錢 琪，韓 凱，馮 陸

(焦作市人民醫(yī)院神經內科，河南 焦作 454150)

急性腦梗死是由于血栓、血管痙攣等多種因素引起腦組織血液循環(huán)障礙，進而誘發(fā)腦組織缺血缺氧而導致的神經系統(tǒng)性疾病，患者表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、運動障礙等癥狀，該病具有較高的致死、致殘率[1-2]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作為一種以血糖升高為特征的代謝性疾病，可導致血管損傷、血流動力學異常，且被證實是急性腦梗死的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的急性腦梗死患者預后較單純腦梗死患者差[3]。在急性腦梗死發(fā)生后及時疏通梗死血管，恢復缺血區(qū)域腦組織供血是提高患者生存率、改善患者預后的關鍵。隨著腦血管介入治療及影像學技術的進步，腦梗死治療越來越趨向于個體化，其致殘、致死率也有所下降[4]。血管介入治療時間窗是影響患者預后的重要因素，但近年來隨著血管介入治療的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)時間窗內介入治療患者預后不良發(fā)生率仍較高。因此，本研究選擇在時間窗內行血管內介入治療的急性腦梗死合并T2DM患者為研究對象，探討影響其預后的相關因素，以期為此類型疾病患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年9月至2019年9月焦作市人民醫(yī)院神經內科收治的100例急性腦梗死合并T2DM患者為研究對象。病例納入標準：(1)既往有T2DM病史，且符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]對T2DM的診斷標準；(2)符合《中國腦血管病防治指南:試行版》[6]中對缺血性腦梗死的診斷，且經癥狀、體征和影像學檢查確診；(3)符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》[7]對血管介入治療的適應證標準；(4)發(fā)病至動脈穿刺時間<6 h。排除標準：(1)影像學檢查顯示存在顱內出血；(2)有顱內出血史及入院前3個月內頭顱外傷史、腦梗死史及心肌梗死史；(3)非缺血性原因造成的腦梗死。

1.2 血管內介入治療方法所有患者術前完善凝血功能等檢查，收縮壓控制在≤180 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，于發(fā)病6 h內行右側股動脈插管，患側腦血管造影明確病變血管部位，采用常規(guī)靜脈鎮(zhèn)靜、局部麻醉或全身麻醉，選擇合適的導引導管將微導管送入至病變血管閉塞部位，根據(jù)患者情況行動脈溶栓、支架取栓、球囊擴張或血管形成術。

1.3 預后判斷及分組患者出院后隨訪90 d，隨訪方式為門診或電話隨訪，使用改良Rankin量表評分(modified Rankin scale score，mRS)評估末次隨訪時患者預后[8]。mRS評分標準包括7個等級：0分為無癥狀；1分為有癥狀，但不影響日常工作生活；2分為輕度殘疾，但可自己完成日常事務；3分為中度殘疾，需要他人幫助，但可獨立行走；4分為中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要幫助；5分為重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6分為死亡。根據(jù)mRS評分將患者分為預后不良組(mRS≥4分,n=38)和預后良好組(mRS<4分,n=60)。

1.4 資料收集收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓史、冠狀動脈性心臟病史、高脂血癥史、吸煙史、酗酒史、T2DM病程、術前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分、股動脈穿刺至血管再通時間、介入治療方式、腦梗死部位(大腦前動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈)、常規(guī)生物化學指標[隨機血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)]。

2 結果

2.1 急性腦梗死合并T2DM患者預后情況本組100例患者中，2例患者失訪，故統(tǒng)計98例患者相關資料，98例患者末次隨訪時，有38例mRs評分≥4分，預后不良發(fā)生率為38.78%(38/98)。

2.2 急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的影響因素單因素分析結果結果見表1。年齡≥60歲、T2DM病程、術前NIHSS評分、基底動脈梗死、HbAlc是影響急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的因素(P<0.05)。性別、BMI、高血壓史、冠狀動脈性心臟病史、高脂血癥史、吸煙史、酗酒史、股動脈穿刺至血管再通時間、介入治療方式、隨機血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、CRP與急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療的預后無關(P>0.05)。

表1 急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的影響因素單因素分析結果Tab.1 Univariate analysis results of prognostic factors of endovascular interventional therapy within time window in treatment of patients with acute cerebral infarction combined with T2DM

2.3 急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的影響因素logistic回歸分析結果結果見表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進一步行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，HbAlc、術前NIHSS評分、T2DM病程、基底動脈梗死是影響急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的獨立因素(P<0.05)。

表2 急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的影響因素logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of prognostic factors of endovascular interventional therapy within time window in treatment of patients with acute cerebral infarction combined with T2DM

3 討論

腦梗死和T2DM均是我國常見的疾病，隨著人們生活方式與飲食結構的改變，二者的發(fā)病率及病死率均逐漸增加，二者合并發(fā)生時患者的臨床神經功能結局較非糖尿病腦梗死患者更差[9]。隨著醫(yī)學影像技術及介入治療技術的發(fā)展，血管內介入開始應用于急性缺血性腦梗死的治療，且被證實患者具有較好的臨床獲益。既往研究認為，急性腦梗死發(fā)生后6 h內是介入治療的最佳時間窗，合并糖尿病患者也可獲得較好預后[10]，但隨著血管介入技術的普及，部分患者即使在時間窗內治療仍無法獲得預期獲益。因此，了解影響患者時間窗內行血管內介入治療預后的因素，并采取有效的干預措施，對于改善患者預后具有重要意義。

本研究中，患者預后不良發(fā)生率為38.78%，低于何超等[11]學者報道的43.02%與王巖等[12]學者報道的59.8%，分析原因為本研究納入的患者為時間窗內行血管介入治療，在病情嚴重程度及治療方式方面與上述研究有所差異，因此與其預后不良發(fā)生率有所差異。單因素分析中，預后不良組患者年齡≥60歲、基底動脈梗死占比高于預后良好組，術前NIHSS評分、HbAlc水平高于預后良好組，T2DM病程長于預后良好組，提示以上因素可能是影響急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的因素；進一步行多因素logistic回歸分析顯示，HbAlc水平、術前NIHSS評分、T2DM病程、基底動脈梗死是影響急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管介入治療預后的獨立因素。分析原因如下：NIHSS評分是包含意識水平、凝視、視野、上下肢運動、肢體共濟失調等15個項目的神經功能檢查量表，涵蓋每個主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經系統(tǒng)檢查項目，對于急性腦梗死嚴重程度的評估具有較高的信效度，其評分每增加1分，預后良好的可能性降低17%[13-14]。本研究中預后不良組患者的NIHSS評分為16.33±3.01，屬于中-重度卒中范疇，因此患者預后更差，與李青松等[15]學者結論一致。HbAlc是血糖與血紅蛋白結合的產物，能反映過去3個月內機體的血糖水平，其水平超過正常值，提示患者過去3個月內血糖控制不佳，而高血糖可造成血管內皮損傷，促進血栓的形成，因此，HbAlc水平越高及T2DM病程越長，患者血管條件越差，預后不良發(fā)生風險更高[16]。此外，基底動脈屬于后循環(huán)供血范圍，負責枕葉、顳葉下部的供血，其發(fā)生梗死后患者預后較差[17]。

綜合上述結論，對于存在NIHSS評分高、HbAlc水平高、T2DM病程長及基底動脈梗死的患者，在病情發(fā)生后除進行積極的救治外，應加強對伴有T2DM的急性腦梗死患者的健康宣教，故提出以下建議：醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，加強對腦梗死及T2DM的健康宣教工作，提高居民的健康保健意識，縮短發(fā)病后就醫(yī)時間，提高救治成功率，降低預后不良發(fā)生風險。此外，對NIHSS評分較高及基底動脈梗死患者應加強對其病情的監(jiān)測，縮短出院后隨訪時間，做好對病情的控制；對于高HbAlc水平及T2DM病程較長患者，應做好降糖管理，強化飲食指導，叮囑患者一旦出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等腦梗死前驅癥狀，應及時就醫(yī)。

綜上所述，術前NIHSS評分、HbAlc水平、T2DM病程和基底動脈梗死均是影響急性腦梗死合并T2DM患者時間窗內行血管內介入治療預后的因素，對于存在上述危險因素的急性腦梗死合并T2DM患者應做好針對性處理，以減少對預后的影響。