鐘偉華，郭海，茍凌云

1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000； 2.柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000

隨著老齡人口所占比例的逐漸增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(簡稱膝骨關(guān)節(jié)炎)已成為影響全人類健康、降低中老年人生活質(zhì)量的常見致畸、致殘類關(guān)節(jié)疾病[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的快速發(fā)展及日漸成熟，給大量飽受膝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛、功能活動受限的膝骨關(guān)節(jié)炎晚期患者提供了更好的治療方法。有文獻報道，據(jù)估計預(yù)測到2030年，美國每年將進行高達348萬例的TKA手術(shù)[2]，但TKA術(shù)后產(chǎn)生的劇烈疼痛也嚴重影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復[3]。有文獻統(tǒng)計，在行人工全膝關(guān)節(jié)置換的人群中約50%～60%的患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重疼痛[4]，約90%的手術(shù)患者都對手術(shù)療效及術(shù)后疼痛程度產(chǎn)生恐慌、害怕、疑慮等情緒，嚴重者還會引起血壓升高、心率加快等異常生命體征、睡眠形態(tài)紊亂等，直接或間接影響早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，做好TKA術(shù)后疼痛管理對于提高術(shù)后療效及患者滿意度尤為重要。

關(guān)于疼痛的病機說法，中醫(yī)將其概括為：“不通則痛”和“不榮則痛”。其中，“不通則痛”多是“瘀”所致，經(jīng)絡(luò)血脈損傷受阻，氣血運行不通而產(chǎn)生疼痛。對行TKA術(shù)患者，中醫(yī)認為，患者膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)脈受到損害，氣血經(jīng)氣運行不通，導致瘀血痰濁等邪氣困遏于膝關(guān)節(jié)局部而出現(xiàn)疼痛、腫脹，將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛病機歸納為“不通則痛”。中醫(yī)學在傷科止痛方面有大量古籍記載，“結(jié)而散之、堅而削之”“血實用決之、氣虛用掣引之”等止痛原則為后來中醫(yī)止痛方案提供了理論基礎(chǔ)[5]。近年來，隨著針刺、理筋推拿手法、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛方面的廣泛運用，使TKA術(shù)后患者鎮(zhèn)痛方案更加多樣化，且臨床療效確切?，F(xiàn)對近年來中醫(yī)外治法在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用作簡要論述。

1 針刺在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理及運用

1.1 針刺術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的原理《證治準繩》記載：“諸痛皆因于氣”，認為經(jīng)絡(luò)氣血的過亢、失養(yǎng)、紊亂等改變是疼痛產(chǎn)生的主要原因，而每個人產(chǎn)生疼痛的閾值差別又受個人體質(zhì)、精神和心理調(diào)節(jié)。中醫(yī)針刺通過通經(jīng)脈、調(diào)氣血達到調(diào)神和調(diào)氣發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。對于針刺鎮(zhèn)痛的機制，可分為中樞機制和外周機制[6]，其中，中樞機制是針刺和傷害性信息由脊髓傳到大腦皮質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級水平，包括脊髓、腦干、丘腦、尾狀核和大腦皮質(zhì)等多個水平發(fā)生相互作用，抑制疼痛沖動并產(chǎn)生止痛作用。而外周機制則是臨床上采用低強度(2V，低于C纖維閾值)的刺激與接近病灶的穴位發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用，其主要通過興奮Aδ傳入纖維，激活脊髓閘門控制機制，通過脊髓節(jié)段痛整合作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛是局限性的。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺鎮(zhèn)痛與人體的神經(jīng)-體液因素有很大相關(guān)性[7]，針刺對人體內(nèi)源性阿片肽的釋放及炎癥反應(yīng)中內(nèi)啡肽和阿片受體的上調(diào)有積極促進作用[8]，而對內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生有明確抑制效應(yīng)[9]，以此發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。目前，對于全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面，當屬電針、腕踝針、耳針療效顯著，其余也有如平衡針、腹針等散在研究。

1.2 電針法的應(yīng)用電針是近代以來針灸的一大突破，延續(xù)傳統(tǒng)針刺手法的基礎(chǔ)上結(jié)合電流刺激，在大量疼痛性疾病上取得了良好的臨床療效。鐘聲[10]通過貝葉斯網(wǎng)絡(luò)Meta分析，共納入16項臨床研究的756例患者，采用SUCRA值作為衡量標準，其治療效果由好到差依次為電針、經(jīng)皮電刺激、針刺、安慰療法、常規(guī)康復。療效排序顯示，電針治療與經(jīng)皮電刺激療效接近，且均比單獨針刺效果更好?？芸¤鱗11]對TKA術(shù)后患者選取太沖、申脈、太溪、豐隆穴針刺治療，結(jié)果顯示，針刺組患者在疼痛評分方面顯著優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛組。藍文興[12]將40例行TKA的患者平均分為觀察組、對照組，觀察組在術(shù)肢取穴血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉進行針刺，術(shù)后觀察組視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、總麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量均低于對照組。一項對電針減輕全膝關(guān)節(jié)置換后疼痛有效性的探索中顯示，應(yīng)用電針能夠有效降低TKA術(shù)后3、7、14 d及研究終末期的疼痛反應(yīng)，最長時間可達術(shù)后12周[13]。馬川[14]研究發(fā)現(xiàn)，電針內(nèi)麻點對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動痛沒有明顯影響，但對于靜息痛的效果優(yōu)于空白對照組，表明其能夠有效減輕全膝關(guān)節(jié)置換早期術(shù)后靜息疼痛。電針和針刺作為兩種有效的治療方法值得肯定，其中，傳統(tǒng)針刺手法眾多，如進針、得氣、行針、出針等，操作較為復雜，且學習曲線長。大量前期臨床研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用電針鎮(zhèn)痛操作持續(xù)時間多在30～45 min，電針參數(shù)選擇多為連續(xù)波或疏密波[15-16]。

1.3 腕踝針法的應(yīng)用目前，已有大量臨床與實驗研究證實，腕踝針在各類急性、慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用。鄒慧華[17]發(fā)現(xiàn)，腕踝針在內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎TKA術(shù)后能發(fā)揮較明顯鎮(zhèn)痛療效，且術(shù)后14 d患者主動、被動膝關(guān)節(jié)活動度較對照組均有明顯改善(P<0.05)，且不會增加不良反應(yīng)。蘇春霞等[18]運用腕踝針聯(lián)合自冷式冰袋冷敷治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，其VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于單純腕踝針組、單純冷敷組及常規(guī)護理組，患者滿意度也得到了提升。有研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針聯(lián)合中藥外敷能有效減輕TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，同時改善患者負面情緒，提高術(shù)后康復療效[19]。陳建松[20]對70例行單側(cè)TKA術(shù)患者施行腕踝針治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天、第7天、第14天VAS評分、血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均較對照組明顯降低(P<0.05)。黃雙英等[21]研究聯(lián)合腕踝針的多模式鎮(zhèn)痛方案在TKA術(shù)后中的應(yīng)用，通過觀察患者術(shù)后靜息痛、被動鍛煉痛、鎮(zhèn)痛藥物使用量和并發(fā)癥，結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后24～72 h內(nèi)被動鍛煉最強疼痛值、鍛煉后0.5～4 h靜息痛值均高于對照組，術(shù)后6～36 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛藥用量低于對照組(P<0.05)，且試驗組不良反應(yīng)率(12.5%)顯著低于對照組(22.5%)?？梢?，腕踝針憑借著安全、效顯、簡便、價廉等優(yōu)點，臨床上能更好地緩解TKA術(shù)后患者靜息痛與鍛煉痛。

1.4 耳針法的應(yīng)用耳為宗脈之所聚，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳。耳針法是通過一定方法刺激耳穴以防治疾病的一種方法。當機體發(fā)生疼痛時，耳穴會對反射到耳區(qū)的疼痛信息產(chǎn)生陽性反應(yīng)。因此，通過刺激特定的耳穴能產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛效果[22]。王金法等[23]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)前24 h內(nèi)采用耳針療法，取穴為術(shù)側(cè)神門、皮質(zhì)下、肺、膝等，可起到較好鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn)，耳針法可以降低TKA術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后阿片類及麻醉鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，延長首次補救鎮(zhèn)痛時間，改善膝關(guān)節(jié)活動度，療效確切[24-25]。廖紅等[26]采用耳針干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛能顯著緩解TKA患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物使用量，促進胃腸道功能恢復，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 其他針法有研究發(fā)現(xiàn)，平衡針法能有效促進體內(nèi)嗎啡受體、類嗎啡樣物質(zhì)的釋放，提高患處疼痛閾值而發(fā)揮止痛效果。其原理主要是通過運用“上病下取”和“左病右取”的方法，激發(fā)脊髓內(nèi)及腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。蔡云仙[27]將平衡針法聯(lián)合耳穴按壓法應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用能有效緩解術(shù)后疼痛。朱俊騰[28]對TKA術(shù)后患者第1天(拔除引流管后)、第2天、第3天、第5天、第7天、第10天、第12天、第14天換藥后行電針治療0.5 h，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天、第7天電針組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，且早期活動度(7 d內(nèi))明顯高于對照組(P<0.05)。針刺取穴梁丘、血海、陽陵泉等，還能有效疏通TKT術(shù)后患者患膝周圍受阻經(jīng)絡(luò)，達到活血化瘀止痛的作用[29]。

腹針作為一種通過針刺腹部特定穴位達到治療全身疾病療效的方法，目前在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面已有所開展。徐育生[30]發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后早期運用腹針療法有助于緩解患膝的早期疼痛、增加肌力及改善活動度。趙書恒等[31]研究發(fā)現(xiàn)，腹針能加快TKA術(shù)后術(shù)膝功能恢復，緩解術(shù)后疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量。

2 灸法在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛原理及臨床應(yīng)用

《靈樞·官能》云：“針所不為，灸之所宜?！薄夺t(yī)學入門》說：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！蓖ㄟ^采用艾絨對體表的腧穴或痛點進行適度溫熨，借助灸火之溫熱及藥物作用，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、運行氣血、扶正祛邪之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有光療、熱療、藥物治療等功效，能有效減輕患處炎癥反應(yīng)，提高患處疼痛閾值[32]。

邵海波等[33]對TKA術(shù)后患者的雙側(cè)血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉等穴位進行艾灸，結(jié)果膝關(guān)節(jié)VAS評分明顯低于對照組，且關(guān)節(jié)活動度改善更明顯。周鑫等[34]研究發(fā)現(xiàn)，對TKA患者術(shù)后施行艾灸治療，選取梁丘穴和足三里穴，可有效減輕患膝靜息痛及運動痛。有學者將艾灸聯(lián)合穴位貼敷運用于TKA術(shù)后康復過程，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天、第7天血清中腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白、環(huán)氧合酶水平明顯低于對照組(P<0.05)，說明兩者聯(lián)用能有效降低術(shù)后炎性反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)痛感減輕更為明顯，下肢肌力及關(guān)節(jié)功能恢復更快[35]。延凈德等[36]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用艾灸聯(lián)合四子散熱敷中發(fā)現(xiàn)，患膝疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復得到有益改善。

因此，在TKA術(shù)后功能鍛煉基礎(chǔ)上輔助艾灸治療，一定程度上能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，開始早期主動直腿抬高訓練，有助于縮短下床活動時間，提高下肢肌肉力量，促進患膝運動功能恢復。

3 理筋推拿手法在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理及運用

3.2 理筋推拿手法在TKA術(shù)后的應(yīng)用楊志琴等[38]選取足三里配合陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、梁丘等穴位，使用理筋手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)患者疼痛癥狀明顯緩解，局部血運得到改善。徐家旋等[39]運用均衡手法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，通過拿捏、揉按股四頭肌等部位，彈撥膝關(guān)節(jié)周圍韌帶肌腱，放松小腿肌肉，點按承山、解溪、陷谷等穴位，達到緩解術(shù)后疼痛，松解粘連組織，改善關(guān)節(jié)功能的目的。

石優(yōu)宏[40]在TKA術(shù)后早期運用推拿手法治療，結(jié)果顯示，治療組VAS評分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)活動度評分均優(yōu)于對照組。朱林等[41]采用中醫(yī)傳統(tǒng)按摩手法干預(yù)TKA術(shù)后康復，同樣發(fā)現(xiàn)試驗組的美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分分值較高，能有效緩解患者疼痛，縮短康復時間。許輝等[42]在研究推拿手法對TKA術(shù)后患者鎮(zhèn)痛療效中，在對照組常規(guī)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上予推拿治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天、第7天，推拿組壓痛閾值高于對照組(P<0.05)，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外使用鎮(zhèn)痛藥劑量均低于對照組(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究結(jié)果提示，推拿手法能提高TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部痛閾值，降低鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進關(guān)節(jié)功能康復。

方銳等[43]臨床研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后疼痛干預(yù)，推拿手法組3周內(nèi)VAS評分明顯低于對照組，且推拿手法組1周內(nèi)更多患者膝關(guān)節(jié)活動度達到90°以上。鄭佳斌[44]運用理筋手法與對照組對比，發(fā)現(xiàn)推拿試驗組術(shù)后3 d、7 d、14 d的腫瘤壞死因子-α、環(huán)氧合酶、C反應(yīng)蛋白、VAS評分均低于對照組，且活動度也有明顯改善，說明理筋手法可有效緩解TKA術(shù)后疼痛，尤其是術(shù)后2周內(nèi)的急性期疼痛，患者功能鍛煉積極性高，增加了TKA的手術(shù)療效。可見，TKA術(shù)后早期給予適當?shù)睦斫钔颇檬址艽龠M周圍血液流通，減輕局部軟組織炎癥反應(yīng)，對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能康復有積極作用[45]。

4 其他中醫(yī)治療方法

4.1 耳穴壓豆《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其別氣走于耳而為聽?！薄额惤?jīng)》曰：“手足三陽三陰脈皆入耳?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)，通過刺激耳穴相關(guān)穴位可以達到舒筋活絡(luò)、調(diào)理臟腑、行氣活血、消腫止痛的目的，促進經(jīng)脈氣血運行，加快血液循環(huán)，實現(xiàn)“通則不痛”。童培建等[46]在TKA圍手術(shù)期中運用耳穴療法進行鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，且術(shù)后麻醉劑總使用量亦明顯下降，早期臨床療效佳。付洋[47]也證實了耳穴壓丸法能有效緩解TKA術(shù)后早期疼痛，術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h靜息狀態(tài)下的VAS評分低于對照組(P<0.05)。

4.2 中藥外敷目前，部分學者對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后還采用中藥外敷輔助鎮(zhèn)痛，取得一定療效。張薇[48]運用自制中藥活血止痛散對患者手術(shù)關(guān)節(jié)附近(避開手術(shù)切口)進行熏蒸，然后配合耳穴壓豆，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 d的VAS評分與對照組比較有統(tǒng)計學意義，膝關(guān)節(jié)的活動度也明顯高于對照組(P<0.05)。對于中藥外用，多數(shù)學者更傾向于在術(shù)后拆線后使用。

5 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決膝骨關(guān)節(jié)炎晚期的最終治療方案，術(shù)中大面積的截骨、軟組織切割剝離，局部大量促炎性細胞因子釋放，導致術(shù)后產(chǎn)生中度、重度疼痛，嚴重影響患者術(shù)后功能康復。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的主要機制是神經(jīng)元超敏化，因創(chuàng)傷導致外周和中樞神經(jīng)敏化，神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)答發(fā)生改變，神經(jīng)組織敏化，直接降低損傷組織和周圍未損傷組織部位的疼痛閾值[49]。因此，有效鎮(zhèn)痛在術(shù)后治療中起到重要作用。

目前，西醫(yī)常用的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外、股神經(jīng)阻滯、靜脈滴注藥物、口服藥物等，其中，口服藥物超前鎮(zhèn)痛法應(yīng)用廣泛。但臨床當中仍有部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間久，還會出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，術(shù)后康復過程長。在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期快速康復理念下，多模式鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的快速發(fā)展，因各種原因行該手術(shù)的中老年患者呈高比例增長，中醫(yī)學者在圍手術(shù)期特別是術(shù)后采用了多元化的中醫(yī)外治法，諸如以上論述的各類針刺療法、理筋推拿手法、耳穴耳針、艾灸、中藥外用等輔助鎮(zhèn)痛方案，取得了確切療效，且不良反應(yīng)少，操作相對簡單，患者接受度高，對術(shù)后康復作用較大。因此，臨床上應(yīng)大力開展中醫(yī)外治法在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛。

目前，臨床上已報道有較多中醫(yī)外治法運用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能康復訓練，但仍有部分學者不建議在術(shù)后早期對術(shù)區(qū)周圍進行手法按摩和針灸等理療，他們認為這會增加術(shù)口感染的風險。但需要注意的是，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性期疼痛及關(guān)節(jié)康復主要在術(shù)后2周內(nèi)，而切口愈合的時間卻要2周以上，若被動等待切口愈合后再行理療就會錯過早期緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動的重要時期。最新研究發(fā)現(xiàn)，針刺、艾灸不僅可以鎮(zhèn)痛，理筋推拿、點穴不僅能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能活動，還能調(diào)節(jié)疼痛時誘發(fā)的情緒。隨著人們對疼痛產(chǎn)生的深入認識和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，疼痛研究也需要轉(zhuǎn)變模式，即從傳統(tǒng)“傷害性感受”的單一研究模式向“疼痛-情緒-認知”的多維度研究模式轉(zhuǎn)變。