傅中來 陳振華 葉濤 邱高高 吳煌

臨床針對高齡（≥75歲）股骨頸骨折患者多推薦保守治療或行固定術，但患者長期臥床可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨折移位等嚴重情況，影響骨折愈合與患者生活質量[1]。人工髖關節(jié)置換術因其能有效緩解髖關節(jié)疼痛、提升患者運動功能，成為臨床研究新的方向[2]。目前人工髖關節(jié)置換術包含人工股骨頭置換術與人工全髖關節(jié)置換術兩種術式，其中全髖關節(jié)置換術由于人工股骨頭與人工髖臼匹配度較高，在遠期髖關節(jié)功能恢復上有一定優(yōu)勢，在多數(shù)專家學者選擇中占優(yōu)先地位[3]。有研究指出，人工股骨頭置換術對患者損傷較小，在加速患者康復速度方面優(yōu)勢明顯[4-5]。但兩種術式具體應用在高齡患者中尚無明確定論，故本研究通過將兩種術式療效對比，以觀察雙極人工股骨頭置換術在高齡股骨頸移位骨折患者中的手術效果，現(xiàn)將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將興山縣人民醫(yī)院2019年9月-2020年10月行手術治療的87例股骨頸移位骨折患者，按照手術方式的不同，分為觀察組（n=45，行雙極人工股骨頭置換術）與對照組（n=42，行人工全髖關節(jié)置換術）。納入標準：（1）影像學檢查確診股骨頸骨折[6]；（2）年齡≥75歲；（3）股骨頸骨折Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型[7]。排除標準：（1）受傷時間≥7 d的陳舊性骨折；（2）合并嚴重心腦肝腎功能障礙；（3）合并其他部位骨折。其中觀察組男19例，女26例；年齡75 ～86歲，平均（80.17±1.72）歲；Garden分型Ⅲ型24例，Ⅳ型21例。對照組男17例，女25例；年齡75 ～88歲，平均（81.02±2.01）歲；Garden分型Ⅲ型19例，Ⅳ型23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究患者與家屬均知曉手術方案，并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

對照組行人工全髖關節(jié)置換術：取患者側臥位患側在上，在患者髖關節(jié)后外側作切口，暴露髖關節(jié)囊后將關節(jié)囊外粘連分離，上至髖臼周邊，下至大轉子基底，將關節(jié)囊與滑膜徹底切除，拖尾髖關節(jié)后。切除殘余關節(jié)囊與滑膜，后取出骨折的股骨頭，清理髖臼，使用髖臼銼打磨髖臼，保持前傾15°，外展45°，根據(jù)患者情況選擇髖臼杯，保持髖臼杯40°外展角，15°前傾角，再根據(jù)患者自身股骨頭大小，選擇適宜的人工股骨頭替換，術中注意避開患者坐骨神經(jīng)，術后常規(guī)生理鹽水沖洗、引流，逐層縫合切口。

觀察組行雙極人工股骨頭置換術：患者體位、切口與對照組相同切開關節(jié)囊后，利用骨擺鋸將骨折股骨頭切開分離，清除髖臼卵圓窩中部分殘留組織，應用髓腔銼將股骨髓腔擴大，選擇合適的股骨假體柄、人工股骨頭替換骨折的股骨頭，確認無活動性出血后，常規(guī)生理鹽水沖洗、引流，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間），比較兩組術前及術后3 d、術后1個月的疼痛情況，比較兩組術前及術后3、6、12個月的髖關節(jié)功能、日常生活能力，比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

應用Harris髖關節(jié)評分評估患者髖關節(jié)功能：分別從髖關節(jié)部位疼痛、功能、關節(jié)活動畸形等維度評價髖關節(jié)恢復效果，總分100分，分數(shù)越高提示患者髖關節(jié)功能越好[8]。

應用Barthel指數(shù)評估患者日常生活能力：包括進食、洗澡、穿衣等10個條目，每個條目0 ～10分，共計100分，分值越高代表生活能力越好[9]。

應用視覺模擬評分法（VAS）評分評估患者手術部位疼痛情況：醫(yī)生請患者根據(jù)自己疼痛情況，在一根10 cm長的尺子上標明數(shù)字，最后醫(yī)生進行評分。其中0表示無任何疼痛感覺，0分；1 ～3 cm表示輕度疼痛，不影響工作生活，1 ～3分；4 ～6 cm表示中度疼痛，影響工作但不影響生活，4 ～6分；7 ～10 cm表示重度疼痛，影響工作生活，7 ～10分[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后下床時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=45） 86.37±9.74 175.38±63.22 1.52±0.64 7.62±0.82對照組（n=42） 102.08±10.61 306.25±91.46 2.13±0.81 9.23±1.24 t值 7.201 7.808 3.911 7.188 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組疼痛情況比較

兩組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 d、1個月VAS評分均較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 d，觀察組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），術后1個月，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組手術前后VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后3 d 術后1個月觀察組（n=45） 6.57±1.14 3.76±0.89* 2.08±0.63*對照組（n=42） 6.29±1.06 4.37±1.06* 2.14±0.70*t值 1.184 2.914 0.421 P值 0.240 0.005 0.675

2.3 髖關節(jié)功能

兩組術前Harris髖關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后3、6、12個月Harris髖關節(jié)評分均較術前顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術前后Harris髖關節(jié)評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術前后Harris髖關節(jié)評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月觀察組（n=45） 33.67±6.32 72.64±10.51* 81.06±9.77* 85.36±4.67*對照組（n=42） 33.24±6.71 74.31±9.64* 82.91±8.53* 87.15±5.83*t值 0.308 0.771 0.938 1.586 P值 0.759 0.443 0.351 0.117

2.4 日常生活能力

兩組術前Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后3、6、12個月Barthel指數(shù)評分均較術前顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術前后Barthel指數(shù)評分比較[分，（±s）]

表4 兩組手術前后Barthel指數(shù)評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月觀察組（n=45） 34.27±7.41 67.51±14.34* 70.54±12.62* 75.62±9.68*對照組（n=42） 33.12±8.06 65.24±12.83* 68.67±10.66* 73.84±7.89*t值 0.693 0.776 0.744 0.936 P值 0.490 0.440 0.459 0.352

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

高齡股骨頸骨折患者由于股骨頸骨折部位的血液循環(huán)較差，患者疼痛較嚴重，出現(xiàn)缺血性壞死等影響預后的情況較多，同時高齡患者常伴高血壓、高血糖、心腦血管疾病[11]，進一步增加手術后骨折愈合難度，嚴重影響患者生命質量，因此，尋找一種適合高齡患者的治療方式成為目前臨床研究的新方向。

目前針對移位性股骨骨折患者多采取手術治療，人工全髖關節(jié)置換術能以人工材料置換患者壞死髖關節(jié)、股骨頭，該手術能有效緩解患者疼痛癥狀，恢復關節(jié)功能，以提升患者生活質量；雙極人工股骨頭置換術能替換骨折壞死的股骨頭，同時在單極股骨頭置換術基礎上進一步降低對髖臼的磨損，有利于患者術后恢復[12]。本研究結果顯示，兩組術后3、6、12個月Harris髖關節(jié)評分、Barthel指數(shù)評分均較術前顯著提升，提示兩種術式均能有效恢復患者髖關節(jié)功能，提升其生活質量，體現(xiàn)出人工髖關節(jié)置換術的優(yōu)勢所在，通過替換原本的股骨頭，避免骨折愈合時間過長或缺血性壞死發(fā)生，進而改善患者生活質量，且患者股骨頭替換后，骨折所造成的疼痛、活動受限等情況好轉，運動功能得以恢復。

由于高齡患者身體狀況較差，術后恢復較慢，且手術可能對患者造成較大損傷，術后出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響患者后續(xù)生存狀態(tài)，因此對高齡股骨頸骨折患者，術前應將評估工作做好，由于高齡患者活動量較小，應優(yōu)先選擇手術創(chuàng)傷更低的手術方式，故臨床針對高齡患者選擇術式時應注意降低手術對患者的負面影響。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、術后3 d VAS評分均明顯低于對照組，提示雙極人工股骨頭置換術對高齡股骨頸移位骨折患者造成損傷更小，這是因為與全髖關節(jié)置換術不同，雙極人工股骨頭置換術無須打磨髖臼，能降低手術對患處關節(jié)囊與軟組織的破壞，提升手術效率，故患者術后恢復情況較好。股骨頭置換術造成損傷更小，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，與本研究結果互相印證，但由于本試驗樣本量過小，差異無統(tǒng)計學意義，值得后續(xù)研究進一步擴大樣本量開展。目前臨床上使用的股骨柄假體主要有骨水泥型與生物型兩種，高齡患者常伴骨質疏松，有研究結果顯示，骨水泥型假體負重效果較好，能加速患者下床時間，減輕其他并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但骨水泥進入人體可能出現(xiàn)排異反應，毒副反應比生物型假體高，故臨床選擇假體材料時應當結合患者自身情況，對骨質疏松較嚴重的患者，推薦使用骨水泥型假體。

綜上所述，雙極人工股骨頭置換術對高齡股骨頸移位骨折患者手術損傷較小，同時對患者髖關節(jié)功能的恢復有積極意義。