秦志華 楊明月 徐麗梅 彭曉鵬

(東莞市人民醫(yī)院，東莞，523000)

主動(dòng)脈夾層(Aortic Dissection，AD)為嚴(yán)重心血管疾病，具有突發(fā)性，主動(dòng)脈腔中血液經(jīng)由主動(dòng)脈壁的內(nèi)膜破口流入內(nèi)外膜之間，從而導(dǎo)致“假腔”的形成，基于流體壓力作用，假腔進(jìn)一步擴(kuò)展，最終呈現(xiàn)為一種主動(dòng)脈真、假腔分離的病理狀態(tài)[1]。臨床多采用主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，其能有效改善患者的臨床癥狀，緩解疼痛[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、譫妄、術(shù)后綜合征、急性腎衰竭等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后極不配合，且術(shù)后睡眠質(zhì)量較差，因而部分專家認(rèn)為在圍術(shù)期實(shí)施預(yù)防性措施可顯著提升臨床療效，改善患者睡眠質(zhì)量及預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)理論在臨床手術(shù)疾病治療中應(yīng)用廣泛，因此本研究著重探究循證醫(yī)學(xué)理論在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月東莞市人民醫(yī)院收治的行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。觀察組中男39例，女4例，年齡31～78歲，平均年齡(54.74±2.64)歲，既往病史糖尿病1例，高血壓37例，冠心病1例，風(fēng)濕性心臟病1例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均時(shí)間(6.52±0.34)d。對(duì)照組中男37例，女6例，年齡31～80歲，平均年齡(49.37±3.68)歲，既往病史糖尿病1例，高血壓34例，冠心病5例，急性腎功能不全1例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均時(shí)間(6.39±0.57)d。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡31～80歲；2)均行計(jì)算機(jī)體層血管成像(CT Angiography，CTA)等檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；3)屬于Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4)接受主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療；5)均無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴凝血功能障礙者；2)患精神類疾病或認(rèn)知障礙者；3)患有其他嚴(yán)重顱腦、肺腎等疾病者；4)依從性較差的患者；5)臨床基礎(chǔ)資料不完整者。

1.4 研究方法 對(duì)照組為常規(guī)管理。術(shù)前準(zhǔn)備、飲食結(jié)構(gòu)及體位調(diào)整、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)切口觀察，血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)及術(shù)后康復(fù)鍛煉等[3]。

觀察組為基于循證醫(yī)學(xué)理論的管理。1)確定循證問題。依據(jù)患者病情的實(shí)際情況分析，同時(shí)總結(jié)圍術(shù)期管理中會(huì)產(chǎn)生的問題，如：焦慮疼痛、并發(fā)癥預(yù)防等。明確循證管理方案，后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)論據(jù)等確定內(nèi)容。2)獲取循證支持。依據(jù)患者的實(shí)際需求，明確圍術(shù)期中存在的問題，再查閱中國(guó)知網(wǎng)及EMbase等，評(píng)估文獻(xiàn)，制訂循證管理方案。3)具體管理方案如下。a.疼痛。原因：如血液流入主動(dòng)脈中層進(jìn)而形成AD、患者伴有高血壓、用力過猛如排便時(shí)、AD內(nèi)膜撕裂等。措施：絕對(duì)臥床，持續(xù)性輸氧，氧流量2～4 L/min，定時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及尿量等，評(píng)估疼痛性質(zhì)，以預(yù)測(cè)病情變化，疼痛難忍遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛劑，叮囑患者多休息、多飲水。b.焦慮。原因：病情緊急，疼痛難忍且心理承受能力低，對(duì)AD并無(wú)明確認(rèn)知，對(duì)手術(shù)安全性的擔(dān)憂等。措施：術(shù)前積極與患者溝通，向其講解AD的相關(guān)知識(shí)，提升其認(rèn)知度，同時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，促使其能積極主動(dòng)參與后續(xù)的手術(shù)及管理，術(shù)后播放舒緩音樂或放置書籍等，講解注意事項(xiàng)，分散注意力，調(diào)整飲食，促進(jìn)康復(fù)。c.并發(fā)癥。原因：因切口較深且縫合不密、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)需深低溫停循環(huán)、全麻等，導(dǎo)致滲液等，誘發(fā)感染、術(shù)后綜合征、低氧血癥及急性腎衰竭。措施：定時(shí)觀察切口情況，一旦有感染跡象，即刻清洗并注射抗生素。術(shù)后綜合征為體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，術(shù)后需嚴(yán)密觀察，如有異常及時(shí)告知醫(yī)師，術(shù)后應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓，定期行CT復(fù)查。急性腎衰竭于術(shù)后48 h常見，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者尿量及腎功能，尿量在30 mL/h為宜，并記錄患者出入液體量。為預(yù)防術(shù)后低氧血癥，需將術(shù)后機(jī)械通氣的體位調(diào)整為俯臥位，即將患者移至床側(cè)后轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)臥位，后醫(yī)務(wù)人員緩緩將患者俯臥在氣墊床上，期間注意保護(hù)管道。術(shù)后譫妄的發(fā)生與患者年齡、疾病因素、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平、性格、睡眠質(zhì)量、疼痛、低氧血癥、家庭與社會(huì)支持等因素相關(guān)。措施：隨時(shí)觀察病情變化，保持呼吸道暢通，保持情緒穩(wěn)定，及時(shí)止痛，如有必要使用鎮(zhèn)痛藥物，轉(zhuǎn)移患者注意力等，調(diào)整患者睡眠周期，日間與患者多溝通，家屬陪伴，使用輔助睡眠的藥物，夜間將燈光調(diào)暗，多關(guān)心、體諒患者，住院期間多交談，耐心傾聽患者主訴，取得其信任，鼓勵(lì)安慰患者，促其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并為患者營(yíng)造舒適的環(huán)境。

1.5 觀察指標(biāo) 1)比較2組管理前后視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)分。VAS評(píng)分根據(jù)自覺疼痛程度在10分卡紙上標(biāo)記，得分高代表疼痛嚴(yán)重[4]。PSQI量表總分21分，臨界值為7分，評(píng)分低代表睡眠質(zhì)量佳[5]。2)比較2組管理前后血?dú)庵笜?biāo)。指標(biāo)包含動(dòng)脈二氧化碳分壓(Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(Arterial Oxygen Pressure，PaO2)，均采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。3)比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。4)比較2組滿意度。采用本院自制的滿意度自評(píng)量表評(píng)估滿意度，總分為100分，其中≥90分為非常滿意，69～89為基本滿意，<69分為不滿意。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者管理前后VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較 管理后觀察組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者管理前后VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較分)

2.2 2組患者管理前后血?dú)庵笜?biāo)比較 觀察組管理后PaO2水平高于對(duì)照組，而PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者2組管理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于對(duì)照組34.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 2組患者滿意度比較 觀察組滿意度98.48%高于對(duì)照組89.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

主動(dòng)脈夾層為心血管科室中最為兇險(xiǎn)的疾病之一，其臨床特點(diǎn)為發(fā)病緊急，且疼痛難忍，嚴(yán)重者甚至?xí)菘嘶杳浴D的臨床表現(xiàn)為胸腹部疼痛劇烈及下肢缺血等，病情緊急危及患者的生命健康及安全[6]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯，但為提升手術(shù)效果，改善預(yù)后，需加強(qiáng)圍術(shù)期管理。

本研究將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的圍術(shù)期管理中，研究發(fā)現(xiàn)管理后觀察組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組管理后PaO2水平高于對(duì)照組，而PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于對(duì)照組34.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組滿意度98.48%高于對(duì)照組89.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明循證醫(yī)學(xué)理論在圍術(shù)期管理中應(yīng)用價(jià)值明顯，能緩解疼痛，改善睡眠，平穩(wěn)其血?dú)庵笜?biāo)，加快康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提升患者對(duì)科室的滿意度。循證理論是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，將臨床管理中存在的問題作為基礎(chǔ)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料及患者實(shí)際需求等，為患者提供系統(tǒng)、科學(xué)可靠的預(yù)防性方案。焦慮循證管理中依據(jù)患者的實(shí)際心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，以此改善焦慮，避免因心理應(yīng)激性反應(yīng)導(dǎo)致血壓升高或心臟壓塞而死亡等情況[7]。而疼痛循證管理中依據(jù)患者的疼痛癥狀及原因等，查詢搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析其疼痛產(chǎn)生原因，并給予針對(duì)性的防范，避免疼痛難忍影響其心理狀態(tài)[8]。而并發(fā)癥的防范則總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，實(shí)施針對(duì)性的防范管理，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，通過對(duì)疼痛、焦慮、并發(fā)癥的多方面防范管理，輔助改善患者睡眠質(zhì)量，尤其是術(shù)后低氧血癥與譫妄。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)AD患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙多數(shù)因術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因而加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥能輔助改善睡眠質(zhì)量，且通過循證加強(qiáng)對(duì)術(shù)后疼痛的管理、術(shù)后并發(fā)癥的防護(hù)，降低疼痛對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，防護(hù)并發(fā)癥能加快恢復(fù)，平穩(wěn)其血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)而從根本上提升患者對(duì)科室的滿意度。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的圍術(shù)期管理應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論，可緩解疼痛，改善睡眠，平穩(wěn)其血?dú)庵笜?biāo)，加快康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提升患者對(duì)科室的滿意度。