宋育儒 田連平 宋延楓 吳福玲

1濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264003；2 桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 山東 淄博 256400

咳嗽是兒童呼吸道疾病最常見的臨床癥狀之一。上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)作為中國兒童慢性咳嗽的常見原因之一[1]，近年來，UACS引起的慢性咳嗽發(fā)病越來越多，治療周期較長，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。因此，探索UACS的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制顯得非常重要。目前研究更多傾向于其病因?yàn)槁匝装Y和氣道反應(yīng)性增加，這提示UACS發(fā)病過程可能有更多的炎性因子參與。Th1細(xì)胞因子、Th2細(xì)胞因子都與UACS的發(fā)病過程有關(guān)，Th1/Th2比例失衡導(dǎo)致氣道炎性細(xì)胞的反復(fù)浸潤，從而使UACS患兒病情復(fù)雜化，治療周期延長。

IL-33、IL-38是近年來發(fā)現(xiàn)的多功能細(xì)胞因子。IL-33在氣道上皮中作為抵抗感染和刺激的第一道防線，可以增強(qiáng)各類炎癥因子的表達(dá)，并作為先天性和適應(yīng)性氣道黏膜免疫的“橋梁”發(fā)揮作用。IL-38作為重要的炎性拮抗因子，在過敏性氣道炎癥中的作用被廣泛研究。但國內(nèi)外對(duì)IL-38與UACS的相關(guān)性研究較少。結(jié)合IL-38與嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、ICAM-1、TGF-β等細(xì)胞因子的相互作用，本研究推測，IL-38可能參與UACS的氣道炎癥過程。本研究通過檢測血清中IL-33、IL-38在UACS患兒治療前后的表達(dá)水平，以探討兩者在UACS發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照2013年《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]，選取2020年8月至2021年7月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的30例UACS患兒作為UACS患兒組，根據(jù)并發(fā)癥再分為三個(gè)亞組，包括伴有變應(yīng)性鼻炎的UACS患兒8例，伴有急性鼻竇炎的UACS患兒11例，伴有腺樣體肥大的UACS患兒11例。UACS患兒的年齡為3～14歲，其中3～<6歲8例，6～<9歲16例，9～14歲6例，病程為1～3個(gè)月。UACS患兒以咳嗽為主要癥狀，咳嗽持續(xù)時(shí)間≥4周，胸部查體未發(fā)現(xiàn)異常，胸部影像學(xué)檢查未見明顯異常。健康對(duì)照組的15例兒童來自健康體檢或志愿者。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，家屬表示知情并簽署同意書。

1.2 診斷方法

1.2.1 追尋病史 對(duì)疑似UACS患兒應(yīng)仔細(xì)收集既往病史，包括咳嗽的發(fā)生是否與季節(jié)相關(guān)、發(fā)作的時(shí)間、伴隨的癥狀、是否存在過敏性疾病家族史、劇烈咳嗽的時(shí)間段以及以往的治療狀況。排除感染性疾病后進(jìn)一步對(duì)疑似UACS患兒進(jìn)行確診。

1.2.2 輔助檢查 對(duì)疑似鼻-鼻竇炎的患兒進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)給予鼻竇CT檢查；對(duì)過敏性鼻炎患兒給予過敏原檢測等，同時(shí)行肺功能檢查，以排除哮喘；對(duì)懷疑腺樣體肥大患兒行鼻內(nèi)鏡或鼻咽部影像學(xué)檢查[3]。

1.2.3 臨床表現(xiàn)及診斷 UACS患兒除表現(xiàn)為咳嗽、咳痰外，還表現(xiàn)為打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、鼻塞、清嗓子、鼻后滴流、咽后壁上鵝卵石樣淋巴濾泡增生等。腺樣體肥大者夜間睡眠打鼾明顯，病情較重時(shí)可出現(xiàn)夜間憋醒及張嘴呼吸。少數(shù)患兒可有頭痛、頭暈表現(xiàn)。UACS患兒的咳嗽在睡前或晨起時(shí)較為頻繁，這與體位變化有關(guān)，是UACS的典型臨床表現(xiàn)之一。鼻內(nèi)鏡檢查示，鼻腔內(nèi)粘膜可見有明顯的充血、水腫，腔內(nèi)可見黏性或透明分泌物。鼻竇炎時(shí)可見鼻腔或鼻道內(nèi)膿性、黏性分泌物，鼻甲充血、腫大。通常不需要做副鼻竇CT，但如果遇到以下情況可考慮：懷疑鼻-鼻竇部是否有新生物；足量抗生素效果不佳；反復(fù)發(fā)作；顱內(nèi)、眶內(nèi)或組織膿腫等疑似癥狀。鼻咽部側(cè)位片提示鼻咽部顯示腺樣體肥大，其厚度超過鼻咽腔寬度的73%可作為腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 治療方法 對(duì)8例伴有變應(yīng)性鼻炎的UACS患兒給予鹽酸西替利嗪糖漿治療，其中3～5歲每次2.5 mL，每天1次，而6歲以上每次5 mL，每天1次。配合糠酸莫米松鼻噴霧劑，兩側(cè)鼻孔各1撳，每天1次。給予孟魯司特鈉咀嚼片治療，其中3～5歲每次4 mg，6歲以上每次5 mg，每晚1次，共2周。

對(duì)11例伴有急性鼻竇炎的UACS患兒給予阿莫西林克拉維酸鉀，其中3～5歲予阿莫西林克拉維酸鉀(14∶1)干混懸劑(上海海虹實(shí)業(yè)巢湖今辰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20051654)90 mg/kg, 分兩次口服，而6歲以上給予阿莫西林克拉維酸鉀(2∶1)咀嚼片(山東淄博新達(dá)制藥有限公司，國字準(zhǔn)藥為H19990395)按阿莫西林20 mg/kg，分3次口服，配合糠酸莫米松鼻噴霧劑，兩側(cè)鼻孔各1撳，每天1次，共治療2周。

對(duì)11例伴有腺樣體肥大的UACS患兒使用孟魯司特鈉咀嚼片，其中3～5歲每次4 mg，6歲以上每次5mg，每晚1次，治療8～12周。配合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，兩側(cè)鼻孔各1撳，每天1次，連用14 d，對(duì)治療效果不好的患兒轉(zhuǎn)至耳鼻咽喉科進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 采集健康對(duì)照組、UACS患兒組治療前及治療2周后的外周靜脈血各5 mL，靜置后4 000r/min離心5 min，取上清液放入-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附研究(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法測定IL-33、IL-38血清表達(dá)水平，使用ELISA試劑盒(南京卡米洛生物工程有限公司)進(jìn)行操作。接著將樣板置于Multiskan FC型酶標(biāo)儀(賽默飛世爾儀器有限公司)上讀取數(shù)值，建立曲線并計(jì)算樣品濃度。

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-33表達(dá)水平的比較 UACS患兒治療后的IL-33表達(dá)水平低于治療術(shù)前，P<0.01。UACS患兒治療前的IL-33表達(dá)水平高于健康對(duì)照組，P<0.01。UACS患兒治療后的IL-33表達(dá)水平高于健康對(duì)照組，P<0.05(表1)。

表1 UACS患兒治療前后與健康對(duì)照組外周血清IL-33、IL-38水平的比較

2.2 兩組IL-38表達(dá)水平的比較 由表1可見UACS患兒治療后的IL-38表達(dá)水平高于治療術(shù)前，P<0.01。UACS患兒治療前的IL-38表達(dá)水平低于健康對(duì)照組，P<0.01。UACS患兒治療后的IL-38表達(dá)水平低于健康對(duì)照組，P<0.01。

2.4 UACS患兒3個(gè)亞組IL-33、IL-38水平的比較 UACS患兒3個(gè)亞組治療后的IL-33表達(dá)水平均低于治療術(shù)前，P<0.01(表2)。UACS患兒3個(gè)亞組治療前的IL-38表達(dá)水平均高于治療后，P<0.05(表3)。

表2 UACS患兒3個(gè)亞組治療前后外周血清IL-33水平的比較

表3 UACS患兒3個(gè)亞組治療前后外周血清IL-38水平的比較

3 討論

目前認(rèn)為UACS的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：①鼻后分泌物直接機(jī)械性刺激咽、喉或下呼吸道的傳入神經(jīng)從而引起咳嗽；②多種炎性介質(zhì)，包括組胺和前列腺素，可以通過增加咳嗽的敏感性，刺激下呼吸道的局部神經(jīng)末梢；③長期的炎癥刺激使氣道結(jié)構(gòu)重塑，使氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變；④炎癥使鼻粘膜的神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)源性炎性介質(zhì)，從而增加了對(duì)咳嗽感受器的刺激。

IL-33是IL-1家族的成員之一，主要表達(dá)于呼吸道的上皮細(xì)胞等[5]。炎癥反應(yīng)時(shí)，各種炎性因子也可以誘導(dǎo)肥大細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生IL-33[6]。當(dāng)呼吸道黏膜受到損傷時(shí)，上皮細(xì)胞可以通過釋放IL-33來啟動(dòng)免疫反應(yīng)。L-33的受體是ST2，后者可以在多種免疫細(xì)胞中表達(dá)，如嗜酸性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞等。IL-33與sST2和 ST2L結(jié)合后，可以引起核因子、TNF受體相關(guān)因子等各種炎性因子的募集，并通過細(xì)胞內(nèi)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)影響生物學(xué)的進(jìn)程[7]。UACS的發(fā)病過程與Thl/Th2比例失衡密切相關(guān)。一方面，IL-33通過激活嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞生成Th2類細(xì)胞因子來發(fā)揮作用。當(dāng)氣道發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，IL-33從氣道快速大量放出，促進(jìn)Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生。另一方面，IL-33不僅通過與ST2L受體的結(jié)合來增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，而且與各種免疫細(xì)胞互相作用，通過對(duì)Th2細(xì)胞的活化及誘導(dǎo)來分泌相關(guān)細(xì)胞因子參與免疫應(yīng)答[8]。由此，本研究推測IL-33通過調(diào)節(jié)Th2類細(xì)胞因子的增殖及影響其活性，導(dǎo)致Thl/Th2比例失衡，引起氣道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而參與UACS的發(fā)病過程。Niimi[9]研究發(fā)現(xiàn)，UACS患者氣道基底膜的厚度、血管數(shù)量以及杯狀細(xì)胞均出現(xiàn)增生，這與肥大細(xì)胞的增生、活化密切相關(guān)，而且IL-33在炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答中也可以激活肥大細(xì)胞，這表明IL-33可能參與UACS的疾病活動(dòng)。本研究UACS患兒治療前IL-33表達(dá)水平較健康對(duì)照組高，各病因組UACS患兒治療后IL-33表達(dá)水平較治療前下降，由此推測，IL-33可作為判斷UACS病情嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)之一。

IL-38在人體皮膚、扁桃體等部位中表達(dá)，主要通過浸潤的外周血單核細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌。IL-38被認(rèn)為是IL-36炎癥反應(yīng)的受體拮抗劑。其抑制產(chǎn)生CXCL8的作用提示，IL-38在炎癥反應(yīng)中起抑制作用。小鼠模型中的Th17可以對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)起增強(qiáng)作用[10]。UACS的氣道重塑與肥大細(xì)胞的增生、活化密切相關(guān)。IL-38既通過對(duì)肥大細(xì)胞的影響參與UACS發(fā)病過程，又直接干預(yù)Th1、Th2細(xì)胞發(fā)揮作用。低濃度的IL-38對(duì)阻斷念珠菌誘導(dǎo)的IL-17炎癥反應(yīng)更明顯，而高濃度的IL-38不會(huì)阻斷細(xì)胞因子的誘導(dǎo)[11]。本研究中，UACS患兒治療前IL-38的表達(dá)水平低于健康對(duì)照組，且治療前低于治療后，這與低濃度的IL-38發(fā)揮拮抗炎癥反應(yīng)作用相一致。同時(shí)，各病因組UACS患兒治療前IL-38表達(dá)水平低于治療后，由此推測，低濃度的IL-38在由變應(yīng)性鼻炎、急性鼻竇炎、腺樣體肥大病因引起的UACS發(fā)病過程中發(fā)揮作用

本研究樣本數(shù)量偏少，而且本研究對(duì)IL-33、IL-38在UACS發(fā)病過程中的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制仍未詳細(xì)探索，只是通過既往研究以及本研究結(jié)果推測兩者在炎癥及免疫應(yīng)答反應(yīng)中的作用。關(guān)于IL-33和IL-38在UACS發(fā)病機(jī)制中的作用還需要深入探討，期望為UACS的預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。