陳 晨 黃萬丁

(1 中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872；2 中共云南省委政策研究室，云南 昆明，650228)

自20世紀(jì)90年代城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系迅速發(fā)展，取得了舉世矚目的偉大成就。截至2021年底，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)達(dá)到136297萬人，占全國(guó)總?cè)丝?41260萬人的比例為96.48%[1-2]。然而，站在歷史的新起點(diǎn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展不平衡和不充分的問題還比較突出，特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)兩個(gè)基本制度的籌資和待遇水平差距明顯。2021年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人均基金收入(基金總收入/參?？?cè)藬?shù))分別為5363.41元和964.1元，前者是后者的5.56倍；政策范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用基金支付比例分別為84.4%和69.3%，前者比后者高15.1個(gè)百分點(diǎn)[3]。從參保機(jī)制的角度，制度存在和亟待解決的主要問題是：“自愿參?！睂?dǎo)致人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)；“戶籍地參保”導(dǎo)致大量流動(dòng)人口有保險(xiǎn)無保障或有保險(xiǎn)低保障；“以個(gè)人為單位參?！睂?dǎo)致城鎮(zhèn)居民家庭“一家多制”，職工保障“有余”和居民保障“不足”并存，同時(shí)醫(yī)保基金總體利用效率難以提升；“退休職工不繳費(fèi)參?！睂?dǎo)致代際不公平，同時(shí)也不利于財(cái)務(wù)可持續(xù)性；另外，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任太低造成財(cái)政壓力較大，同時(shí)個(gè)人定額繳費(fèi)不符合“按能力籌資”的基本原則等。

德國(guó)是現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)源地，在全球最早建立起了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一百多年來，德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度在國(guó)家政權(quán)變革、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)結(jié)構(gòu)重塑和人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型等多次重大轉(zhuǎn)變中，始終十分穩(wěn)固，展現(xiàn)了強(qiáng)大的生命力。如今已有90多個(gè)國(guó)家和地區(qū)建立起德國(guó)式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。他山之石，可以攻玉。我國(guó)在探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，也借鑒了德國(guó)經(jīng)驗(yàn)。本文將全面介紹德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷史，總結(jié)其參保機(jī)制的主要特點(diǎn)和成功經(jīng)驗(yàn)，為完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制，促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

一、德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展簡(jiǎn)史

目前，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)組成，其中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)占絕對(duì)主導(dǎo)地位。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)孕育于救濟(jì)基金和互助保險(xiǎn)，經(jīng)歷了由個(gè)人參保到家庭參保、由工人強(qiáng)制參保到全民強(qiáng)制參保、由按職業(yè)類別參保到自由選擇參保的發(fā)展過程。其發(fā)展大致可以劃分為以下三個(gè)階段。

(一)從救濟(jì)基金、互助疾病保險(xiǎn)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：1883年之前的孕育階段

1883年德國(guó)建立的疾病社會(huì)保險(xiǎn)以互助疾病保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，最早可追溯至歐洲中世紀(jì)時(shí)期的行會(huì)救濟(jì)基金。16世紀(jì)以后，歐洲各國(guó)政府在救濟(jì)窮人方面的作用逐漸提高。1794年，《普魯士普通邦法》(1)《普魯士普通邦法》是一部綜合法典，一直沿用至《德意志帝國(guó)民法典》正式實(shí)施(1900年1月1日)。頒布實(shí)施，規(guī)定國(guó)家有照顧貧民的義務(wù)；同年，普魯士推出濟(jì)貧計(jì)劃，認(rèn)可“個(gè)體、家庭、行會(huì)、社區(qū)、國(guó)家”的關(guān)系鏈，要求地方政府提供公共救濟(jì)[4]。19世紀(jì)中期，普魯士頒布一系列法律加強(qiáng)對(duì)救濟(jì)基金的管理和監(jiān)督，互助疾病保險(xiǎn)的組織基礎(chǔ)、制度框架等逐步成型。1845年，普魯士頒布《行業(yè)法典》，規(guī)定市政府有權(quán)認(rèn)定自愿救濟(jì)基金的合法性以及擁有在救濟(jì)基金中實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn)的權(quán)力，允許在一些雇傭人群中實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)[5]。1849年，政府要求工廠主建立企業(yè)互助疾病基金，并在《行業(yè)法典》修改案中首次提出要建立強(qiáng)制性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。同年，強(qiáng)制保險(xiǎn)將自我雇傭的商人也納入?yún)⒈７秶?854年，政府在《工人保險(xiǎn)援助機(jī)構(gòu)法》中規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循強(qiáng)制分類法則，工人被強(qiáng)制分配到當(dāng)?shù)匾罁?jù)職業(yè)類別或行業(yè)建立的企業(yè)疾病基金[6]。同年，政府建立地方互助疾病基金，要求沒有保險(xiǎn)者必須參加居住地的地方互助疾病基金。同樣是在1854年，隨著《礦山、冶煉及鹽場(chǎng)工人互助會(huì)的聯(lián)合法》頒布，普魯士第一個(gè)全國(guó)性的針對(duì)特定職業(yè)人群的強(qiáng)制疾病保險(xiǎn)——礦工疾病保險(xiǎn)建立[7]。礦工疾病保險(xiǎn)為普遍意義的工人疾病保險(xiǎn)提供了重要的制度模板，強(qiáng)制疾病保險(xiǎn)的做法也為建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。19世紀(jì)60年代以后，其他邦國(guó)相繼學(xué)習(xí)普魯士的做法，到19世紀(jì)70年代自愿或強(qiáng)制性疾病保險(xiǎn)在整個(gè)德國(guó)普遍建立。

1871年，普魯士統(tǒng)一德國(guó)，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建立提供了全國(guó)統(tǒng)一的政治和行政基礎(chǔ)。雖然德國(guó)實(shí)現(xiàn)了國(guó)家統(tǒng)一，但并未解決由工業(yè)化、社會(huì)轉(zhuǎn)型以及統(tǒng)一戰(zhàn)爭(zhēng)等帶來的不良影響，勞資沖突日益激烈。為防止出現(xiàn)工人階級(jí)的社會(huì)主義革命，1881年，威廉一世頒布了首個(gè)針對(duì)社會(huì)問題的國(guó)王詔書——“德皇敕令”，提出要關(guān)心工人福祉，建立疾病、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)，后世稱其為德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的“大憲章”[8]。以俾斯麥為首相的政府將工人階級(jí)作為主要目標(biāo)人群，采取懷柔政策，著手建立社會(huì)保險(xiǎn)，以期用社會(huì)改良運(yùn)動(dòng)替代社會(huì)革命運(yùn)動(dòng)。俾斯麥政府從工人最關(guān)心的工傷、疾病入手，以發(fā)展成熟且有實(shí)踐基礎(chǔ)的互助疾病保險(xiǎn)為制度模板，以自治的互助疾病基金為組織基礎(chǔ)，建立了強(qiáng)制性工人疾病保險(xiǎn)。隨著1883年《工人疾病保險(xiǎn)法》的頒布，世界上第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正式誕生。

(二)逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，實(shí)行家庭聯(lián)保：1883—1989年的建立和發(fā)展階段

1911年，《工人疾病保險(xiǎn)法》以法定醫(yī)療保險(xiǎn)章節(jié)的形式被寫進(jìn)德國(guó)首部綜合性社會(huì)保險(xiǎn)法《帝國(guó)保險(xiǎn)法》，工人疾病保險(xiǎn)改稱為法定醫(yī)療保險(xiǎn)。此后，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的修改均被寫入《帝國(guó)保險(xiǎn)法》，直到1989年該法被新頒布的《社會(huì)法典》取代。現(xiàn)今《社會(huì)法典》的第五部《法定醫(yī)療保險(xiǎn)》就是《工人疾病保險(xiǎn)法》對(duì)應(yīng)的專項(xiàng)法律。在1883年到1989年的百年歷程里，法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了國(guó)家的消亡與重建，經(jīng)受了第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)的沖擊，但始終嚴(yán)格遵守1883年制定的團(tuán)結(jié)、自治原則(2)團(tuán)結(jié)原則體現(xiàn)為，由雇主和雇員共同繳費(fèi)，保費(fèi)基于收入，待遇基于需求，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的團(tuán)結(jié)和互助共濟(jì)。自治原則體現(xiàn)為，疾病基金實(shí)行社團(tuán)法人制，依法自我管理。，制度結(jié)構(gòu)和組織基礎(chǔ)始終保持高度延續(xù)性。

回顧歷史，法定醫(yī)療保險(xiǎn)只是俾斯麥政府回應(yīng)工人運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物之一。德國(guó)相較于北歐等國(guó)，更注重國(guó)內(nèi)的勞工問題，所以在社會(huì)政策上“沒有很強(qiáng)的社會(huì)保護(hù)色彩”[9]，這也是德國(guó)長(zhǎng)期堅(jiān)持以工人階級(jí)為主要目標(biāo)人群，著力發(fā)展單一、條塊狀(3)條塊狀主要是指按職業(yè)類別建立疾病基金，不同職業(yè)的工人參加與職業(yè)對(duì)應(yīng)的疾病基金，無法根據(jù)職業(yè)類型參保的強(qiáng)制參保人參加地區(qū)疾病基金。的法定醫(yī)療保險(xiǎn)的原因。在1883年之后的二三十年里，法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)工人群體的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，但工人的家庭成員始終未進(jìn)入政策視野。直至20世紀(jì)初，隨著家庭問題成為歐洲關(guān)注的焦點(diǎn)，工人的家庭成員才逐漸被重視。1911年頒布的《帝國(guó)保險(xiǎn)法》第205條首次在法律中規(guī)定，法定醫(yī)療保險(xiǎn)可提供自愿性家庭救濟(jì)，疾病基金自愿承擔(dān)家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。1919年，法定醫(yī)療保險(xiǎn)將受雇于公私合作部門的人員納入制度，并以自愿救濟(jì)的方式覆蓋了工人沒有收入的妻子和女兒。1930年，海員、教育及社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的工作人員，以及所有主要被撫養(yǎng)人被納入該保險(xiǎn)制度，此時(shí)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人及家屬約占德國(guó)總?cè)丝诘?0%。此后覆蓋范圍繼續(xù)擴(kuò)大，助產(chǎn)士、從事護(hù)理和兒童照護(hù)的自由職業(yè)者(1938年)、退休人員(1941年)、難民和被驅(qū)逐者(1953年)、農(nóng)民(1972年)、所有殘疾人和學(xué)生(1975年)、藝術(shù)家和媒體工作者(1981年)等陸續(xù)被納入。1989年，《社會(huì)法典》第五部《法定醫(yī)療保險(xiǎn)》頒布，規(guī)定對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)施家庭聯(lián)保，且聯(lián)保家屬不需繳納保費(fèi)即可享受與被保險(xiǎn)人相同的醫(yī)療待遇。截至這一年，法定醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋德國(guó)絕大多數(shù)的職業(yè)類別，參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人及家屬占到了總?cè)丝诘?8%，其余人群(高收入人群、公務(wù)員、軍人等)則參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)或政府特別組織的醫(yī)療保障制度等。

總結(jié)這一階段的發(fā)展，法定醫(yī)療保險(xiǎn)以擴(kuò)大職業(yè)類別覆蓋范圍為著力點(diǎn)，以家庭聯(lián)保為新抓手[10]，以制度參數(shù)調(diào)整(4)制度參數(shù)調(diào)整的具體方式包括提高強(qiáng)制保險(xiǎn)限額、降低雇員保費(fèi)分擔(dān)比例、提高給付待遇等。為工具，推動(dòng)了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)了覆蓋對(duì)象從以藍(lán)領(lǐng)工人為主到包含絕大多數(shù)職業(yè)類別的勞動(dòng)者的轉(zhuǎn)變，以及參保單位從職工個(gè)人到職工家庭的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，強(qiáng)制參保、以家庭為單位參保等參保機(jī)制起到了極為重要的作用，其中，以家庭為單位參保使法定醫(yī)療保險(xiǎn)不可逆地走向了全民覆蓋。

(三)強(qiáng)調(diào)自由和競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)全民強(qiáng)制參保：1989年至今的改革與完善階段

1989年《社會(huì)法典》的頒布標(biāo)志著德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本定型，并且，該法典開始新增促進(jìn)健康、早期發(fā)現(xiàn)疾病等內(nèi)容，開啟了從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向健康保險(xiǎn)的新階段。但是受1990年“兩德”統(tǒng)一的影響，全德范圍內(nèi)實(shí)施的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度又迎來了一系列緊鑼密鼓的改革，主要目的是解決人口老齡化、醫(yī)療護(hù)理需求劇增和技術(shù)進(jìn)步等因素影響下的財(cái)務(wù)可持續(xù)性危機(jī)[11]。1993年以后法定醫(yī)療保險(xiǎn)相繼進(jìn)行了控制結(jié)構(gòu)化支出、優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)、提升效率等改革，一直到2009年以后該制度才進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展時(shí)期。

1993年頒布《法定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)法》是“兩德”統(tǒng)一后德國(guó)對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行的第一次重大改革，引起了法定醫(yī)療保險(xiǎn)根本性的范式轉(zhuǎn)變。該法取消了參保機(jī)制中按職業(yè)類別參保的方式，確立了以競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)團(tuán)結(jié)的方針，將競(jìng)爭(zhēng)率先引入到疾病基金。此外，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)的組織結(jié)構(gòu)改革上引入事前干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃，力求公平地分配疾病基金收取的繳款，且從1996年起所有的被保險(xiǎn)人每年都可以在告知期內(nèi)自由免費(fèi)地選擇疾病基金參保[12]。此次改革極大地促進(jìn)了疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng)，減輕了疾病基金的負(fù)擔(dān)并提高了運(yùn)行效率，穩(wěn)定了法定醫(yī)保的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，疾病基金數(shù)量從1995年的960家迅速縮減到2009年的202家，到2021年只有103家。被保險(xiǎn)人可自由選擇疾病基金的改革，不僅推翻了沿用百年的按職業(yè)類別的參保方式，也完全破除了地方、職業(yè)等各類疾病基金的壁壘，倒逼了各疾病基金改進(jìn)服務(wù)。

21世紀(jì)初，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的改革更加徹底，雖然未能取消私人醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)單一醫(yī)保制度，但實(shí)現(xiàn)了法定醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間的參保競(jìng)爭(zhēng)。2000年頒布的《同居關(guān)系法》使以家庭為單位的參保方式發(fā)生變化，參保家庭范圍超越了婚姻和血緣關(guān)系，合法登記的民事伴侶也被納入其中。2001年參保家庭又納入民事伴侶及民事伴侶的子女及子女配偶，2005年又將聯(lián)保子女的下一代納入。此外，從2005年起聯(lián)保家屬可以自主申請(qǐng)參保(5)在此之前均由被保險(xiǎn)人提交聯(lián)保家屬名單，聯(lián)保家屬無自主申請(qǐng)參保的權(quán)利。。由此，以家庭為單位參保的成員范圍基本穩(wěn)定，具體包括被保險(xiǎn)人的配偶、民事伴侶、子女及子女下一代，子女包括親生子女、繼子女、養(yǎng)子女。2007年，《加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)法》頒布，這是法定醫(yī)療保險(xiǎn)歷史上最大的結(jié)構(gòu)性改革項(xiàng)目，法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性改變。該法規(guī)定：實(shí)行全民強(qiáng)制參保，所有人都有強(qiáng)制參保的義務(wù)；疾病基金實(shí)行統(tǒng)一的基本費(fèi)率，可收取額外費(fèi)率(6)2009年開始時(shí)是由雇員單獨(dú)承擔(dān)，到2019年改為由雇主、雇員各擔(dān)50%，和基本費(fèi)率的規(guī)定一樣。；完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，建立一個(gè)全國(guó)健康基金，統(tǒng)一分配疾病基金收繳的保費(fèi)。此外，還特別規(guī)定私人醫(yī)療保險(xiǎn)必須提供一個(gè)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)一樣的基本費(fèi)率和待遇選項(xiàng)。自該法全面實(shí)施，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入覆蓋全民的平穩(wěn)發(fā)展階段。

總體而言，這一時(shí)期法定醫(yī)療保險(xiǎn)完成了一系列漸進(jìn)式、持續(xù)性改革，其在醫(yī)保體系中的主導(dǎo)地位進(jìn)一步得到強(qiáng)化。法定醫(yī)保的保障范圍超越了義務(wù)參保人(被保險(xiǎn)人)及其聯(lián)保家屬，適用于所有居住在德國(guó)的人。參保機(jī)制順應(yīng)醫(yī)保發(fā)展趨勢(shì)和社會(huì)變化，取消了按職業(yè)類別參保的限制(7)在此之前，參保受到職業(yè)和地域等因素的嚴(yán)格限制。，擴(kuò)展了以家庭為單位參保的規(guī)則，從而拓寬了強(qiáng)制參保的適用范圍。在強(qiáng)制參保和以家庭為單位參保等機(jī)制的共同作用下，德國(guó)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋并提供了較高水平的健康保障。2020年，約有7327.4萬人參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其中無繳費(fèi)家庭聯(lián)保成員有1609.5萬人[13]，強(qiáng)制保險(xiǎn)限額為年收入62550歐元，基本費(fèi)率為14.6%，額外費(fèi)率平均約為1.1%[14]。

二、德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特征

(一)全民強(qiáng)制參保：以法制保障基本健康權(quán)人人平等

全民強(qiáng)制參保是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特征。2007年，在僅有約20萬人(約為總?cè)丝诘?.24%)尚未參保的情況下，德國(guó)頒布《加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)法》，規(guī)定最遲到2009年1月1日，居住在德國(guó)的人都必須獲得法定或私人醫(yī)保。這是德國(guó)第一次立法規(guī)定人人都有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)。德國(guó)強(qiáng)制全民參保的制度邏輯是擴(kuò)大法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群范圍，同時(shí)將強(qiáng)制義務(wù)擴(kuò)大到私人醫(yī)療保險(xiǎn)，雙管齊下，讓“全體國(guó)民均可回歸或獲得法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)”[15]。實(shí)施路徑是“每個(gè)人都可以回到他最后參保的醫(yī)療保險(xiǎn)”[16]。時(shí)間要求具體如下：最后參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的未參保人群，從2007年4月1日起，必須返回最后參加的法定疾病基金參保；最后參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的未參保人群，從2007年7月1日起，必須返回最后參加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司參保；從未參保的人群，從2007年7月1日起，根據(jù)其最近的活動(dòng)或上一份工作進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)類型分配；從2009年1月1日起，居住在德國(guó)的所有公民必須依法有序參保。

在明確了實(shí)施路徑后，德國(guó)通過一系列法律和制度改革以及政策安排保障全民強(qiáng)制參保的實(shí)施。第一，完善法律保障。將《加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)法》中關(guān)于強(qiáng)制參保的規(guī)定寫入專門針對(duì)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的《保險(xiǎn)合同法》(該法于2009年1月1日正式實(shí)施)，將《保險(xiǎn)合同法》第193條的“被保險(xiǎn)人”更改為“被保險(xiǎn)人：強(qiáng)制保險(xiǎn)”。就此，在法律上德國(guó)完成了對(duì)私人醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保義務(wù)的規(guī)定。第二，調(diào)整參保資格。一方面，放開法定醫(yī)療保險(xiǎn)的限制，降低法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換難度(8)強(qiáng)制參保之前，勞動(dòng)者在工資超過強(qiáng)制保險(xiǎn)限額后必須退出法定醫(yī)療保險(xiǎn)，參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，但勞動(dòng)者在收入降低或因故無法繼續(xù)參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，卻很難返回法定醫(yī)療保險(xiǎn)。。例如，規(guī)定收入在強(qiáng)制保險(xiǎn)限額之上但在年薪限額之下的自由參保人也可以參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)；參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)后如果收入再次低于強(qiáng)制保險(xiǎn)限額且同時(shí)滿足年齡在55歲以下等條件，參保人仍可恢復(fù)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格。另一方面，規(guī)定私人醫(yī)療保險(xiǎn)不得拒絕任何回歸的未參保人，參保人不需要健康檢查，也沒有風(fēng)險(xiǎn)附加費(fèi)。第三，繳費(fèi)端量能負(fù)擔(dān)，實(shí)施統(tǒng)一的基本費(fèi)率。法定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施統(tǒng)一的基本費(fèi)率，各疾病基金可收取規(guī)定內(nèi)的額外費(fèi)率。同時(shí)，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域建立一個(gè)全國(guó)健康基金，完善以發(fā)病率為主要導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償計(jì)劃，合理配置各法定疾病基金的費(fèi)用。另外，《加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)法》還規(guī)定私人醫(yī)療保險(xiǎn)必須提供一個(gè)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)相符的基本費(fèi)率(可選費(fèi)率)及相當(dāng)水平的醫(yī)療待遇，當(dāng)然，具體的私人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率是根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)程度等因素確定的。對(duì)于困難人群的參保繳費(fèi)，無論是法定醫(yī)療保險(xiǎn)還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)都有比較完善的幫助政策。對(duì)于私人醫(yī)療保險(xiǎn)，《保險(xiǎn)監(jiān)督法》中規(guī)定，需為拖欠保費(fèi)的參保人提供小額保險(xiǎn)，對(duì)其實(shí)施一個(gè)緊急費(fèi)率，提供相當(dāng)于20%、30%或50%的保障水平(9)緊急費(fèi)率下只有急性治療才能獲得補(bǔ)償，但孕產(chǎn)婦和兒童享受的保障范圍稍寬。參保人一旦還清所有債務(wù)就得從緊急費(fèi)率轉(zhuǎn)回傳統(tǒng)費(fèi)率。[17]。對(duì)于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，通過降低費(fèi)率和稅基、實(shí)行定額保費(fèi)、提供津貼等方式，減輕特殊人群(如失業(yè)者、退休人員、學(xué)生等)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。2019年，《被保險(xiǎn)人救濟(jì)法》頒布實(shí)施，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)困難人群的幫助政策。此外，從2004年起聯(lián)邦政府每年給予健康基金財(cái)政補(bǔ)助，2017年起每年固定發(fā)放補(bǔ)助145億歐元，以支持“聯(lián)保的子女和配偶的非繳費(fèi)家庭保險(xiǎn)或生育和懷孕津貼等保險(xiǎn)外福利”[18]。第四，待遇端水平較高，允許彈性提供保障。允許法定疾病基金提供不同類型的費(fèi)率和相應(yīng)的服務(wù)選項(xiàng)，將過去集中在法定醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)延伸到私人醫(yī)療保險(xiǎn)，私人醫(yī)保公司也需要與法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)，通過競(jìng)爭(zhēng)促使各疾病基金在同等費(fèi)率下提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

除以上保障措施，對(duì)于超出強(qiáng)制參保時(shí)間限期仍未參保者，德國(guó)政府也采取了一些“有形的懲罰”。一旦這一群體重新參保，法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)將額外收取總欠繳保費(fèi)5%的滯納金(2007年規(guī)定5%，2013年改為1%)[19]。法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)分別從2007年4月1日和2009年2月1日開始追溯滯納金，法定醫(yī)療保險(xiǎn)追溯時(shí)期更長(zhǎng)，私人醫(yī)療保險(xiǎn)滯納金利率更高。若未參保者始終不支付保費(fèi)，可能會(huì)被執(zhí)行機(jī)構(gòu)強(qiáng)制執(zhí)行，例如，當(dāng)未參?；蛭蠢U納保費(fèi)者出國(guó)時(shí)，海關(guān)作為全國(guó)健康基金的執(zhí)行機(jī)構(gòu)之一，有權(quán)控制其行李或財(cái)物。此外，保險(xiǎn)公司也可以因其未繳費(fèi)而停止或暫停相關(guān)福利。

(二)退休人員繳費(fèi)參保：維護(hù)代際的團(tuán)結(jié)和公平

德國(guó)退休人員以繳費(fèi)主體的身份參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史長(zhǎng)達(dá)80年，幾乎經(jīng)歷了制度發(fā)展的所有重要時(shí)期，其成熟穩(wěn)定的參保和繳費(fèi)機(jī)制注重維護(hù)參保秩序和引導(dǎo)社會(huì)價(jià)值，不僅對(duì)制度的公平和可持續(xù)發(fā)展起到了促進(jìn)作用，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也起到了很好的“正外部性”作用。

考慮到退休后收入普遍降低，德國(guó)對(duì)退休人員的參保繳費(fèi)做了適當(dāng)傾斜，并保證其在“退休后享受與工作時(shí)相同的醫(yī)療待遇”[20]。1941年，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)在擴(kuò)大覆蓋職業(yè)類型的過程中，首次將領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員納入制度，并在法定醫(yī)保中建立了“養(yǎng)老金領(lǐng)取者醫(yī)療保險(xiǎn)”(KVdR)。KVdR不是新的醫(yī)療保險(xiǎn)，而是一種對(duì)退休人員作為義務(wù)參保人的特定稱呼。1989年，德國(guó)對(duì)退休人員與在職人員同時(shí)實(shí)施家庭保險(xiǎn)，2007年實(shí)施強(qiáng)制參保后，所有退休人員必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，相較于在職人員，退休人員在滿足不同的限制條件下，可以以義務(wù)參保人、自由參保人和家庭聯(lián)保人三種身份參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。以義務(wù)參保人的身份參保，個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較輕，但有兩個(gè)限制條件：一是必須擁有法定養(yǎng)老金(不限種類)；二是必須滿足“保險(xiǎn)前期時(shí)間條件”，即參保人在職業(yè)生涯的后半段時(shí)間里擁有法定醫(yī)療保險(xiǎn)(不限形式)的時(shí)間至少超過90%。以自由參保人身份參加法定醫(yī)保，必須滿足“退休前5年中擁有24個(gè)月的法定醫(yī)?！被颉澳壳耙褟?qiáng)制投保且強(qiáng)制保險(xiǎn)已存在至少1年”的條件[21]。以家庭聯(lián)保人的身份參保，必須符合以下條件：滿足關(guān)于聯(lián)保人身份的規(guī)定；有可依附的法定醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)參保人；月收入(含退休金)不超過規(guī)定金額，2020年和2021年分別為455歐元、445歐元，不允許放棄部分養(yǎng)老金以降低月收入。綜合三種身份的限定條件，一個(gè)在退休前長(zhǎng)期以家庭聯(lián)保人身份參保的人員大概率無法在退休后繼續(xù)獲得家庭聯(lián)保的資格，因?yàn)橹T多的制度設(shè)計(jì)會(huì)讓他們滿足“保險(xiǎn)前期時(shí)間條件”，而自動(dòng)成為義務(wù)參保人。比如，家庭聯(lián)保人每撫養(yǎng)1個(gè)孩子，就會(huì)增加3年的法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)間。

退休人員的參保繳費(fèi)在程序上比較簡(jiǎn)單，只需在申請(qǐng)法定養(yǎng)老金時(shí)填寫醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息及醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼申請(qǐng)，即可由法定養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成參保繳費(fèi)和申領(lǐng)補(bǔ)貼的手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼申請(qǐng)?jiān)谒饺酸t(yī)療保險(xiǎn)中同樣適用(10)與以自由參保人身份參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)類似，參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員完全由個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)(保費(fèi)與收入無關(guān)，與個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)程度有關(guān))，但是也可以在申請(qǐng)法定養(yǎng)老金時(shí)申請(qǐng)到醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼。。退休人員與在職人員實(shí)行一樣的法定醫(yī)療保險(xiǎn)一般費(fèi)率和同一疾病基金的額外費(fèi)率，其繳費(fèi)基數(shù)核定基于法定養(yǎng)老金，職業(yè)年金類養(yǎng)老金，兼職類工作收入和包括房屋出租、投資類收入等在內(nèi)的財(cái)產(chǎn)性收入(11)財(cái)產(chǎn)性收入納入退休人員法定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算時(shí)，有不同的費(fèi)率規(guī)定，而非一般費(fèi)率的一半。，具體因參保身份不同而有所差異(見表1)。

表1 退休人員參保醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況

(三)家庭聯(lián)保：幫助家庭共同體有效管理風(fēng)險(xiǎn)

以家庭為單元參保是德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的特征之一。即使在私人醫(yī)療保險(xiǎn)中，新生兒在一定條件下也可短期聯(lián)保父母一方的私人醫(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)起始于工薪階層的醫(yī)療保障，1883年以后，工人家庭成員的醫(yī)療保障先后經(jīng)歷了“非正式的自愿性家庭救濟(jì)”(1883—1910年)、“正式的自愿性家庭救濟(jì)”(1911—1929年)、“強(qiáng)制性的家庭救濟(jì)”(1930—1988年)、“強(qiáng)制性的家庭聯(lián)保”(1989年—至今)四個(gè)發(fā)展時(shí)期。19世紀(jì)末開始，有實(shí)力的疾病基金為吸引更多職工參保，自愿為職工的女性家屬提供產(chǎn)婦津貼等少量救助。1911年，《帝國(guó)保險(xiǎn)法》頒布，首次以法律形式規(guī)定法定醫(yī)療保險(xiǎn)可提供自愿性家庭救濟(jì)。1930年，在強(qiáng)制家庭救濟(jì)制度下，所有主要受撫養(yǎng)人被納入家庭聯(lián)保范圍，享受疾病津貼、產(chǎn)婦補(bǔ)助和死亡補(bǔ)助等待遇。1989年，《社會(huì)法典》第五部《法定醫(yī)療保險(xiǎn)》正式確定法定醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單元參保，家庭聯(lián)保成員不需繳納保費(fèi)即可享受與被保險(xiǎn)人相同的醫(yī)療待遇。經(jīng)過一百多年的發(fā)展，家庭聯(lián)保已被德國(guó)人認(rèn)為是法定醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然的內(nèi)容。目前，家庭聯(lián)保的成員范圍涉及婚姻和血緣關(guān)系以外的一些新社會(huì)關(guān)系，具體包括義務(wù)參保人的婚姻伴侶、合法登記的民事伴侶、親生子女、繼子女、養(yǎng)子女、子女的配偶、子女的下一代等。確定家庭聯(lián)保的限制條件也從過去以工作和收入情況為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考慮居住地、工作、收入、年齡和贍養(yǎng)情況等。

總結(jié)100多年的發(fā)展歷程，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行家庭聯(lián)保方式，是在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等多重因素影響下產(chǎn)生并發(fā)展起來的。第一，有實(shí)踐基礎(chǔ)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭聯(lián)保是從自愿性和強(qiáng)制性家庭救濟(jì)發(fā)展而來，有100多年發(fā)展演變的實(shí)踐基礎(chǔ)，其社會(huì)背景是只解決就業(yè)者的保障而忽視其家庭成員的保障，無法真正減輕就業(yè)者的負(fù)擔(dān)，從而緩和階級(jí)矛盾。第二，有經(jīng)濟(jì)條件。德國(guó)經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期高速發(fā)展和傾斜性財(cái)政政策是實(shí)施家庭聯(lián)保的必要條件，如果沒有強(qiáng)大的財(cái)政支持，聯(lián)保人免費(fèi)參保的政策就無法得到實(shí)施。近幾年，德國(guó)聯(lián)邦財(cái)政每年對(duì)聯(lián)保人的財(cái)政支持達(dá)到上百億歐元。第三，是政策需要。要實(shí)現(xiàn)全民參保的目標(biāo)，德國(guó)認(rèn)識(shí)到只通過增加覆蓋職業(yè)類型來擴(kuò)大覆蓋面有明顯的“天花板”，必須另辟蹊徑，找到一條能快速覆蓋廣大非就業(yè)人群的辦法。另外，1989年是“兩德”即將統(tǒng)一的關(guān)鍵時(shí)期，強(qiáng)制性家庭聯(lián)保出臺(tái)符合政治和社會(huì)需要。第四，是理論必然。在長(zhǎng)期探索疾病風(fēng)險(xiǎn)管理的過程中，德國(guó)意識(shí)到家庭才是疾病風(fēng)險(xiǎn)分散的最小單位，以家庭為單元參?？梢杂行p輕義務(wù)參保人及其家庭負(fù)擔(dān)，于是走出了一條從實(shí)踐到理論，再?gòu)睦碚摰綄?shí)踐的辯證發(fā)展之路。

三、德國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

從參保機(jī)制的角度，總結(jié)德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的啟示主要體現(xiàn)在實(shí)行什么樣的參保方式、設(shè)計(jì)什么樣的繳費(fèi)機(jī)制、確定什么樣的參保單元三個(gè)方面。

第一，“強(qiáng)制各參其?！辈拍軐?shí)現(xiàn)人人享有基本保障。即使不考慮重復(fù)參保，2021年我國(guó)仍有4963萬人未被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系[22-23]，另外，大量就業(yè)人員仍只參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而不是與之就業(yè)形態(tài)相匹配的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。要實(shí)現(xiàn)“各參其保，一個(gè)不少”的目標(biāo)，德國(guó)很多做法值得學(xué)習(xí)。德國(guó)堅(jiān)信“確保沒有人會(huì)因?yàn)檫^失而失去醫(yī)療保險(xiǎn)，只有通過強(qiáng)制所有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)才能實(shí)現(xiàn)”[24]，其醫(yī)療保險(xiǎn)的制度邏輯、實(shí)施路徑和方式方法(例如，培育社會(huì)共識(shí)、完善法律保障、強(qiáng)化內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、縮小不同群體待遇差距、適時(shí)果斷實(shí)施改革等)，都是緊密地向全民強(qiáng)制參?？繑n。值得強(qiáng)調(diào)的是，保證全民強(qiáng)制參保也需要一定的懲罰措施予以配合，但懲罰不宜過嚴(yán)，否則會(huì)起到反作用。德國(guó)對(duì)未繳費(fèi)者征收高額滯納金的做法就產(chǎn)生過負(fù)面作用和不良影響，這需要引以為戒。

第二，“人人繳費(fèi)參保”才能保障制度公平持續(xù)發(fā)展。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)機(jī)制上的設(shè)計(jì)有兩個(gè)特點(diǎn)。一是注重維護(hù)代際團(tuán)結(jié)和公平。強(qiáng)調(diào)全人群的互助共濟(jì)，所有參保人員都按經(jīng)濟(jì)能力繳費(fèi)(與是否離開勞動(dòng)力市場(chǎng)無關(guān))，并都得到相同的醫(yī)療保障待遇。自己不直接繳費(fèi)有兩種情況：一種是作為聯(lián)保人由家人代為繳費(fèi)，另一種是屬于困難人群由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼。二是關(guān)注整個(gè)生命歷程的參保情況。制度設(shè)計(jì)上獎(jiǎng)懲并施，比如，長(zhǎng)期以繳費(fèi)的義務(wù)參保人身份參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，退休后可以參加費(fèi)基更低的“養(yǎng)老金領(lǐng)取者法定醫(yī)療保險(xiǎn)(KVdR)”，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕。長(zhǎng)期以不繳費(fèi)的家庭聯(lián)保人身份參保的人員，在退休后應(yīng)盡個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。德國(guó)的這種做法，值得參考。目前，退休職工參保但不繳費(fèi)已經(jīng)影響到我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平和可持續(xù)發(fā)展[25-26]。2021年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保在職職工26106萬人，退休人員9324萬人。當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用中，在職職工占5475.08億元，退休人員占7461.37億元[27]。這意味著退休人員的人均醫(yī)療費(fèi)用是在職職工的3.8倍[28]。近年來，退休人員待遇不斷提高，就業(yè)人員稅負(fù)感明顯加重，伴隨著人口老齡化程度的加深，讓退休人員繳費(fèi)參保亟須提上議事日程。

第三，“屬地家庭聯(lián)?！辈拍苁股鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利邁向高質(zhì)量的統(tǒng)一。家庭是人類社會(huì)最基本的經(jīng)濟(jì)單元、社會(huì)單元，是家庭成員的收入共同體、消費(fèi)共同體、福利共同體。主要基于德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，目前全球絕大部分實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)，都采用了以家庭為單元的參保模式，這些國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐證明了家庭聯(lián)保是比個(gè)體分割參保更科學(xué)的疾病風(fēng)險(xiǎn)管理方式，也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的有效手段。

正如開篇所述，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展不平衡和不充分的問題還比較突出。無論是解決現(xiàn)實(shí)問題，還是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，我國(guó)都亟須找到一個(gè)改革的突破口。2012年以來，李珍教授提出并不斷完善對(duì)城鎮(zhèn)職工實(shí)行家庭聯(lián)保進(jìn)而促進(jìn)整個(gè)基本醫(yī)保體系優(yōu)化發(fā)展的改革建議[29]，在學(xué)術(shù)界和政府部門引起了較大反響。其主要內(nèi)容是“城鎮(zhèn)就業(yè)人員屬地參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并聯(lián)保其同在城鎮(zhèn)居住的家屬”；改革機(jī)理是“通過家庭聯(lián)保增加職工醫(yī)保的參保人、減少居民醫(yī)保的參保人，最大化利用職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金，提高職工家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平較快增長(zhǎng)”；改革愿景是到21世紀(jì)中葉，二元制度融為一體，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“平衡”且“充分”的雙重目標(biāo)。延續(xù)李珍教授提出的改革路徑，基于對(duì)德國(guó)經(jīng)驗(yàn)的梳理，筆者對(duì)實(shí)行家庭聯(lián)保提出以下幾點(diǎn)展望。第一，基于理論，實(shí)行家庭聯(lián)保要盡力而為，但基于實(shí)踐，實(shí)行家庭聯(lián)保要量力而行。德國(guó)實(shí)踐中，聯(lián)保人群的范圍是漸進(jìn)擴(kuò)大的，相關(guān)的保障水平也是逐步提高的。第二，家庭聯(lián)保作為一種參保機(jī)制不是孤立的，必須有與之相適應(yīng)的其他機(jī)制設(shè)計(jì)。德國(guó)規(guī)定聯(lián)保人群無須直接繳費(fèi)，其背后的支撐條件是義務(wù)參保人的繳費(fèi)費(fèi)率較高，退休人員也必須繳費(fèi)等。第三，社會(huì)政策作用的發(fā)揮高度依賴家庭，實(shí)行家庭聯(lián)?？梢猿蔀榛踞t(yī)療保險(xiǎn)在新時(shí)代高質(zhì)量發(fā)展以及促進(jìn)家庭團(tuán)結(jié)和社會(huì)和諧的關(guān)鍵舉措。