沈 瓊，張紹衡，吳燕梅

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東廣州510282)

大腸癌主要分為結(jié)腸癌和直腸癌，臨床早期癥狀包括大便潛血、消化不良、腹部不適，隨著病情發(fā)展癥狀加重，表現(xiàn)為腸梗阻、便血、腹痛等，由于早期癥狀易被忽視，確診時(shí)多為晚期，預(yù)后影響較大[1-2]。臨床化療是大腸癌治療關(guān)鍵手段，但也因藥物不良反應(yīng)損害機(jī)體正常機(jī)能，從而影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)、免疫功能等，增加化療不良反應(yīng)，降低化療藥物的耐受性、敏感性，影響化療效果[3-4]。相關(guān)研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是腫瘤患者的獨(dú)立預(yù)后因素[5-6]，如何有效保證大腸癌患者化療期間營(yíng)養(yǎng)及免疫功能得到改善或穩(wěn)定是目前臨床研究熱點(diǎn)。本研究主要探討基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組(NST)對(duì)大腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分、血白蛋白水平的改善作用，以期為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2020年7月31日收治的121例大腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合大腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；②臨床資料完整者；③臨床預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者；④溝通、理解能力正常者；⑤簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；②合并其他類(lèi)型惡性腫瘤者；③腸梗阻者；④合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙者；⑤妊娠或哺乳期者；⑥拒絕參加此次研究者。根據(jù)干預(yù)方法不同將患者分為NST組65例和對(duì)照組56例。NST組男35例、女30例，年齡35～70(55.83±7.64)歲；疾病類(lèi)型：直腸癌42例，結(jié)腸癌23例；體重50～70(55.59±9.13)kg；分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期29例，Ⅲ期20例；受教育程度：初中及以下19例，高中及中專(zhuān)28例，大專(zhuān)及以上18例。對(duì)照組男30例、女26例，年齡36～72(56.95±6.07)歲；疾病類(lèi)型：直腸癌39例，結(jié)腸癌17例；體重51～72(54.98±5.25)kg；分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期17例；受教育程度：初中及16例，高中及中專(zhuān)25例，大專(zhuān)及以上15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予患者飲食教育、介紹化療常見(jiàn)不良反應(yīng)等常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持。NST組給予以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的NST，具體措施如下。①小組成員包括醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士及藥劑師，其中醫(yī)生為負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)小組日常工作。②利用HIS系統(tǒng)篩選大腸癌化療營(yíng)養(yǎng)不良患者，主要根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS2002)、問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)篩選，其中NRS2002評(píng)分0分即代表無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分1～2分即代表可能有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥3分即代表有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，HIS系統(tǒng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)警后，直接彈出營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診醫(yī)囑，護(hù)士確認(rèn)后向負(fù)責(zé)人匯報(bào)。③制訂營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及實(shí)施方案：小組成員分析大腸癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)不良原因，由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估大腸癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合患者既往病歷、不良反應(yīng)、治療方案等制訂食譜，由醫(yī)生評(píng)估患者是否調(diào)整腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，護(hù)士在患者接受營(yíng)養(yǎng)支持期間注意根據(jù)患者耐受情況調(diào)整滴速。兩組干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥因子：采用放射免疫分析法(儀器及試劑由北京福瑞生物工程公司提供)檢測(cè)兩組干預(yù)前后高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。②免疫功能：分別于干預(yù)前后采集兩組空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)IgA、IgG、IgM水平。③營(yíng)養(yǎng)狀況：分別于干預(yù)前后采集兩組空腹靜脈血4 ml，采用日立7170型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、前蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。④不良反應(yīng)：記錄兩組惡心嘔吐、血常規(guī)異常、腹瀉、切口感染不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOLI-74)[8]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，包括心理、軀體、社會(huì)及物質(zhì)功能4個(gè)方面，共20個(gè)因子、74個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目1～5分，總分、維度分、因子分通過(guò)公式轉(zhuǎn)化其分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后hs-CRP、IL-6、TNF-α比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后hs-CRP、IL-6、TNF-α比較

2.2 兩組干預(yù)前后IgA、IgM、IgG比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后IgA、IgM、IgG比較

2.3 兩組干預(yù)前后ALB、Hb、PA、TRF比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后ALB、Hb、PA、TRF比較

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 (分，

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式不斷變化，大腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[9-10]。大腸癌屬于消化道惡性腫瘤，指大腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，病死率較高[11-12]?；颊叨鄶?shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，主要因病情變化、手術(shù)、化療等因素，從而影響機(jī)體免疫功能，影響預(yù)后和生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)不良還可能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入需求增加及胃腸消化吸收功能減弱有關(guān)，也是影響患者預(yù)后不良的主要原因。大腸癌患者因臨床消耗高而導(dǎo)致其長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，且免疫功能受損，加重營(yíng)養(yǎng)不良，故給予大腸癌化療患者有效營(yíng)養(yǎng)支持意義重大[13-15]。對(duì)接受手術(shù)治療后或者晚期的大腸癌患者而言，身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，可延緩腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期，提高其生活質(zhì)量。

近年來(lái)，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的NST逐步應(yīng)用于臨床中，其意義為患者提供有效營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量為目的。有關(guān)研究顯示，炎癥與大腸癌預(yù)后密切相關(guān)，hs-CRP人體內(nèi)含量少，但機(jī)體一旦發(fā)生炎性反應(yīng)，其水平明顯升高[16-17]。IL-6為常見(jiàn)炎癥因子，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用[18]。TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，屬于促炎因子，其主要作用為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生使組織器官受到損傷，在機(jī)體反應(yīng)中TNF-α不僅出現(xiàn)最早，還是最重要的炎癥介質(zhì)[19]。本研究結(jié)果顯示，NST組干預(yù)后hs-CRP、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善大腸癌化療患者炎癥反應(yīng)。分析其原因可能是：在多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持下患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入充足，免疫機(jī)制得到恢復(fù)，從而減輕炎癥反應(yīng)。IgA、IgM、IgG主要由漿細(xì)胞合成與分泌，存在于機(jī)體血液、體液、外分泌液中，在機(jī)體免疫防御中起重要作用。本研究中，NST組干預(yù)后IgA、IgM、IgG均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)支持可穩(wěn)定大腸癌化療患者免疫功能。分析其原因：雖然干預(yù)后免疫指標(biāo)水平較干預(yù)前明顯下降，但下降后水平仍高于對(duì)照組，說(shuō)明在NST干預(yù)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)激活，促進(jìn)免疫功能快速恢復(fù)。ALB、Hb、PA、TRF是臨床評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，其中PA半衰期短，可靈敏反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平變化。本研究結(jié)果顯示，NST組干預(yù)后ALB、Hb、PA、TRF均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示大腸癌化療患者實(shí)施以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)支持可提升其營(yíng)養(yǎng)水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。其原因可能是：營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)納入較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)更完善，可根據(jù)患者機(jī)體變化隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，有利于患者得到及時(shí)、有效營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)預(yù)后。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方式均具有安全性。惡心嘔吐、血常規(guī)異常、腹瀉、切口感染均為化療或手術(shù)后常見(jiàn)反應(yīng)，隨著病情改善和對(duì)癥處理后逐漸減輕或消失。另外，本研究中，NST組干預(yù)后GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示大腸癌化療患者在以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)下可提高生活質(zhì)量，有利于預(yù)后。

綜上所述，對(duì)大腸癌化療患者采用以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的NST，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)、免疫功能具有明顯改善作用，可提高生活質(zhì)量，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。