李樂樂 李怡璇 陳湘妤 高健哲 韋東豪

(1 中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院，北京，100872；2 中國人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，北京，100872)

一、引言

目前，我國老齡化趨勢(shì)呈現(xiàn)快速化和深度化的特征。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，2020年，我國60歲及以上人口超過2.6億，其中65歲及以上人口為1.9億，與2010年相比，60歲以上的人口增長超過5%，65歲及以上人口增長近6%[1]。伴隨著這一趨勢(shì)，老年人慢性病高發(fā)等健康問題凸顯，嚴(yán)重影響了該群體的生存質(zhì)量。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年我國人均預(yù)期壽命為77歲，但人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲，失能和部分失能老人超過4000萬[2]。此外，我國長期存在大型三甲醫(yī)院掛號(hào)難、醫(yī)生檢查時(shí)間短、診療周期長等問題[3]，老年人長期、連續(xù)性的醫(yī)療需求難以得到滿足?！叭揍t(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象不利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性和優(yōu)化醫(yī)療資源配置。老齡化加劇給我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)帶來更多挑戰(zhàn)。

國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約可以有效優(yōu)化老年人醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，保障老年人健康。家庭醫(yī)生服務(wù)以社區(qū)為開展范圍、以家庭為工作單位，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)調(diào)起來，通過簽訂契約的方式為家庭成員提供全面、綜合性的醫(yī)療診治服務(wù)以及健康管理服務(wù)[4]。在英、美、德等國家，家庭醫(yī)生制度起步較早，如今已形成較為完善的制度體系，通過家庭醫(yī)生進(jìn)行首診是患者在就醫(yī)過程中的必要流程[5]。相比之下，我國的家庭醫(yī)生簽約制度起步較晚。2011年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，要培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，使其在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)[6]。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了以強(qiáng)基層為重點(diǎn)建設(shè)分級(jí)診療體系的目標(biāo)[7]。2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開始在全國范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)[8]。2018年10月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)一步規(guī)范了家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容[9]。2022年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家醫(yī)療保障局等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，為加快推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體發(fā)展指明了方向[10]。

北京市最早于2010年提出開展社區(qū)家庭醫(yī)生試點(diǎn)，并印發(fā)《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》，明確了家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的人員配置模式、實(shí)施方式、實(shí)施內(nèi)容與實(shí)施流程等，并于東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)率先展開試點(diǎn)[11]。2017年，為深入貫徹國家層面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策，北京市結(jié)合實(shí)際情況，研究制定出《北京市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見》，為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約提供了政策支持[12]。作為北京市社區(qū)家庭醫(yī)生的首批試點(diǎn)地區(qū)之一，海淀區(qū)提出了給予社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專項(xiàng)補(bǔ)貼并為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備家庭醫(yī)生助理的方式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率及質(zhì)量，不斷深化完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[13]。2021年，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)等十部門聯(lián)合發(fā)布《北京市提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量與規(guī)模工作方案》，要求各部門進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)模，2022年實(shí)現(xiàn)全市覆蓋[14]。2022年，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了《2022年度北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作評(píng)價(jià)指標(biāo)》，明確了各機(jī)構(gòu)的職責(zé)與工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)簽約服務(wù)的監(jiān)督與管理，確保服務(wù)工作的高質(zhì)量開展[15]。

2020年，黨的十九屆五中全會(huì)明確提出了“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的國家戰(zhàn)略”[16]。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)效率和老年人健康水平，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置具有重要作用，是應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)下老年人健康問題的關(guān)鍵舉措。北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)踐開展時(shí)間長，在國內(nèi)具有代表性，對(duì)其展開研究可為其他地區(qū)更好地推廣社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。本文將重點(diǎn)分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)于老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，為推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，提高老年人健康水平，完善分級(jí)診療制度提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

二、文獻(xiàn)回顧與理論框架

(一)文獻(xiàn)回顧

已有文獻(xiàn)證明了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)于宏觀醫(yī)療制度建設(shè)和微觀個(gè)體健康具有積極作用。

1.宏觀視角下社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)醫(yī)療制度建設(shè)的影響

社區(qū)家庭醫(yī)生簽約通過推進(jìn)社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診，形成完善的分級(jí)診療體系，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。社區(qū)首診制又稱 “守門人制度”，指簽約居民在非緊急情況下需要診療時(shí)，需首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療。家庭醫(yī)生制度較為完善的國家大多較為重視社區(qū)首診的作用，并對(duì)其設(shè)定了比較嚴(yán)格、明確的規(guī)定。在英國，擁有一名簽約家庭醫(yī)生是享受國民健康服務(wù)體系(NHS)免費(fèi)醫(yī)療的必要條件，同時(shí)也是1946年《國民醫(yī)療服務(wù)法》規(guī)定的就醫(yī)流程的一部分。美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)出于控制費(fèi)用的目的，也會(huì)在被保險(xiǎn)人投保時(shí)指定一名初級(jí)醫(yī)生(PCP)，患者在就醫(yī)時(shí)如果沒有經(jīng)過其指定的初級(jí)醫(yī)生允許而擅自選擇就醫(yī)，患者本人需要承擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用[17]?！半p向轉(zhuǎn)診”則將基礎(chǔ)疾病的診療下沉到社區(qū)層級(jí)，使大中型醫(yī)院可以集中其資源重點(diǎn)解決危重病例與疑難雜癥，從而充分利用醫(yī)療資源。德國將門診與住院分割開來，門診由社區(qū)診所負(fù)責(zé)，住院由醫(yī)院負(fù)責(zé)，從而建立起分級(jí)診療機(jī)制[18]。

總體來看，當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率并不高，居民在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次診療的意愿水平還有待提高[19]。2020年，我國居民在社區(qū)衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站就診達(dá)20.45億人次，人均每年就診1.5人次，相比于2010年的每人每年1次出現(xiàn)了明顯增長，但仍低于醫(yī)院門診人均每年2.7次的就診頻率[20]。雖然大型醫(yī)院的診療費(fèi)用明顯高于社區(qū)醫(yī)院，但仍有近半數(shù)的老年人選擇二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行慢性病復(fù)診[21]。

已有研究證實(shí)了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)于促進(jìn)分級(jí)診療和提高醫(yī)療資源利用效率具有重要意義。從居民的就診體驗(yàn)來看，家庭醫(yī)生簽約能夠提高居民對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依從度，并能有效緩解社區(qū)居民“看病難”“看病貴”的問題[22]，從而提高居民在基層醫(yī)院接受首次診療的意愿[23-24]。從醫(yī)療資源利用效率來看，已簽約家庭醫(yī)生的居民更可能信任并依從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診專家[25]，雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)和新型就醫(yī)鏈條的建立，極大地促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置[26-27]。家庭醫(yī)生簽約通過提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置，讓居民在自己最熟悉的環(huán)境中獲得便捷、高效的全套醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也有利于社區(qū)居民逐步培養(yǎng)起“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)就診” 的良好就醫(yī)習(xí)慣[28-29]，促進(jìn)居民就醫(yī)模式向“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”的方向進(jìn)行轉(zhuǎn)變[30]。

2.微觀視角下社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)提高個(gè)體健康水平的影響

社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)提高居民健康水平具有重要意義，在疾病預(yù)防、早期診療以及后期持續(xù)治療的過程中都發(fā)揮著重要作用。在健康促進(jìn)與預(yù)防層面，在社區(qū)醫(yī)療管理中實(shí)施家庭醫(yī)生簽約能夠有效提升居民對(duì)于疾病知識(shí)的掌握度，促使其采取健康的生活方式，進(jìn)而降低患病風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。在部分發(fā)達(dá)國家，家庭醫(yī)生的說服教育能夠有效改變患者的生活方式，進(jìn)而減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率[33]。在腫瘤等疾病的發(fā)展早期，家庭醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷對(duì)患者的后期治療過程和健康狀況具有重大影響[34]。在慢性病的治療過程中，治療依從性，尤其是遵醫(yī)囑用藥與否，是影響患者院外治療效果以及病情反復(fù)的首要原因[35]。家庭醫(yī)生簽約通過規(guī)范患者用藥水平，提高其治療依從性，從而有效提高對(duì)糖尿病、冠心病、肝硬化、高血壓等疾病的治療效果，進(jìn)而提升患者的健康水平[36-38]。針對(duì)山東省慢性病患者的研究表明，家庭醫(yī)生簽約與慢性病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)之間存在顯著相關(guān)性[39]。

在不同年齡階段的社區(qū)居民中，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求具有特殊性。國家衛(wèi)生健康委相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國人口中患有一種以上慢性病的老年人的比例高達(dá)75%[40]。從經(jīng)濟(jì)層面來看，老年群體經(jīng)濟(jì)收入低且大多罹患非傳染性慢性疾病，需要不定期住院治療，這使得老年人的醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于一般人群[41]。從生理層面來看，老年人身體機(jī)能退化、出行不便，大型醫(yī)院距離遙遠(yuǎn)也成為限制老年人醫(yī)療服務(wù)利用的主要原因[42]。此外，老年人群在長期頻繁地接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，心理層面上也更加傾向于由熟悉自己病情的醫(yī)生為自己進(jìn)行全程健康管理[43]。因此，兼具綜合性、連續(xù)性與便捷性的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約在為老年群體提供醫(yī)療服務(wù)方面具有特殊優(yōu)勢(shì)[44]。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公益性質(zhì)，與大型醫(yī)院相比價(jià)格更為低廉，能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[45]；同時(shí)，通過家庭醫(yī)生接受診療的流程相對(duì)簡單，能夠有效避免老年患者為就醫(yī)長途奔波[46]；此外，社區(qū)在醫(yī)療診治之外，還能廣泛開展疾病預(yù)防、康復(fù)服務(wù)等醫(yī)療活動(dòng)，為老年群體建立健康檔案,將其納入實(shí)行健康管理的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，形成長期連續(xù)的疾病監(jiān)測(cè)體系，為其提供個(gè)性化、綜合性的醫(yī)療服務(wù)，從而降低老年人患病風(fēng)險(xiǎn)，提升其健康水平[47-48]。

3.文獻(xiàn)評(píng)述

綜上所述，現(xiàn)有研究已證實(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約能夠積極推進(jìn)分級(jí)診療體系的建設(shè)，切實(shí)提升居民個(gè)體的健康水平。但值得注意的是，現(xiàn)有研究還存在以下不足。第一，現(xiàn)有研究大多從居民主觀角度出發(fā)，利用問卷調(diào)查等形式研究居民的簽約意愿、就診行為，對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約實(shí)施效果的評(píng)估大多是調(diào)查結(jié)果的直接呈現(xiàn)和分析，鮮有研究利用社區(qū)醫(yī)院層面的客觀診療數(shù)據(jù)分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。第二，現(xiàn)有研究往往關(guān)注社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)社區(qū)居民整體或高血壓、糖尿病等某一特定疾病的患者群體的作用，鮮有專門針對(duì)老年人的相關(guān)研究。第三，在我國嚴(yán)峻的人口老齡化形勢(shì)下，老年人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)利用的特殊需求以及家庭醫(yī)生對(duì)于保障老年群體健康的重要作用還沒有得到足夠重視。第四，已有文獻(xiàn)缺少社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的理論分析，缺乏相應(yīng)的理論支撐。

(二)理論框架

根據(jù)已有文獻(xiàn)研究，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)于宏觀醫(yī)療制度建設(shè)和微觀個(gè)體健康的具有積極作用。本文根據(jù)安德森模型和健康人力資本模型，分別從宏觀制度建設(shè)和微觀個(gè)體健康兩個(gè)視角，構(gòu)建社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響的理論分析框架，如圖1所示。

圖1 理論分析框架

1.宏觀制度建設(shè)視角

1968年美國學(xué)者安德森建立了以“家庭”為基本分析單位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(BMHISU)，分析了傾向特征、促進(jìn)資源和需要三大因素對(duì)家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。該模型經(jīng)過不斷完善和修正，最終得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可，并成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解釋和預(yù)測(cè)醫(yī)療衛(wèi)生行為的首選模型[49]。

在安德森模型發(fā)展演變的過程中，外界環(huán)境因素逐漸被單獨(dú)作為一個(gè)指標(biāo)納入分析框架，凸顯出宏觀制度對(duì)于個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為的影響，為決策者利用政策手段提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性提供了依據(jù)。在安德森的分析模型中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可獲得性是促進(jìn)資源利用效率及質(zhì)量的重要組成部分。醫(yī)療資源可獲得性的影響因素除個(gè)人或家庭的資源稟賦外，還包括社區(qū)醫(yī)療資源的可及性、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、就醫(yī)與候診的時(shí)間等[50]。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式能夠有效整合利用社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)融合起來，節(jié)省簽約對(duì)象的醫(yī)藥費(fèi)用，減少老年人不合理的醫(yī)療服務(wù)利用與均次醫(yī)療費(fèi)用支出，從而提高社區(qū)老年人醫(yī)療服務(wù)的可及性[51]。家庭醫(yī)生簽約制度還能有效促進(jìn)基層分級(jí)診療工作的開展，將輕微病癥患者控制在社區(qū)范圍內(nèi)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見病進(jìn)行診療的職責(zé)與功能[52-53]，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效配置，推動(dòng)分級(jí)診療制度的落實(shí)。

因此，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約可以通過整合醫(yī)療資源，提高老年人醫(yī)療服務(wù)的可及性，促進(jìn)老年人醫(yī)療服務(wù)利用。同時(shí)，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約可以通過完善分級(jí)診療體系，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)老年人醫(yī)療服務(wù)利用。

2.微觀個(gè)體健康視角

健康人力資本模型主要從個(gè)體特征角度分析了醫(yī)療服務(wù)利用的決定因素。Grossman在傳統(tǒng)的人力資本模型中，將“健康”視為一種資本存量，從健康資本的成本與邊際效率出發(fā)，解釋了年齡、性別、收入水平等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的關(guān)系[54]。該模型認(rèn)為，如果健康的折舊率隨年齡增長而增加，醫(yī)療支出也會(huì)隨之增長。在此基礎(chǔ)上，Dardanoni和Wagstaff 考察了不確定性對(duì)醫(yī)療資源消耗的影響。在個(gè)人是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避者的假設(shè)下，疾病發(fā)生率的不確定性增加將導(dǎo)致預(yù)期健康水平的降低，進(jìn)而使個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增加[55]。從人力資本的角度看，居家養(yǎng)老者年齡大、收入水平有限，同時(shí)伴隨著身體機(jī)能和認(rèn)知功能的下降，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行上門醫(yī)療護(hù)理和健康教育的需求較高[56]。相比其他人群，老年人具有更高的患病風(fēng)險(xiǎn)，疾病發(fā)生的不確定性更大，但有限的收入水平和醫(yī)療資源導(dǎo)致老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求率高,但實(shí)際利用率低[57]。

因此，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約具有社區(qū)照護(hù)的功能，有助于社區(qū)在醫(yī)療診治之外開展疾病預(yù)防、康復(fù)服務(wù)等醫(yī)療活動(dòng)，針對(duì)老年人開展個(gè)性化、綜合性的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合，從而提高老年人健康人力資本并降低老年人患病風(fēng)險(xiǎn)，提高老年人醫(yī)療服務(wù)利用的可及性。

三、數(shù)據(jù)、變量與模型

(一)數(shù)據(jù)來源與變量設(shè)置

本文的數(shù)據(jù)來源于北京市某社區(qū)醫(yī)院2018年1月至2021年7月的居民月度就診數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)具體包括患者的基本信息(性別、年齡、疾病診斷等)和醫(yī)療費(fèi)用支出信息(次總費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用等)。本文主要選取年齡大于60歲的居民的就診數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)據(jù)，在剔除缺失值以及不符合要求的樣本后，最終得到127300條有效樣本。

本文的解釋變量是社區(qū)老年人家庭醫(yī)生簽約情況，此變量為二分類變量，簽約老年人賦值為1，未簽約老年人賦值為0，樣本中家庭醫(yī)生簽約的均值為0.941。本文的被解釋變量是社區(qū)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用情況，具體包括三個(gè)方面。一是老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)療費(fèi)用是居民醫(yī)療資源利用情況的直接體現(xiàn)，本文采用老年人每月的醫(yī)療總費(fèi)用作為衡量指標(biāo)。二是老年人的就診頻次。本文以患者每月就診次數(shù)作為衡量指標(biāo)。三是老年人就診的科室數(shù)量。本文以患者每月就診的科室數(shù)量作為衡量指標(biāo)。

本文的控制變量為老年人的疾病數(shù)量、性別與年齡。具體來看，性別變量為二分類變量，男性賦值為1，女性賦值為0，由表1可知，均值為0.390，意味著樣本中女性比例更高。年齡為連續(xù)變量，由表1可知，樣本平均年齡為70.647歲。疾病數(shù)量影響老年人的醫(yī)療資源消耗情況，亦是連續(xù)變量，由表1可知，老年人平均所患疾病數(shù)量為4.374種。新冠肺炎疫情的發(fā)生也會(huì)對(duì)居民的醫(yī)療服務(wù)利用情況產(chǎn)生影響，此變量為二分類變量，新冠肺炎疫情未發(fā)生賦值為0，已發(fā)生賦值為1。

表1 本文主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)

(二)實(shí)證模型

本文利用社區(qū)老年人就診的相關(guān)數(shù)據(jù)考察社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響。首先，分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響。本文采用OLS模型進(jìn)行估計(jì)，設(shè)定如下回歸方程：

EXi=α1Xi+α2Agei+α3Sexi+α4Numberofdiseasesi+γi

(1)

(2)

式(2)中，Number of diseasesi為患者所患疾病數(shù)量，γi是需要控制的影響醫(yī)療花費(fèi)的其他因素，包括患者層面的特征變量(經(jīng)濟(jì)情況、診療意愿等)和醫(yī)院層面的特征變量(診斷醫(yī)生、診斷技術(shù)等)。Xi是居民i的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約情況，也是模型的核心解釋變量。根據(jù)上述的理論分析，α2測(cè)量年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，一般而言，隨著年齡的增大，老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出也會(huì)相應(yīng)增多。α3測(cè)量性別對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的影響，由于性別對(duì)老年人健康狀況的影響不明確，很難判斷其系數(shù)的方向。α4測(cè)量老年人的疾病數(shù)量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。系數(shù)為正，表明疾病數(shù)量越多，老年人消耗的醫(yī)療資源越多，反之亦反。α1測(cè)量社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人相對(duì)于未社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出情況，系數(shù)為負(fù)則代表社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人月均醫(yī)療費(fèi)用支出低于未與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人，反之亦反。

其次，分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)居民就診頻次和就診科室數(shù)量的影響，變量處理方式同上。

FRi=α1Xi+α2Agei+α3Sexi+α4Numberofdiseasesi+γi

(3)

式(3)中，F(xiàn)Ri是居民i每月的就診頻次，α1用來測(cè)量社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人相對(duì)于未社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人的就診頻次，系數(shù)為負(fù)代表社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人就診頻率低于未社區(qū)家庭簽約的老年人，反之亦反。

QAi=α1Xi+α2Agei+α3Sexi+α4Numberofdiseasesi+γi

(4)

式(4)中，QAi是居民i每月的就診科室數(shù)量，α1測(cè)量社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人相對(duì)于未與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人的就診科室數(shù)量，系數(shù)為負(fù)則代表社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的老年人就診科室數(shù)量低于未與社區(qū)家庭簽約的老年人，反之亦反。

然而，由于老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況也可能反向影響其是否進(jìn)行社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的選擇，OLS估計(jì)并不是直接有效。對(duì)此，本文首先采用穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤代替OLS估計(jì)得到的標(biāo)準(zhǔn)誤對(duì)回歸系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)；其次，采用工具變量法進(jìn)一步回歸，選擇就診時(shí)期新冠肺炎疫情是否發(fā)生作為工具變量。新冠肺炎疫情發(fā)生對(duì)于患者的就醫(yī)具有較大影響，老年人受此影響更加明顯。因此，本文認(rèn)為，簽約時(shí)間位于新冠肺炎疫情前后與核心解釋變量X有較大的關(guān)聯(lián)。但是是否受新冠肺炎疫情影響與患者的醫(yī)療費(fèi)用支出沒有直接聯(lián)系，與其就診的科室數(shù)量和就診次數(shù)也沒有直接關(guān)聯(lián)，假設(shè)外生性成立。由此，用Wu-Hausman檢驗(yàn)核心解釋變量Xi是否存在內(nèi)生性，將Xi視為內(nèi)生變量，模型構(gòu)建如下：

(5)

(6)

同理，對(duì)居民就診頻次與就診科室數(shù)量進(jìn)行相同的處理：

(7)

式(7)中，F(xiàn)Ri是居民i每月的就診頻次，α1測(cè)量簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人相對(duì)于未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的就診頻次,系數(shù)為負(fù)則代表簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的就診頻次低于未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人，反之亦反。

(8)

式(8)中，QAi是居民i每月的就診科室數(shù)目，α1測(cè)量簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人相對(duì)于未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的就診科室數(shù)目,系數(shù)為負(fù)則代表簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的就診科室數(shù)目低于未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人，反之亦反。

除此之外，為進(jìn)一步探究家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年居民醫(yī)療服務(wù)利用影響的異質(zhì)性，本文在模型中加入了X×Age、X×Sex、X×Numberofdiseases交互項(xiàng)，從年齡、性別、疾病數(shù)量等層面進(jìn)行了異質(zhì)性分析。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

(一)社區(qū)老年人醫(yī)療資源利用情況分析

第一，樣本中不同老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出具有較大差異。如圖2所示，大多數(shù)老年人每月的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人每月醫(yī)療支出大多在0到1500元之間，最高可支出8000元左右；未簽約的老年人每月醫(yī)療支出每月醫(yī)療支出大多也在0到1500元之間，最高可達(dá)1萬元以上。同時(shí)，未簽約家庭醫(yī)生的老年人極端醫(yī)療費(fèi)用支出明顯高于簽約的老年人。

圖2 簽約社區(qū)家庭醫(yī)生與未簽約的老年人醫(yī)療費(fèi)用支出比較

第二，樣本中老年人每月就診次數(shù)有所不同。如圖3所示，大多數(shù)老年人每月的就診次數(shù)少于5次，但少數(shù)老年人每月就診次數(shù)可達(dá)13次。其中，在簽約居民與未簽約居民中，每月需就診2次及以上的老年人占比分別為51.11%與54.56%，證明與簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年居民相比，未簽約的老年居民多次就診的可能性更大。

圖3 簽約社區(qū)家庭醫(yī)生與未簽約的老年人就診次數(shù)比較

第三，樣本中老年人每月就診科室數(shù)量有所不同。如圖4所示，大多數(shù)老年人每月就診的科室小于3個(gè)，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人與未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人在就診科室數(shù)量方面差異不顯著。

圖4 簽約社區(qū)家庭醫(yī)生與未簽約的老年人就診科室數(shù)量比較

(二)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響的基準(zhǔn)回歸

首先，表2報(bào)告了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用支出影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，基于OLS模型估計(jì)的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著為負(fù)。與未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人相比，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的月均醫(yī)療費(fèi)用支出較小。需要說明的是，本文所使用的樣本數(shù)據(jù)來源于HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，因此并未將轉(zhuǎn)診后在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診的費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)納入分析。僅從社區(qū)就診數(shù)據(jù)角度而言，簽約后老年人月均醫(yī)療費(fèi)用支出較小的原因可能是，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約具有初級(jí)診療效果，有利于居民早發(fā)現(xiàn)、早治療疾病，從而提高了老年人的健康水平，減少了老年人對(duì)于高端醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，降低了老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出?？紤]內(nèi)生性問題后，采用2SLS模型進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約仍然在1%的統(tǒng)計(jì)水平顯著為正。這說明，無論采用OLS模型還是基于工具變量法估計(jì)的2SLS模型，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約均可以降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出，研究結(jié)果具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。此外，基于2SLS估計(jì)的工具變量一階段F值高于經(jīng)驗(yàn)值，故不存在弱工具變量問題。相對(duì)于女性，男性老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出更低。隨著疾病數(shù)量的增多，老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著增長，但是年齡對(duì)老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出影響則不顯著。

表2 社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響

其次，表3報(bào)告了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人就診次數(shù)影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人的就診次數(shù)具有一定影響。與未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人相比，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的就診次數(shù)降低。可能的原因是，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約提供了較為全面的預(yù)防健康服務(wù)，減少了老年人的就診需求，實(shí)現(xiàn)了患者下沉至社區(qū)，促進(jìn)分級(jí)診療的良好效果。疾病數(shù)量對(duì)老年人的就診次數(shù)產(chǎn)生了顯著影響，與本文的預(yù)測(cè)一致。

表3 社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人就診次數(shù)的影響

最后，表4報(bào)告了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人就診科室數(shù)量影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，與未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人相比，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人的就診科室數(shù)量降低。疾病數(shù)量對(duì)老年人就診科室數(shù)量產(chǎn)生了顯著影響，與本文的預(yù)測(cè)一致。

表4 家庭醫(yī)生簽約情況對(duì)老年居民就診科室數(shù)量的影響

表5報(bào)告了工具變量診斷性檢驗(yàn)結(jié)果，可知，工具變量均通過Weak Instruments與Wu-Hausman檢驗(yàn)，具有參考價(jià)值。

表5 工具變量檢驗(yàn)

(三)穩(wěn)健性分析

為進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可信性，本文從三個(gè)方面進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。首先，為了克服可能存在的異常值，本文對(duì)樣本做前后5%縮尾處理。其次，由于新冠肺炎疫情對(duì)居民日常生活造成了較大影響，本文將新冠肺炎疫情發(fā)生與否作為變量納入模型中。最后，使用廣義線性回歸替換原模型消除異方差，檢驗(yàn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。表6～表8的結(jié)果顯示，無論采用何種穩(wěn)健性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果均顯著為正，證明檢驗(yàn)指標(biāo)與方法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果能夠保持比較穩(wěn)定、一致的解釋，因而本文的基準(zhǔn)回歸結(jié)果具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。

表6 關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

表7 關(guān)于就診頻次的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

表8 關(guān)于就診科室數(shù)量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(四)異質(zhì)性檢驗(yàn)

具備不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的群體面臨不同的患病風(fēng)險(xiǎn)，且不同群體的醫(yī)療服務(wù)利用情況受到年齡、性別等因素的影響。因此，本文從年齡、性別、疾病數(shù)量等層面進(jìn)一步探討老年居民醫(yī)療服務(wù)利用影響的異質(zhì)性。具體在模型(2)、模型(3)、模型(4)中引入年齡、性別、疾病數(shù)量與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約情況的交互項(xiàng)，具體結(jié)果如表9所示。

表9 異質(zhì)性分析結(jié)果

首先，年齡對(duì)老年人簽約社區(qū)家庭醫(yī)生具有顯著影響。已有研究表明，個(gè)人健康狀況在整個(gè)生命周期中普遍呈下降趨勢(shì)[58]，這意味著健康資本隨年齡增長而折舊率加快，年齡效應(yīng)是導(dǎo)致整個(gè)生命周期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)逐漸上升的重要原因[59]。本文的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，老年人年齡越大，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的可能性越大。

其次，性別對(duì)老年人簽約社區(qū)家庭醫(yī)生不具有顯著影響。美國醫(yī)療衛(wèi)生支出追蹤調(diào)查(MEPS)的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在60歲之后醫(yī)療衛(wèi)生支出性別差異并不明顯[60]，本文的部分結(jié)果與此結(jié)論一致。疾病數(shù)量對(duì)老年人簽約社區(qū)家庭醫(yī)生亦不具有顯著影響，推斷是由老年人所患疾病數(shù)量與種類差異不顯著所致。

此外，就診科室數(shù)量與其余兩項(xiàng)指標(biāo)回歸的結(jié)果差異可能是由此項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值本身較小，不同個(gè)體在就診科室數(shù)目的差異不顯著所致。

五、結(jié)論與建議

社區(qū)家庭醫(yī)生簽約是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和落實(shí)“健康中國”戰(zhàn)略的重要舉措，對(duì)提高老年人健康水平和醫(yī)療服務(wù)利用具有重要影響。本文采用北京市某社區(qū)醫(yī)院2018年1月至2021年7月的居民月度就診數(shù)據(jù)，分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，結(jié)論如下：第一，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約顯著降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高老年人的健康水平，減少老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第二，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約顯著減少老年人的就診頻率與就診科室數(shù)量，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率；第三，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約減少老年人對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，有利于促進(jìn)分級(jí)診療和優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

為完善社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度，提高老年人醫(yī)療服務(wù)利用，保障老年人健康水平，本文從以下三個(gè)方面提出政策建議。

第一，加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)居民簽約。研究結(jié)果顯示，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人健康水平高于未簽約社區(qū)家庭醫(yī)生的老年人，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度一定程度上提高了醫(yī)療服務(wù)效率。因此，政府應(yīng)該通過多種途徑加大對(duì)于社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度的宣傳，如鼓勵(lì)社區(qū)工作人員配合家庭醫(yī)生入戶宣傳和通過大眾傳媒進(jìn)行宣傳等，使居民充分認(rèn)識(shí)到社區(qū)家庭醫(yī)生的作用與優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)居民積極簽約，擴(kuò)大社區(qū)家庭醫(yī)生的覆蓋面。

第二，完善診療流程，提高服務(wù)質(zhì)量。家庭醫(yī)生是基層醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其服務(wù)價(jià)值與效率直接影響著患者的依從性與滿意度。本文發(fā)現(xiàn)，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度在一定程度上提高了醫(yī)療效率，降低了老年居民的就診頻率。因此，完善社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有重要意義。未來政府需要不斷引進(jìn)與培養(yǎng)全科醫(yī)生，積極開展相關(guān)培訓(xùn)，使社區(qū)家庭醫(yī)生在診治患者的同時(shí)做到“主動(dòng)出擊”，如定期為老年居民測(cè)量血壓、血糖，監(jiān)測(cè)、預(yù)防慢性病等，做到防治結(jié)合，不斷提高老年人的健康水平。

第三，發(fā)揮首診作用，促進(jìn)患者下沉。引導(dǎo)有序就醫(yī)的關(guān)鍵是有效履行分級(jí)診療政策。對(duì)于社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度而言，既需要合理的診療機(jī)制和政策環(huán)境，也需要基層社區(qū)醫(yī)院積極提高自身的診療能力與改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確自身的定位與職責(zé)，構(gòu)建良好的協(xié)作關(guān)系，完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程，并加大監(jiān)管力度，保證相關(guān)制度與政策的落實(shí)。