腦后下動(dòng)脈14例，小腦后下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈1例，椎基底動(dòng)脈1例；術(shù)前責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率為98.1%(53/54)。觀察組患者術(shù)前判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈34例，小腦后下動(dòng)脈16例，椎基底動(dòng)脈2例；術(shù)中判斷責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈33例，小腦后下動(dòng)脈16例，小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈1例，椎基底動(dòng)脈2例；術(shù)前責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率為98.0%(51/52)。對(duì)照組與觀察組患者術(shù)前責(zé)任血管判斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前應(yīng)用3D-TOF-MRTA了解責(zé)任血管，對(duì)于MMVD和EMVD 術(shù)中確認(rèn)責(zé)任血管均有非常重要的指導(dǎo)作用。

神經(jīng)電生理檢查和監(jiān)測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到HFS的診斷和治療中，普遍認(rèn)為術(shù)前電生理檢查LSR具有非常重要的輔助診斷意義，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)LSR的消失可以作為減壓充分的實(shí)時(shí)指標(biāo)[11-14]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前神經(jīng)電生理檢查均能檢測(cè)到LSR-1和LSR-2，證實(shí)出現(xiàn)LSR可以作為原發(fā)性面肌痙攣的輔助診斷。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)LSR-1和LSR-2均消失且術(shù)后LSR-1和LSR-2亦均消失的78例患者術(shù)后均臨床治愈，其中對(duì)照組38例，觀察組40例。對(duì)照組12例LSR-1或者LSR-2完全消失且另一LSR波幅降低50%以上患者中，2例治愈，10例明顯緩解；觀察組9例LSR-1或者LSR-2完全消失且另一LSR波幅降低50%以上患者中，3例治愈，6例明顯緩解。對(duì)照組術(shù)中LSR-1和LSR-2均未消失4例患者中，3例部分緩解，1例無緩解；觀察組術(shù)中LSR-1和LSR-2均未消失3例患者中，2例部分緩解，1例無緩解。這說明無論采用MMVD還是EMVD治療，患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)至少LSR-1或者LSR-2消失且另一LSR波幅下降超過50%，術(shù)后可以達(dá)到治愈或者明顯緩解。隨訪1例右側(cè)面肌痙攣伴橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者，術(shù)前電生理檢查LSR-1和LSR-2均存在，術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后復(fù)查LSR-1和LSR-2均消失，這也證明LSR可作為診斷面肌痙攣的相對(duì)客觀指標(biāo)。此外，此患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管上蛛網(wǎng)膜小梁較多，需充分銳性解剖游離責(zé)任血管，再進(jìn)行墊片減壓。因此，術(shù)中監(jiān)測(cè)LSR可指導(dǎo)正確判斷責(zé)任血管和適時(shí)終止手術(shù)；建議術(shù)中同時(shí)監(jiān)測(cè)LSR-1和LSR-2，將至少LSR-1或者LSR-2消失且另一LSR波幅下降超過50%以上作為減壓充分的依據(jù)。

MVD術(shù)后的常見并發(fā)癥是聽力障礙和面癱，嚴(yán)重并發(fā)癥是小腦挫傷和術(shù)區(qū)出血。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血1例，聽力中度下降2例，周圍性面癱1例，聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%(5/54)；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的出血1例和聽力下降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%(2/52)。結(jié)果說明，MMVD和EMVD治療HFS安全性均較好，并發(fā)癥發(fā)生率均低；但2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與病例數(shù)少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致聽神經(jīng)缺乏腦脊液保護(hù)和手術(shù)對(duì)小腦的過度牽拉是MVD術(shù)后發(fā)生聽力下降和出血的主要原因，遠(yuǎn)隔部位的出血和術(shù)區(qū)出血與腦脊液過快釋放導(dǎo)致腦表面和硬膜間的靜脈損傷和穿支血管的損傷相關(guān)[15-17]。因此，提高操作技術(shù)和縮短手術(shù)時(shí)間是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。通過本研究發(fā)現(xiàn)，EMVD存在以下的優(yōu)勢(shì)和技巧：(1)內(nèi)鏡深部良好的照明系統(tǒng)和局部放大效果使術(shù)者在減少牽拉小腦半球的情況下可以獲得良好的全景視野，30°鏡頭引導(dǎo)下無需牽拉小腦絨球即能清楚地觀察到面神經(jīng)REZ區(qū)和血管的解剖關(guān)系，用微彎的手術(shù)器械進(jìn)行分離和減壓，破壞的蛛網(wǎng)膜界面范圍小，損傷小。(2)對(duì)面神經(jīng)REZ區(qū)進(jìn)行近距離、多角度地反復(fù)觀察，確定血管、神經(jīng)的關(guān)系，更有利于找到并確認(rèn)責(zé)任血管。(3)抵近觀察明確責(zé)任血管墊入點(diǎn)是否有穿支血管發(fā)出，減少術(shù)后出血或者梗死的風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)中應(yīng)采用多點(diǎn)支撐架橋式分擔(dān)壓力的方法進(jìn)行墊片[18]，先用濕的團(tuán)狀墊棉墊開，然后用干的絮狀墊棉固定，確保墊棉不易移動(dòng)。(5)利用潛水技術(shù)判斷墊棉是否移位，保障手術(shù)效果。

綜上所述，MMVD和EMVD治療HFS的有效性和安全性均較好，且2種術(shù)式的有效性和安全性無顯著性差異；術(shù)前應(yīng)用3D-TOF-MRTA了解HFS患者REZ區(qū)責(zé)任血管和面神經(jīng)根的關(guān)系有助于術(shù)中確認(rèn)責(zé)任血管，術(shù)前和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè) LSR-1和LSR-2可指導(dǎo)正確判斷責(zé)任血管和適時(shí)終止手術(shù)，為手術(shù)療效提供客觀判斷依據(jù)。因此，在技術(shù)及條件成熟的單位，EMVD可作為血管減壓術(shù)的技術(shù)手段之一。但本研究為回顧性研究，樣本量小，有待大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。