張敬敬 王玉波 張慶廣 劉洪建 黃秉韜 賈 騰 劉建偉

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科 山東 濱州 256603

缺血性腦卒中(ischemic cerebral stroke，ICS)是外科手術(shù)及麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，雖發(fā)生率較低，但致死、致殘率較高[1]。手術(shù)部位、手術(shù)類型不同，其術(shù)后腦卒中的發(fā)生率也有所差別，其中神經(jīng)外科及心臟大血管外科術(shù)后ICS發(fā)生率最高，胸外科手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，因此發(fā)生術(shù)后ICS的風(fēng)險(xiǎn)也較高。本文通過回顧性分析我院胸外科4年內(nèi)發(fā)生的8例術(shù)后ICS病例，探討其發(fā)生因素，旨在對該并發(fā)癥制定科學(xué)的預(yù)防及治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科自2017年1月至2021年1月間接受胸部手術(shù)者2 600例，其中發(fā)生術(shù)后ICS者8例，發(fā)生率為0.3%。其中男性6例(75%)，女性2例(25%)，年齡51～68歲，平均年齡為(58.5±5.48)歲；其中既往高血壓者4例(病例3、4、6、8)，糖尿病者4例(病例4～6、8)，冠心病者1例(病例3)，血脂偏高者5例(病例3～6、8)，曾發(fā)作腦梗死者1例(病例5)；8例患者中肺癌患者5例(病例2～5、7)，肺良性腫瘤者1例(病例6)，食管癌者1例(病例8)，肺膿腫伴膿胸者1例(病例1)。術(shù)前檢查，肺膿腫伴膿胸的患者(病例1)血常規(guī)示：血紅蛋白100 g/L，白細(xì)胞總數(shù)33×109/L。血生化提示：血清白蛋白20 g/L，血D-二聚體1.75 mg/L 纖維蛋白原等量單位(fibrinogen equivalent unit，F(xiàn)EU)。其余7例患者術(shù)前血常規(guī)、血清白蛋白、血D-二聚體等指標(biāo)均處于正常水平。術(shù)前頸部血管彩超檢查除病例2未行該檢查外，其余7例患者均存在頸動脈多發(fā)硬化斑塊、狹窄，或椎動脈走形異常、流速減低等器質(zhì)性變化。見表1。

表1 發(fā)生腦卒中8例患者術(shù)前基本狀況

1.2 方法 8例患者均行雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，其中6例肺腫瘤者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，1例食管癌者行經(jīng)腹胸聯(lián)合切口食管癌切除術(shù)(Ivor-Lewis)，1例膿胸伴肺膿腫者行前外側(cè)切口開胸手術(shù)。手術(shù)時(shí)長125～340 min，平均183 min；術(shù)中失血20～300 mL，平均98.8mL；術(shù)中補(bǔ)液1 100～3 100 mL，平均1 712.5 mL。8例患者術(shù)中均未輸血，術(shù)后均經(jīng)靜脈留置術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA)。見表2。

表2 發(fā)生腦卒中8例患者手術(shù)情況

8例患者中2例(病例4、5)為“首臺手術(shù)”，而其余6例為“接臺手術(shù)”。所有患者術(shù)前均自當(dāng)日0點(diǎn)開始禁飲食，首臺手術(shù)的2例患者未行術(shù)前補(bǔ)液，接臺手術(shù)的6例患者均行術(shù)前補(bǔ)液500～1 200 mL，平均783 mL。食管癌患者(病例8)術(shù)后禁飲食，其余患者術(shù)后禁食水3 h后開始進(jìn)流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中發(fā)生時(shí)間 8例患者術(shù)后ICS均發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，其中5例(病例1、3、5、6、8)發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，且病例5、6、8發(fā)生于術(shù)后8 h內(nèi)；2例(病例4、7)發(fā)生于術(shù)后第2天；1例(病例2)發(fā)生于術(shù)后第3天。

2.2 發(fā)病情況 其中7例患者(病例1、2、3、4、5、6、8)突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、言語不清、偏癱甚至意識下降等癥狀及體征，另1例患者(病例7)僅出現(xiàn)偏側(cè)軀體麻木、異物感，并出現(xiàn)嗆咳。2例患者(病例4、7)在突然坐起或站起時(shí)發(fā)病。

8例患者中有4例(病例1、2、4、8)腦卒中后行全腦血管造影檢查(digital subtraction，DSA)，術(shù)中均證實(shí)為單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞；另外4例患者(病例3、5、6、7)發(fā)病后均行CTA或MRA檢查，其中2例(病例3、6)提示單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞可能。8例患者中有5例(病例2、3、5、6、7)發(fā)病側(cè)腦動脈血管存在對側(cè)部分代償或?qū)?cè)優(yōu)勢，考慮其存在患者血管發(fā)育畸形或存在長期病變可能。

新發(fā)腦梗死部位中，大面積梗死者7例(病例1～6、8)，其中單側(cè)基底節(jié)、放射冠、額頂顳葉者6例(病例1～4、6、8)，雙側(cè)額頂顳葉、雙側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)均存在者1例(病例5)；另有延髓單側(cè)小片梗死者1例(病例7)。見表3。

2.3 治療及預(yù)后 經(jīng)積極搶救治療，2例患者(病例1、7)癥狀基本消失，3例(病例3、5、8)遺留偏癱、單側(cè)肌力下降、言語模糊等后遺癥， 3例(病例2、4、6)死亡，均為大范圍腦梗死后出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致死亡。見表3。

表3 腦卒中8例患者發(fā)病情況

3 討論

胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，對心、肺功能要求較高，術(shù)前應(yīng)完善肺功能、心臟彩超等檢查以避免呼吸及循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，特別是胸部術(shù)后ICS應(yīng)引起足夠重視。

術(shù)后ICS常見發(fā)生機(jī)制為：栓子栓塞，手術(shù)操作中血栓的形成與脫落，心臟及大血管手術(shù)中較常見；房顫等心律失常引起心內(nèi)血栓脫落；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和脫落引起反常栓塞；血栓形成，全身麻醉及手術(shù)刺激引起的應(yīng)激可能會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)，引起斑塊破裂，反應(yīng)性血管痙攣和血栓形成，易于形成腦血管栓子；手術(shù)創(chuàng)傷激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，而術(shù)后脫水、長時(shí)間臥床，抗血小板藥和抗凝藥的停用等因素加重手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)；腦灌注不足：術(shù)中或術(shù)后脫水、失血導(dǎo)致分水嶺腦?；蚣又卦械念i內(nèi)、腦內(nèi)動脈狹窄所致的局部缺血[2]。

患者伴發(fā)疾病是術(shù)后腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫、既往腦梗死病史等，這與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合[3-6]。因此對多數(shù)高齡或合并基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)前行頸動脈及椎動脈血管彩超檢查用以評估腦供血狀況，對于高?；颊邞?yīng)行經(jīng)顱多普勒及球后血管彩超檢查以評估顱內(nèi)大血管情況，必要時(shí)應(yīng)行頭頸部CTA或MRA檢查進(jìn)一步評估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

感染性、消耗性疾病如膿胸、肺膿腫也是胸部手術(shù)后ICS的危險(xiǎn)因素[3]。貧血、嚴(yán)重低蛋白血癥等可直接導(dǎo)致心肺功能異常、腦供血不足，因此對于該類患者應(yīng)盡量糾正貧血、低蛋血癥、電解質(zhì)紊亂等狀況，改善全身狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)前禁飲食時(shí)間較長，會導(dǎo)致患者饑餓、焦慮、緊張甚至低血糖，加重應(yīng)激，不利于術(shù)后恢復(fù)，目前國內(nèi)外均推薦縮短其時(shí)間[7-8]。某些胸部手術(shù)圍術(shù)期腦低灌注危險(xiǎn)較大，為避免術(shù)后ICS，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液以保證充足血容量，減少術(shù)后腦部低灌注。

胸部手術(shù)創(chuàng)傷大加之患者術(shù)后身體虛弱，易發(fā)生體位性低血壓，誘發(fā)ICS。目前快速康復(fù)理念推崇多模式鎮(zhèn)痛，患者選擇術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵對減輕術(shù)后疼痛起重要作用。陣痛泵中常用藥物如芬太尼、舒芬太尼、右美托咪啶、氟哌利多等均有導(dǎo)致低血壓的危險(xiǎn)。因此術(shù)后應(yīng)注意血壓、心律監(jiān)測，對于術(shù)前高血壓患者不盲目增加降壓藥物，指導(dǎo)患者活動時(shí)循序漸進(jìn)，以免突然變動體位引起體位性低血壓。

目前學(xué)界推薦術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓性疾病，對于術(shù)中失血較少或出血傾向較小的患者術(shù)后12 h內(nèi)開始應(yīng)用低分子量肝素，該藥物有致術(shù)后胸腔內(nèi)大出血的危險(xiǎn)[5]。因此，對于術(shù)中失血較多、胸腔內(nèi)廣泛粘連的患者我們有所取舍。對于存在高危因素患者，術(shù)前即預(yù)防應(yīng)用低分子肝素，近半年來再未發(fā)生術(shù)后ICS。

對于存在術(shù)后ICS風(fēng)險(xiǎn)的患者建議術(shù)前完善頸部、顱內(nèi)大血管等檢查進(jìn)行評估，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備；圍手術(shù)期精細(xì)化管理，避免血壓過低，避免腦部低灌注。術(shù)后急性腦梗死預(yù)后較差，致死率、致殘率較高，應(yīng)以預(yù)防為主，防治結(jié)合，早發(fā)現(xiàn)早搶救，以期改善預(yù)后。