韓偉紅，趙歡歡，屠新敏，王明航*

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病[1]。全球有近3億哮喘患者，我國哮喘患者高達(dá)4 570萬[2]。哮喘的治療目標(biāo)為控制當(dāng)前癥狀、降低未來發(fā)作風(fēng)險，即哮喘的總體控制。近年來隨著我國哮喘規(guī)范化診療的推廣，哮喘的總體控制取得了一定成效，但總體控制率仍不理想，而且仍有較多的哮喘患者未進(jìn)行規(guī)范診療或存在漏診。目前哮喘的評估方法較多，然而，針對具體表型哮喘特異性的評估方法較少。表型是遺傳因素和環(huán)境暴露相互作用的結(jié)果，也是能將生物體分為不同獨(dú)立類群的系列特征[3]。2009年全球哮喘防治倡議組織（GINA）指南[4]首次提出哮喘表型并指出對其分類有助于疾病的治療及預(yù)后判斷。哮喘炎癥表型與發(fā)病機(jī)制、治療反應(yīng)及預(yù)后關(guān)系密切?；谙装Y表型的異質(zhì)性，篩選炎癥表型識別因素有助于評估病情和個體化診療。因此，本研究基于橫斷面調(diào)查，探索哮喘炎癥表型分布特點(diǎn)并篩選其識別因素，以期為哮喘的精準(zhǔn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年11月至2020年12月就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診及住院部的184例哮喘患者為研究對象。本研究已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫審號：2019HL-034-01），并在ClinicalTrials.gov完成注冊（ID：NCT04128111）。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[5]；（2）年齡18～80歲；（3）入選前1個月內(nèi)未參加其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘急性發(fā)作伴有呼吸衰竭、應(yīng)用機(jī)械通氣治療等患者；（2）意識不清、認(rèn)知障礙、癡呆、精神疾病患者；（3）合并血液系統(tǒng)腫瘤、嚴(yán)重心血管疾?。毙孕募」Ｋ?，心功能分級3級及以上）及嚴(yán)重肝、腎疾?。▏?yán)重肝臟疾病指肝硬化、門脈高壓和靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重腎臟疾病包括需行血液透析、腎移植的疾?。┗颊?；（4）合并影響呼吸運(yùn)動功能的神經(jīng)肌肉疾病、無法完成六分鐘步行試驗的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 本研究采用橫斷面研究方法，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史（平素經(jīng)常吸煙）、飲酒史（平素經(jīng)常飲酒，酒類不限）、過敏性鼻炎發(fā)生情況、哮喘家族史、呼吸系統(tǒng)疾病史。

1.3.2 疾病情況 病程、疾病分期、本次發(fā)病前1年是否因哮喘發(fā)作而治療、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICs）治療史、抗菌藥物使用情況。

1.3.3 肺功能指標(biāo)和生化指標(biāo) 肺功能指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%pre）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（PEF）；呼出氣一氧化氮（FeNO）（誘導(dǎo)痰檢查之前）；生化指標(biāo)：血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYMPH）、嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)（EOs）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）、淋巴細(xì)胞比例（LYMPH%）、嗜酸粒細(xì)胞比例（EOs%）。

1.3.4 評估問卷 （1）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAs）[6]：主要是用線性計分法，由患者在標(biāo)記0～100 mm的直線上劃線以表示咳喘的程度，刻度數(shù)值越大表明咳喘程度越嚴(yán)重；（2）哮喘控制問卷（asthma control questionnaire-7，ACQ-7）[7]： 主要是用來評價哮喘的控制水平，涉及哮喘相關(guān)癥狀、β2-受體激動劑使用、肺功能等方面，包括7個項目，每個項目得分為0～6分，分?jǐn)?shù)越高表示控制越差，各個項目的平均分即ACQ評分；（3）哮喘生存質(zhì)量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）[8]：主要評估哮喘對生存質(zhì)量的影響程度，包括5個方面35個項目，該問卷為7分制，1分表示最差，7分表示最好；（4）中文版萊切斯特咳嗽問卷（leicester cough questionnaire，LCQ）[9]：是測量慢性咳嗽健康相關(guān)生存質(zhì)量的工具之一，包括心理健康、生理狀況、社會功能3個方面19個條目，每個問題分為1～7共7個等級，分值對應(yīng)1～7分，評分越高表明生存質(zhì)量越好；（5）咳嗽癥狀積分（cough symptom score，Css）[6]：通過咳嗽對患者生活的影響來評定咳嗽嚴(yán)重程度，可分為日間積分、夜間積分兩部分，分值范圍均為0～3分，評分越高表示對生活的影響越大；（6）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，sAs）[10]：主要用來評估焦慮狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化，包括正向評分和反向評分，該量表總分介于0～40分，評分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重；（7）抑郁自評量表（self-rating depression scale，sDs）[11]：主要用來評估抑郁狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化，包括正向評分和反向評分，評分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.5 炎癥表型 誘導(dǎo)痰技術(shù)和痰標(biāo)本處理按照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[6]中推薦的方法，其中誘導(dǎo)痰技術(shù)采用單一濃度法（3%的高滲鹽水霧化）并結(jié)合患者情況操作。炎癥表型分型標(biāo)準(zhǔn)[12]：中性粒細(xì)胞型哮喘（neutrophilic asthma，NA）：痰NEUT%≥61%、痰EOs%＜3%；嗜酸粒細(xì)胞型哮喘（eosinophilic asthma，EA）： 痰 EOs% ≥ 3%、 痰NEUT%＜61%；混合粒細(xì)胞型哮喘（mixedgranulocytic asthma，MA）：痰NEUT%≥61%、痰EOs%≥3%；寡 細(xì) 胞 型 哮 喘（paucigranulocytic asthma，PA）： 痰NEUT%＜61%、痰EOs%＜3%。

1.4 分組 將184例哮喘患者根據(jù)不同的炎癥表型進(jìn)行分組：按照是否為NA分為NA組 和非NA組 ，按照是否為EA分為EA組 和非EA組 ，按照是否為MA分為MA組 和非MA組 ，按照是否為PA分為PA組 和非PA組 。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用sPss 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)分析采用簡單線性相關(guān)分析；以臨床上重要因素及單因素分析中P≤0.10的因素為自變量，采用二分類偏最大似然估計前進(jìn)法逐步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析以探討各炎癥表型的識別因素；多元統(tǒng)計學(xué)方法（單因素分析、多因素Logistic回歸分析、spearman秩相關(guān)分析）中2種方法有統(tǒng)計學(xué)意義的被篩選為哮喘炎癥表型最終的識別因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 184例哮喘患者各炎癥表型分布情況NA 84 例（45.7%）、EA 38 例（20.7%）、MA 38 例（20.7%）、PA 24例（13.0%）；男81例（44.0%），女103例（56.0%）；平均年齡（47.9±13.4）歲；平均BMI（23.97±3.47）kg/m2；有吸煙史52例（28.3%），有飲酒史42例（22.8%），有過敏性鼻炎65例（35.3%），有哮喘家族史40例（21.7%），有呼吸系統(tǒng)疾病史68例（37.0%）（包括急性發(fā)作期106例、慢性持續(xù)期64例、臨床緩解期14例）；本次發(fā)病前1年因哮喘發(fā)作而治療的患者64例（35.0%），有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICs）治療史者68例（37.0%），使用抗菌藥物者22例（12.0%）。

2.2 哮喘各炎癥表型識別因素篩選

2.2.1 哮喘各炎癥表型患者臨床資料單因素分析 NA組與非NA組過敏性鼻炎發(fā)生率、FeNO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；EA組與非EA組過敏性鼻炎發(fā)生率、FeNO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MA組與非MA組FeNO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PA組與非PA組年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、FeNO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；余因素在各炎癥表型組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～4。

表1 NA組與非NA組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with and without neutrophilic asthma

表2 EA組與非EA組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between patients with and without eosinophilic asthma

表3 MA組與非MA組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between patients with and without mixed granulocytic asthma

表4 PA組與非PA組患者臨床資料比較Table 4 Comparison of clinical data between patients with and without paucigranulocytic asthma

2.2.2 哮喘各炎癥表型影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以哮喘各炎癥表型NA（賦值：否=0，是=1）、EA（賦值：否=0，是=1）、MA（賦值：否=0，是=1）、PA（賦值：否=0，是=1）為因變量，單因素分析中P≤0.10的因素年齡（賦值：實測值）、過敏性鼻炎（賦值：無=0，有=1）、呼吸系統(tǒng)疾病史（賦值：無=0，有=1）、FeNO（賦值：實測值）及臨床上的重要因素BMI（賦值：實測值）、哮喘家族史（賦值：無=0，有=1）、病程（賦值：實測值）、AQLQ評分（賦值：實測值）、LCQ評分（賦值：實測值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NA的影響因素為過敏性鼻炎〔OR=0.417，95%CI（0.205，0.848），P＜0.05〕、FeNO〔OR=0.978，95%CI（0.968，0.989），P＜0.05〕，EA的影響因素為FeNO〔OR=1.017，95%CI（1.009，1.025），P＜0.05〕，MA的影響因素為FeNO〔OR=1.007，95%CI（1.000，1.014），P＜0.05〕，PA的影響因素為BMI〔OR=1.165，95%CI（1.015，1.337），P＜0.05〕、FeNO〔OR=0.981，95%CI（0.965，0.998），P＜0.05〕，見表5。

表5 哮喘各炎癥表型影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of inflammatory phenotypes in asthma

2.2.3 哮喘各炎癥表型與各因素的spearman秩相關(guān)性分析 NA分別與過敏性鼻炎、FeNO呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.244、-0.361，P＜0.05），EA分別與過敏性鼻炎、FeNO呈正相關(guān)（rs=0.157、0.341，P＜0.05），MA與 FeNO呈正相關(guān)（rs=0.236，P＜0.05），PA分別與年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、FeNO呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.156、-0.163、-0.159，P＜0.05），見表6。

表6 哮喘各炎癥表型與各因素的spearman秩相關(guān)分析（rs值）Table 6 spearman rank correlation analysis of inflammatory phenotypes of asthma and associatedfactors

2.2.4 哮喘各炎癥表型識別因素的篩選 單因素分析、多因素Logistic回歸分析、spearman秩相關(guān)分析聯(lián)合應(yīng)用，其中2種方法有統(tǒng)計學(xué)意義時被篩選為哮喘炎癥表型的最終識別因素。最終篩選出NA的識別因素為過敏性鼻炎、FeNO，EA的識別因素為過敏性鼻炎、FeNO，MA的識別因素為FeNO，PA的識別因素為年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、FeNO。

3 討論

哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病[13]。然而，哮喘患者對治療的反應(yīng)不同，可能與各表型的作用靶點(diǎn)不同有關(guān)[14]?；谏飿?biāo)志物的哮喘表型研究價值最高[15]，但哮喘炎癥表型的研究報道較少，而且不同研究結(jié)果炎癥表型分布具有差異性。探索哮喘炎癥表型分布并篩選其因素識別炎癥表型有助于哮喘的預(yù)后評估、精準(zhǔn)治療和管理。

3.1 哮喘各炎癥表型分布 誘導(dǎo)痰是一種非侵入性監(jiān)測氣道炎癥的方法，具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)的特點(diǎn)。根據(jù)誘導(dǎo)痰中EOs和NEU的比例判斷哮喘炎癥表型簡單、易行。本研究根據(jù)誘導(dǎo)痰中不同炎性細(xì)胞比例區(qū)分哮喘炎癥表型，結(jié)果顯示NA最多為45.7%，其次是EA和MA均為20.7%，PA最少為13.0%。蓋曉燕等[16]研究結(jié)果顯示，哮喘患者誘導(dǎo)痰中不同炎性細(xì)胞分型為EA、NA均 為22例（34.9%）、MA次之為15例（23.8%），PA最少為4例（6.3%）；sCHLEICHF等[17]通過對508例哮喘患者進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢測發(fā)現(xiàn)，211例（42%）患者為EA，80例（16%）為NA，14例（3%）為MA，203例（40%）為PA；也有報道顯示，哮喘患者炎癥表型排在前三位的分別為EA、MA、NA[18]。本研究結(jié)果與以上研究不完全一致，尤其是EA在炎癥表型中的比例差異較大。EA可分為持續(xù)嗜酸性、間歇嗜酸性和持續(xù)非嗜酸性，約一半輕中度哮喘患者有持續(xù)非嗜酸性疾病[19]。本研究中EA比例較低，可能與調(diào)查的輕中度哮喘患者較多有關(guān)，也可能因哮喘患者經(jīng)ICs治療后氣道EOs降低而NEU對激素敏感性低，或大劑量ICs治療后抑制NEU的凋亡，或與調(diào)查的哮喘患者多為急性加重期有關(guān)?？傊呐R床異質(zhì)性較大，本研究樣本量有限，哮喘炎癥表型分布可能存在偏倚，結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本研究確證。

3.2 哮喘各炎癥表型的外在識別因素

3.2.1 過敏性鼻炎是NA、EA的識別因素 哮喘和過敏性鼻炎均屬氣道炎癥性疾病，具有相似的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)。哮喘和過敏性鼻炎可同時或先后發(fā)病[20]，且哮喘受過敏性鼻炎持續(xù)時間和嚴(yán)重程度影響[21]。MORJARIA等[22]提出采用特異性免疫療法治療過敏性鼻炎可能預(yù)防哮喘的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)NA與過敏性鼻炎呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.244），提示過敏性鼻炎患者發(fā)生NA的可能性較??；EA與過敏性鼻炎呈正相關(guān)（rs=0.157），提示過敏性鼻炎是EA的識別因素。目前，過敏性鼻炎與哮喘炎癥表型關(guān)系的研究較少。目前，對NA認(rèn)識有限，其識別因素有待進(jìn)一步研究。間接研究表明，EA與非EA患者上氣道與下氣道的炎性遞質(zhì)血小板-內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（CD31）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、層粘連蛋白（laminin）存在差異，且EA與上氣道炎性因子laminin、白介素33（IL-33）、CD31、Ⅶ型膠原蛋白（collagenⅦ）呈正相關(guān)，也有研究表明過敏性鼻炎患者誘導(dǎo)痰EOs計數(shù)明顯高于非過敏性鼻炎患者〔2.00（0.25，7.10）與0.50（0.00，1.71），P＜0.05〕[23-24]，這些研究均表明EA可能與過敏性鼻炎相關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)其他炎癥表型與過敏性鼻炎相關(guān)性，但本研究樣本量較小，結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實。因此，識別哮喘炎癥表型相關(guān)因素可初步判斷其炎癥表型，并針對炎癥表型進(jìn)行精準(zhǔn)治療，進(jìn)而提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。

3.2.2 FeNO為哮喘各炎癥表型的識別因素，在EA、MA中具有特異性 FeNO為哮喘診斷、治療及療效評估的重要參考指標(biāo)。成人FeNO＜25 ppb提示非嗜酸性氣道炎癥、25～50 ppb 提示混合性氣道炎癥、＞50 ppb 提示嗜酸性氣道炎癥[25]。哮喘患者的FeNO水平在急性發(fā)作期＞非急性發(fā)作期＞正常人[26-27]。FeNO水平高的哮喘患者采用ICs治療的療效優(yōu)于FeNO水平正常的患者[28-30]。哮喘患者采用ICs治療后FeNO水平下降，停藥后迅速上升[31]。因此，根據(jù)FeNO水平可評估氣道炎癥，預(yù)測ICs對哮喘的治療效果。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO與哮喘各炎癥表型均具有相關(guān)性，且EA患者FeNO水平高于MA，但在NA與PA患者中相當(dāng)。本研究結(jié)果與既往研究基本一致，如成人哮喘患者FeNO水平與PA、NA、MA、EA呈正相關(guān)[32]；趙雪[33]研究表明，EA患者FeNO水平高于MA，EA、MA患者FeNO水平均高于PA、NA；楊瑞虹[34]從患者的病情、呼吸道感染、WBC、BMI、血EOs方面比較各炎癥表型的差異，結(jié)果顯示哮喘各炎癥表型無明顯臨床特征差異；也有研究顯示，測定FeNO有助于EA及MA的診斷，但在NA及PA中不具有診斷價值[35]。以上研究進(jìn)一步表明了FeNO可能為EA、MA的特異性識別因素。

3.2.3 其他識別因素 本研究中PA與年齡呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.156），年齡越小PA的可能性越大。目前，已有EA、NA患者之間年齡比較的報道，如GAO等[36]對176例哮喘患者進(jìn)行炎癥表型研究，結(jié)果顯示EA組的年齡低于NA組。目前關(guān)于PA的文獻(xiàn)較少，未發(fā)現(xiàn)提示PA與年齡的相關(guān)報道。DONATH等[37]研究顯示，過敏性哮喘患者隨年齡增長而增多，而非過敏性、非嗜酸性哮喘的數(shù)量隨年齡增長而減少，雖間接提示年齡可能與PA呈負(fù)相關(guān)，但PA與年齡的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究驗證。FeNO可作為EA、MA客觀化的參考指標(biāo)，結(jié)合哮喘患者的年齡可進(jìn)一步識別PA。其他炎癥表型的特異性識別因素仍需進(jìn)一步探索。本研究僅從影響因素層面篩選其識別因素，對各炎癥表型的FeNO、年齡的判斷閾值亟需開展后續(xù)研究。

至于臨床上其他重要影響因素如吸煙對炎癥表型的影響，李志偉等[38-39]認(rèn)為病毒感染、吸煙、肥胖、職業(yè)暴露以及使用激素治療可能是引起氣道內(nèi)NEU增多的重要因素，NA可能與吸煙相關(guān)，本研究結(jié)果與之不一致。目前，吸煙是否與哮喘炎癥表型有關(guān)尚有爭議。有研究顯示，NA患者吸煙比例與EA患者相比無統(tǒng)計學(xué)差異[40]。氣道內(nèi)NEU增多受多種因素影響，呼吸道感染也可能使NA患者的NEU增加，而且NA合并感染的患者多于EA[41-42]。本研究中吸煙在4種炎癥表型組間無明顯差異性，且吸煙與NA無明顯關(guān)系，可能與本研究中納入的女性患者較多、不吸煙的患者也較多有關(guān)，還可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，哮喘為呼吸系統(tǒng)常見的異質(zhì)性疾病，具有不同的炎癥表型。本研究探討了哮喘的炎癥表型分布，篩選出各炎癥表型識別因素，結(jié)果顯示NA最高，EA次之；過敏性鼻炎是NA、EA的主要識別因素；FeNO是哮喘各炎癥表型的識別因素，在識別EA和MA時具有特異性；年齡為PA的主要識別因素。故NA、EA外在識別因素為過敏性鼻炎、FeNO，MA外在識別因素為FeNO，PA外在識別因素為年齡、FeNO。

作者貢獻(xiàn)：王明航負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析及文章的整體把關(guān)、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理，對文章負(fù)責(zé)；韓偉紅、趙歡歡、屠新敏負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及標(biāo)本處理；韓偉紅、趙歡歡負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理及論文的撰寫；韓偉紅、王明航負(fù)責(zé)對論文進(jìn)行修訂和英文的修訂。

本文無利益沖突。