張 寧 侯寶君 程 燕 劉樹鵬

1 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 河北 邯鄲 056002；2 冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院輸血科 河北 邯鄲 056200；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 山東 濱州 256603

腰硬聯(lián)合麻醉是老年髖部骨折患者常用的麻醉方法[1-2]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，擺放體位過程中患者常經(jīng)歷劇烈疼痛，影響患者體位擺放，誘發(fā)血流動力學(xué)波動。增加椎管內(nèi)麻醉穿刺難度。擺放體位前靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[3]或神經(jīng)阻滯[4-8]，可以改善疼痛及引起的交感和迷走神經(jīng)功能失調(diào)。有研究表明[9-10]，右美托咪定復(fù)合氯胺酮多用于燒傷患者換藥，在老年患者腰硬聯(lián)合麻醉前的使用較少。本研究擬評價(jià)右美托咪定復(fù)合氯胺酮對老年患者腰硬聯(lián)合麻醉變換體位時(shí)的影響，為臨床麻醉前操作提供理想的鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方法經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月至2019年4月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院及濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的限期老年髖部骨折患者，性別不限，年齡 65～90 歲，體質(zhì)量為51～72 kg，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為：濫用或頻繁服用止痛藥物，嚴(yán)重心腦血管疾病及藥物控制不良的高血壓??；有精神類疾病或老年癡呆病史；曾行腰椎手術(shù)或椎管內(nèi)麻醉禁忌。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：患者或家屬拒絕接受椎管內(nèi)麻醉；椎管內(nèi)麻醉時(shí)不能耐受患者。將患者隨機(jī)分為右美托咪定復(fù)合氯胺酮組(DK組)、右美托咪定復(fù)合芬太尼組(DF組)及對照組(C組)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前所有患者禁飲禁食6～8 h，入室后開放上肢外周靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液300～500 mL，面罩吸氧2～4 L/min，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。DK組和DF組患者入室10 min后，分別接受靜脈泵注氯胺酮[11]1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg，持續(xù)10 min；同時(shí)三組所有患者接受10 min泵注負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，然后持續(xù)以0.5 μg·kg-1·h-1泵注右美托咪定。

在氯胺酮或芬太尼泵注完畢后，腰硬聯(lián)合麻醉操作時(shí)由骨科醫(yī)師協(xié)助患者取抱膝側(cè)臥位，患肢在上，以L3-4或L2-3間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液回流通暢后，緩慢注入輕比重布比卡因2.0～2.5 mL(0.5%布比卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL，30 s內(nèi)注射完畢)后退出腰麻針，硬膜外置管，仰臥位后調(diào)整麻醉平面在T10以下，術(shù)中根據(jù)需要硬膜外腔追加局麻藥。若患者完成腰麻15 min后仍無效，則更改麻醉方式，并剔除本研究。擺放體位過程中，若患者VAS≥7分靜脈注射30 mg酮咯酸氨丁三醇補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。若發(fā)生低氧血癥(SpO2<90%)，先囑患者用力呼吸，如無好轉(zhuǎn)則給予面罩加壓給氧；若MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值30%，靜脈注射甲氧明1～3 mg；若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.2～0.4 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入室后安靜10 min(基礎(chǔ)值，T0)、體位變動前即刻(T1)、體位變動即刻(T2)、擺好麻醉體位即刻(T3)、維持麻醉體位1 min(T4)的MAP、HR、 SpO2、VAS評分(0分，為無痛；10分，為無法耐受的劇烈疼痛)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分為患者焦慮、煩躁不安；2分為患者配合，定向力良好、安靜；3分為患者對指令有反應(yīng)；4分為患者嗜睡，對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分為患者嗜睡，對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分為患者嗜睡，無任何反應(yīng))，呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min和或SpO2<90%)；記錄腰硬聯(lián)合麻醉一次穿刺的成功率及穿刺的時(shí)間(從消毒開始到硬膜外導(dǎo)管固定完畢)，評估患者配合程度[4](3分為安靜配合；2分為不配合；1分為抵抗拒絕)及滿意度(4分為很滿意；3分為比較滿意；2分為一般；1分為不滿意)。所有操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施完成，穿刺困難(反復(fù)穿刺>3次和/或時(shí)間>30 min)者剔除本研究。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較 本研究最初納入60例患者，DF組有2例穿刺困難，C組有3例補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛后拒絕接受椎管內(nèi)麻醉，改氣管插管全身麻醉，剔除本研究，因此本研究最終納入55例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 3組血流動力學(xué)改變、VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 DK組的MAP、HR及VAS評分于T1～T4點(diǎn)低于DF及C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于DF及C組，P<0.05。與C組比較，DK組及DF組VAS評分降低，P<0.05(表2)。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

2.3 3組患者穿刺麻醉情況的比較 腰硬一次穿刺成功率DK組大于DF組及C組，P<0.05，穿刺時(shí)間小于DF組及C組(P<0.05)，患者配合度和滿意度評分DK組優(yōu)于DF組及C組，P<0.05(表3)。

表3 兩組患者穿刺麻醉情況的比較

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組患者均未發(fā)生譫妄，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。與DK組比較，DF組和C組體動、心動過緩、托下頜明顯高于DK組，P<0.05。三組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較/[例(%)]

3 討論

老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生髖部骨折，且大多合并有心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，對麻醉耐受性差。因此，選擇一種對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉方式尤為重要。腰硬聯(lián)合阻滯起效快，效果確切，尤其適合老年髖部骨折手術(shù)[1]。老年患者因骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，難以耐受骨折體位擺放疼痛，常導(dǎo)致穿刺成功率大大降低。神經(jīng)阻滯雖被認(rèn)為是老年髖部骨折最有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛方式，但如果缺少超聲或特殊的培訓(xùn)，會使得神經(jīng)阻滯更加困難。相比較下，靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更加優(yōu)于神經(jīng)阻滯，因?yàn)槠洳僮骱唵吻腋儆星秩胄圆僮?，因此本研究觀察了右美托咪定復(fù)合氯胺酮的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。

傳統(tǒng)的靜脈麻醉藥單獨(dú)使用要想達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果就會存在不同程度的呼吸循環(huán)抑制，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸的影響小，表現(xiàn)為獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)，即在無外界刺激時(shí)患者處于睡眠狀態(tài)，但是很容易被言語等刺激喚醒，并能和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流與合作，待刺激消失后，又能很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)[12]。但單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定超過一定劑量范圍時(shí)，亦可誘發(fā)心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)，所以可與氯胺酮或芬太尼聯(lián)合應(yīng)用。

芬太尼是圍手術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射后1～2 min即可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。芬太尼和氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用和副反應(yīng)與血漿濃度有關(guān)[3,11]。對于老年患者而言，芬太尼與氯胺酮應(yīng)以最有利的方式給藥。所以在本研究中選取泵注10 min給藥方式，以盡量減少呼吸抑制、心血管不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，DF組T1時(shí)HR、MAP和VAS評分有所下降，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，但并未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制及心血管不良反應(yīng)，表明右美托咪定與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可安全用于老年人，這與先前研究結(jié)論[13]相似。T2～T4時(shí)DF組出現(xiàn)了明顯的血流動力學(xué)波動，并且VAS評分顯著升高，提示右美托咪定與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不理想，在改變體位過程中仍有一定的應(yīng)激反應(yīng)存在[14]。

右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用，可降低氯胺酮引起的高血壓、心動過速、蘇醒期躁動、流涎的發(fā)生率，可預(yù)防右美托咪定引起的低血壓和竇性心動過緩，彌補(bǔ)右美托咪定鎮(zhèn)靜速度慢、鎮(zhèn)痛不足等問題，具有藥理學(xué)意義。本研究顯示，T1～T4時(shí)DK組血流動力學(xué)各參數(shù)較DF組及C組更穩(wěn)定，VAS評分明顯降低及Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，考慮可能與二者作用相互中和，心率、血壓的波動減輕，改變體位過程中的應(yīng)激反應(yīng)被抑制，鎮(zhèn)痛更加充分有關(guān)。DK組患者體位擺放更理想，配合度高，操作滿意度及穿刺成功率提高，而DF組和C組血流動力學(xué)波動較大，增加了心腦血管不良事件的發(fā)生。本研究中，DK組的患者體動，托下頜，心動過緩比例明顯低于DF組C組，這可能與氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果完善且具有擬交感活性，增加了呼吸頻率，降低了心動過緩的發(fā)生率有關(guān)；DK組的患者術(shù)后并未發(fā)生認(rèn)知或定向力障礙等精神類問題，且并不增加惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，這一方面可能是因?yàn)橛颐劳羞涠p弱了這類副作用。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合芬太尼或氯胺酮均能有效地完成腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，但右美托咪定復(fù)合氯胺酮能提供更穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)，良好的患者配合度和滿意度，較低的VAS評分，且不良反應(yīng)輕微，是較為理想的給藥方案，值得臨床參考。