鄭治錦,張 莉，程金方

(許昌市中心醫(yī)院 河南許昌461000)

急診科是搶救危重癥病患的重要場所，也是重癥病患最集中、病種最復(fù)雜、搶救任務(wù)最重的科室，其預(yù)診分診的質(zhì)量水平將直接影響到患者的救治效率和生存結(jié)局[1]。由于醫(yī)療護(hù)理任務(wù)的執(zhí)行過程中經(jīng)常會出現(xiàn)難以預(yù)測的突發(fā)風(fēng)險事件，急診工作對醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險應(yīng)對能力也提出較高的要求。急診科風(fēng)險管控在預(yù)防護(hù)理風(fēng)險事件、消除護(hù)理安全隱患、減少醫(yī)患糾紛、提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等方面發(fā)揮關(guān)鍵性作用[2]。然而目前國內(nèi)醫(yī)院的急診風(fēng)險管理政策仍存在諸多不足，各項干預(yù)措施的具體落實仍存在一定滯后性，難以適應(yīng)新形勢下醫(yī)療工作的改革發(fā)展需求[3]。2018年中華護(hù)理學(xué)會急診護(hù)理專業(yè)委員會聯(lián)合浙江省急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心制定了新版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，其中針對不同類型急診患者制訂了一系列規(guī)范化流程，同時結(jié)合分區(qū)管理、病情分級、動態(tài)預(yù)警評估等管理方式，對現(xiàn)有急診分診各項環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)計，但有關(guān)這一分診標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療實踐工作中的應(yīng)用效果尚未見相關(guān)報道[4]。本研究通過回顧2020年1月始起院內(nèi)急診科最新急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的實行情況，持續(xù)觀察此方案對急診工作的具體影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月1日～12月31日采用傳統(tǒng)急診分診模式就診的90例患者為對照組，選擇2020年1月1日～12月31日按照2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)安排就診的92例急診科患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院急診科就診并接受后續(xù)治療者；②精神及認(rèn)知正常，具備基本溝通能力者；③患者臨床資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院前轉(zhuǎn)運途中發(fā)生死亡者；②他院轉(zhuǎn)診患者；③因個人原因拒絕配合診療工作者；④因經(jīng)濟(jì)條件或家庭背景原因中途放棄治療者。對照組男50例、女40例，年齡22～73(45.96±5.99)歲；入院前發(fā)病時間2～17(7.65±1.78)h；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分8～15(11.67±1.01)分。觀察組男49例、女43例，年齡21～69(44.37±5.87)歲；入院前發(fā)病時間3～15(7.35±1.63)h；入院時GCS評分7～15(11.23±1.05)分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)急診分診模式安排患者就診，患者到達(dá)急診科后，預(yù)檢護(hù)士需要在5 min內(nèi)對患者進(jìn)行檢診，依據(jù)早期預(yù)警評分系統(tǒng)初步判斷病情危重程度并進(jìn)行分診，將患者送入診察室或搶救室，同時迅速聯(lián)系有關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行搶救或參加會診。觀察組按照2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)安排患者就診并執(zhí)行風(fēng)險管理方案，具體方案如下。①建立小組：邀請急診科醫(yī)生、主管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士建立管理團(tuán)隊，深入學(xué)習(xí)有關(guān)2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)中相關(guān)概念、基本原則及分級、標(biāo)識、分區(qū)、流程的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)。將急診復(fù)蘇室、搶救室設(shè)為紅色區(qū)域，優(yōu)先診療區(qū)設(shè)為黃色區(qū)域，普通診療區(qū)設(shè)為綠色區(qū)域。分診工作必須以患者的主訴、癥狀、疼痛、體征、危急征象等相關(guān)指標(biāo)作為分級依據(jù)，分析院內(nèi)急診科工作中存在問題及風(fēng)險事件的發(fā)生現(xiàn)狀，結(jié)合院內(nèi)實際情況改進(jìn)現(xiàn)有急診分診方案。研究期間小組成員需要組織急診科人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督分級、分區(qū)管理的執(zhí)行情況，并根據(jù)方案反饋結(jié)果不斷優(yōu)化完善急診分診流程，具體分級結(jié)果指示見表1。②人員培訓(xùn)：所有參與急診及分診工作的醫(yī)護(hù)人員均設(shè)置嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，上崗前必須通過有關(guān)急救護(hù)理專業(yè)知識、病情評估分析、突發(fā)事件處理、風(fēng)險預(yù)警管理及預(yù)檢分診相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的理論學(xué)習(xí)和實踐操作考核，急診預(yù)檢分診護(hù)士的急診工作資歷應(yīng)在3年以上，同樣應(yīng)通過系統(tǒng)化專科技能培訓(xùn)，熟悉各類急診病例，具備批判性思維、組織決策能力和良好的溝通協(xié)作能力，考核通過后方可參與急診分診工作；為急診分診工作設(shè)置專人專崗，明確劃分分診工作人員的工作職責(zé)，通過輪班制保證值班人員24 h在崗接待就診患者。③急診預(yù)檢分診流程：患者到院后，分診人員應(yīng)于3～5 min內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)問診和系統(tǒng)化查體并完成分診決策，根據(jù)分級結(jié)果為患者安排合適的就診區(qū)域和優(yōu)先順序，持續(xù)對候診患者狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估，一旦患者病情發(fā)生變化立即發(fā)出預(yù)警并進(jìn)行針對性干預(yù)；值班人員進(jìn)行分診的同時應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，安撫患者及家屬的情緒，獲得他們的理解與支持，為保障患者的個人隱私，應(yīng)為患者開放獨立分診診室，同時于分診處醒目張貼就醫(yī)流程指引圖；值班人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者的預(yù)檢信息，并及時與其他科室部門進(jìn)行資料和事項交接。④風(fēng)險預(yù)警管理：將藥品系統(tǒng)管理、儀器功能檢查、護(hù)理文書書寫規(guī)范度、應(yīng)診響應(yīng)速度、模擬應(yīng)急演練成績等項目納入各科室部門的績效考核中，由研究小組不定期抽查醫(yī)護(hù)人員急救知識掌握情況、文書書寫規(guī)范情況及各項風(fēng)險防范措施的落實情況，并給予指導(dǎo)性建議。⑤分診工作回顧：每周由研究小組成員組織分診工作回顧會議，結(jié)合本周內(nèi)分診工作的具體情況加以分析，針對分診失誤的原因進(jìn)行剖析，提出改進(jìn)方案，提醒參會醫(yī)護(hù)人員吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，學(xué)會反思自身工作中存在的問題，避免分診事故的再發(fā)生。

表1 急診預(yù)檢分診病情分級結(jié)果指示

1.3 觀察指標(biāo) ①急診流程耗時：記錄兩組分診耗費時間、就診等候時間及急診搶救時間。②急診工作效率：統(tǒng)計并比較兩組預(yù)檢分診正確率與急診搶救成功率。③風(fēng)險事件：記錄兩組急診期間跌倒摔傷、藥物反應(yīng)、誤吸窒息、醫(yī)囑執(zhí)行失誤、管路異常、血壓驟降、昏迷休克不良風(fēng)險事件的發(fā)生率。④管理質(zhì)量：參考胡佳[5]研究制訂急診風(fēng)險管理質(zhì)量評估量表，該量表包括護(hù)理安全制度、文書書寫規(guī)范、儀器與藥品管理、急診搶救護(hù)理、差錯事故管理5個維度，各維度總分20分，分?jǐn)?shù)越高表明急救護(hù)理管理質(zhì)量水平越高。⑤滿意度：參考吳敏敏等[6]研究制訂急診工作滿意度評價量表，該量表包括醫(yī)療工作質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、急救工作效率和護(hù)理干預(yù)配合度4個維度，各維度總分為10分，其中分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診流程耗時比較 見表2。

表2 兩組急診流程耗時比較

2.2 兩組急診工作效率比較 見表3。

表3 兩組急診工作效率比較

2.3 兩組風(fēng)險事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組風(fēng)險事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組急救護(hù)理管理質(zhì)量比較 見表5。

表5 兩組急救護(hù)理管理質(zhì)量比較(分，

2.5 兩組急診工作滿意度比較 見表6。

表6 兩組急診工作滿意度比較(分，

3 討論

急診科病患人員流動性大、工作事項繁雜，護(hù)患糾紛時有發(fā)生，分診環(huán)節(jié)作為急救搶救工作的前置環(huán)節(jié)，在護(hù)理質(zhì)量安全管理中占據(jù)首要地位，分診工作的準(zhǔn)確率不僅決定急診患者是否能夠得到妥善處置，還有助于急診科人員的合理分流，便于提升醫(yī)療工作的總體效率[7]。既往研究統(tǒng)計結(jié)果表明，問診、查體工作落實不到位是造成分診失誤的主要原因，此外，醫(yī)護(hù)人員的專科知識缺乏也是導(dǎo)致分診事故發(fā)生的重要影響因素[8]。為改善急診分診工作混亂、效率低下的管理現(xiàn)狀，臨床醫(yī)學(xué)研究必須在理清分診思路的基礎(chǔ)上針對管理方案進(jìn)行改革創(chuàng)新。

2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)作為分診標(biāo)準(zhǔn)的最新版本，內(nèi)容囊括急診預(yù)檢分診的工作原則、分級標(biāo)準(zhǔn)、流程設(shè)計、人員素質(zhì)要求等多個方面，圍繞急診預(yù)檢分診制定簡便、科學(xué)、可量化的參考標(biāo)準(zhǔn)，在過去單純憑借改良早期預(yù)警評分作為分級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的危急征象指標(biāo)、單項及綜合指標(biāo)制定規(guī)范詳細(xì)的分級標(biāo)準(zhǔn)，較傳統(tǒng)分級標(biāo)準(zhǔn)更為全面客觀，故具有較高的臨床參考價值[9]。本研究結(jié)果顯示，在2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)的指示下執(zhí)行急診分診工作，觀察組各項急診環(huán)節(jié)耗時較對照組更短，且預(yù)診分診正確率與急診搶救成功率更高，表明這一模式提升了急救工作效率。本研究依據(jù)分檢標(biāo)準(zhǔn)于院內(nèi)安排專人專崗負(fù)責(zé)分診工作，并對分診護(hù)士的個人能力素養(yǎng)提出了高標(biāo)準(zhǔn)要求，從而使分診工作的專業(yè)性得到保障[10]；分級標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立同樣有助于分診護(hù)士在第一時間內(nèi)對患者病情分類做出正確決策，并針對性采取應(yīng)急響應(yīng)措施，將患者安排送至對應(yīng)科室病區(qū)，使瀕危患者、危重癥患者以最快速度得到有效救治，縮短患者的候診時間，最大限度地簡化分診就診流程[11]；每周會議回顧有助于明晰分診環(huán)節(jié)的不足之處，提升醫(yī)護(hù)人員對分診工作的全面認(rèn)識，使急診分診方案得以不斷完善，從而有效提升后續(xù)分診工作的準(zhǔn)確性。

陳玉婷等[12]研究指出，急診護(hù)理風(fēng)險事件往往可通過人為干預(yù)加以預(yù)防，護(hù)理風(fēng)險管控通常應(yīng)建立在完備的風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)護(hù)人員責(zé)任風(fēng)險意識培養(yǎng)的基礎(chǔ)之上。本研究結(jié)果顯示，在2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)的指示下執(zhí)行急診分診工作，觀察組不良風(fēng)險事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，護(hù)理管理質(zhì)量高于對照組(P<0.01)。本研究重視對急診科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技能及安全教育的培訓(xùn)，同時將護(hù)理風(fēng)險管控項目納入科室績效考核，建立明確的責(zé)任制度，提高了醫(yī)護(hù)人員對風(fēng)險干預(yù)措施的執(zhí)行力，也起到了一定的警示作用[13]；患者經(jīng)過分診后，候診階段仍需繼續(xù)觀察病情變化，便于分診人員及時察覺異常并對患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險情況加以預(yù)測，并于不良事件發(fā)生的早期階段及時進(jìn)行干預(yù)，因此總體護(hù)理質(zhì)量處于較高水平。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)的指示下執(zhí)行急診分診工作，觀察組對急救工作的滿意度高于對照組(P<0.01)。急診患者通常對自身健康狀況關(guān)注度較高，在軀體不適影響及對病情進(jìn)展的未知，患者就診期間更容易產(chǎn)生焦躁、激動、不安、恐懼、緊張等負(fù)性情緒[14]?；诖?，本研究通過設(shè)置獨立診室創(chuàng)造穩(wěn)定安靜的分診環(huán)境，安排分診護(hù)士協(xié)調(diào)交接工作，并對患者及家屬進(jìn)行情緒安撫，為良好護(hù)患關(guān)系的建立打下堅實的基礎(chǔ)，急診工作的有序進(jìn)行同樣有助于平復(fù)患者的情緒，在護(hù)理需求得到滿足的前提下，患者對急救方案滿意度更高，也更愿意積極配合急救工作開展。

綜上所述，將2018年版急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(成人)應(yīng)用于急診風(fēng)險管理中，可有效提升急診分診和急救工作效率，有助于預(yù)防急診護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生，該方案護(hù)理質(zhì)量評分較高，患者滿意度評價也較高。