杜順杰 潘貴春 宋康康 周婧 朱光全 林留洋

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥又稱(chēng)為腰椎后關(guān)節(jié)綜合征、腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、腰椎小關(guān)節(jié)半脫位、第五腰神經(jīng)后側(cè)支擠壓綜合征等，多是因外力（如腰部姿勢(shì)不良、腰部扭傷、長(zhǎng)期腰部負(fù)重、久坐、久站等）導(dǎo)致的腰椎后小關(guān)節(jié)移位和滑膜嵌入，進(jìn)而引發(fā)腰部疼痛和功能障礙[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥所造成的的慢性腰痛占所有腰痛患者的15% ～40%[2]。臨床治療本病的方法包括針灸、理療、手法、局部封閉、口服消炎止痛藥物和手術(shù)治療等，療效不一，單一應(yīng)用遠(yuǎn)期效果并不理想[3]。目前有關(guān)本病的發(fā)病機(jī)制和治療方法選擇等方面的研究較多，但不同研究治療方法和結(jié)論差異較大，尚未達(dá)成一致共識(shí)，需要進(jìn)一步研究。本研究主要探討用復(fù)方倍他米松注射液封閉結(jié)合中醫(yī)正骨法與洛索洛芬鈉治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的效果，旨在為該病的臨床治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)單盲對(duì)照研究法，選取2018年1月-2020年12月北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的120例腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]：（1）有腰部外傷史，損傷輕者表現(xiàn)為隱痛、局限性疼痛或脹痛，損傷重者表現(xiàn)為某一特定位置的劇烈疼痛；（2）腰痛出現(xiàn)前有彈響；（3）深呼吸、咳嗽、噴嚏、大小便用力、久坐久站、腰部活動(dòng)等均可使腰痛加重，并向側(cè)下肢放射，但痛不過(guò)膝；（4）腰部活動(dòng)障礙顯著，重者呈強(qiáng)迫體位，可觸及椎旁骶棘肌痙緊張、痙攣；（5）CT或X線檢查可見(jiàn)部分患者小關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)、變窄或消失，椎體棘突偏移。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均根據(jù)臨床癥狀和體征確診；（2）年齡18 ～70歲；（3）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、脊柱骨折、嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出等造成的腰腿疼痛；（2）病變小關(guān)節(jié)處皮膚存在破損感染；（3）發(fā)病后曾應(yīng)用或正在應(yīng)用本研究以外的其他手段治療；（4）合并嚴(yán)重的肝腎疾病、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、感染、糖尿病、腫瘤等；（5）患有精神疾病、癲癇；（6）妊娠或哺乳期婦女。按照隨機(jī)性原則將其分為對(duì)照組（60例）和研究組（60例）。其中對(duì)照組男32例，女28例；年齡34 ～70歲，平均（49.52±6.40）歲；病程2 h ～17 d，平均（4.91±1.35）d；發(fā)病部位：L3 ～431例，L4 ～516例，L5～S113例。研究組中男37例，女23例；年齡29 ～70歲，平均（50.03±5.97）歲；病程 2 h ～21 d，平均（5.15±1.80）d；發(fā)病部位：L3 ～430例，L4 ～519例，L5～S111例。兩組年齡、性別、病程、發(fā)病部位一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予腰部斜扳法復(fù)位治療和洛索洛芬鈉片（洛那，迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050437，0.06 g×24片）口服治療，具體方法為，（1）腰部斜扳法復(fù)位治療：患者于硬板床上行俯臥位，治療醫(yī)師先用一手拇指從上至下對(duì)棘突進(jìn)行逐個(gè)按壓，然后逐個(gè)按壓棘突旁?xún)蓚?cè)，尋找病變部位和壓痛點(diǎn)，接著以病變部位為中心對(duì)局部肌肉進(jìn)行放松，放松手法主要為一指禪揉、按、推等，時(shí)間為5 ～10 min，之后令患者更換為患側(cè)肢體在上的側(cè)臥位，健側(cè)肢體呈自然伸直狀態(tài)，患側(cè)呈屈髖屈膝狀態(tài)，醫(yī)師位于患者背側(cè)，一手握住髂部，一手握住肩部，囑患者放松并旋轉(zhuǎn)腰部，醫(yī)師在患者充分放松狀態(tài)下盡力將握肩和握髂的手分別向前和向后，用力做一推板動(dòng)作，若聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”的彈響聲，則提示復(fù)位成功，否則為未成功，對(duì)未成功者重復(fù)上述治療。復(fù)位成功后囑患者適當(dāng)臥床休息，10 d內(nèi)避免做彎腰動(dòng)作。（2）藥物治療：給予洛那口服治療，1片/次，3次/d，飯后服用，連續(xù)服用7 d。

研究組給予復(fù)方倍他米松注射液[得寶松，上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130084，規(guī)格：1 ml∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]封閉結(jié)合中醫(yī)正骨法與洛索洛芬鈉治療，具體治療方法為，（1）局部封閉：患者取坐位，治療醫(yī)師在患側(cè)壓痛最明顯位置進(jìn)行標(biāo)記，并作為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)局部皮膚消毒鋪巾，用10 ml注射器抽取鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，5 ml∶0.1 g）5 ml，再用 0.9% 氫化鈉注射液稀釋至1%濃度，然后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉完成后將針頭退出，更換為長(zhǎng)針頭，垂直刺入腰部壓痛點(diǎn)，一般在棘突旁1.5 cm處，深度約為2.5 cm，可感覺(jué)針下有沙礫感，患者主訴酸麻脹痛感，準(zhǔn)確定位后抽取5 ml 2%鹽酸利多卡因注射液+1 ml得寶松+0.9%生理鹽水稀釋液進(jìn)行深部注射，對(duì)前后左右壓痛點(diǎn)進(jìn)行阻滯封閉治療。完成操作后用輸液膠貼對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行固定，治療后第2天可進(jìn)行以不痛為度的腰部和下肢主動(dòng)功能鍛煉。（2）中醫(yī)正骨法：封閉后進(jìn)行，主要包括放松手法、復(fù)位手法和善后手法。放松手法和復(fù)位手法同對(duì)照組，善后手法具體為：患者完成復(fù)位后，治療醫(yī)師對(duì)其腰部進(jìn)行按摩，時(shí)間3 ～5 min，待腰部完全放松后可進(jìn)行一定程度的腰部運(yùn)動(dòng)，若復(fù)位效果良好，患者的疼痛感會(huì)大幅減輕，甚至可立即下床做彎腰等動(dòng)作。放松和善后手法治療1次/d，連續(xù)治療7 d。（3）藥物治療：給予患者洛索洛芬鈉片口服治療，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：治療后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺(jué)治療后臨床癥狀和體征消失，腰部可恢復(fù)正?；顒?dòng)為痊愈；患者自覺(jué)癥狀和體征基本消失，腰部可正?；顒?dòng)，但過(guò)度彎腰時(shí)仍有局部疼痛為顯效；患者自覺(jué)臨床癥狀有所減輕，但仍有腰部酸脹感，且活動(dòng)后有輕度癥狀為有效；患者自覺(jué)癥狀和體征無(wú)改善，甚至加重為無(wú)效[5]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）腰部疼痛：治療前，治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者腰部疼痛情況，評(píng)分0 ～10分，0分無(wú)痛，10分劇痛。（3）腰部功能障礙：分別于治療前、治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)價(jià)兩組患者腰部功能障礙情況，評(píng)分0 ～29分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越輕。（4）復(fù)發(fā)情況：隨訪3個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)情況，以患者再次出現(xiàn)腰部劇烈疼痛和主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)障礙，患椎旁有壓痛，且影像學(xué)檢查提示腰椎棘突有異樣改變?yōu)閺?fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組腰部疼痛比較

治療前兩組腰部VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月兩組腰部VAS評(píng)分呈明顯降低趨勢(shì)，研究組治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月腰部VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組腰部疼痛VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組腰部疼痛VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后即時(shí) 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月對(duì)照組（n=60） 6.41±1.04 4.63±1.09 4.29±0.80 3.95±0.96 2.41±0.53研究組（n=60） 6.54±1.18 3.82±1.15 3.67±0.73 2.58±0.68 1.22±0.40 t值 0.640 3.960 4.434 9.020 13.882 P值 0.523 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組腰部功能障礙比較

治療前兩組腰部JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月兩組腰部JOA評(píng)分呈現(xiàn)出先升高后穩(wěn)定趨勢(shì)，研究組治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月腰部JOA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腰部功能障礙比較[分，（±s）]

表3 兩組腰部功能障礙比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后即時(shí) 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月對(duì)照組（n=60） 10.96±2.64 14.93±2.10 16.44±3.08 16.87±3.16 16.14±4.07研究組（n=60） 10.89±2.75 16.32±2.68 18.70±3.17 18.93±2.84 18.72±3.80 t值 0.142 3.162 3.960 3.756 3.589 P值 0.887 0.002 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪3個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)13例（21.67%），研究組復(fù)發(fā)4例（6.67%），研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.386，P=0.036）。

3 討論

腰椎小關(guān)節(jié)為外有關(guān)節(jié)囊包繞的滑膜關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊上附著有拉緊關(guān)節(jié)囊作用的肌纖維，可避免關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生嵌頓。由于腰椎椎間盤(pán)大且厚，以及椎間關(guān)節(jié)面與矢狀位接近，因此腰部具有屈伸活動(dòng)度大，但旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈的活動(dòng)度小的特點(diǎn)[6]。椎間盤(pán)在脊柱前屈時(shí)的負(fù)重力增加，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈現(xiàn)略微張開(kāi)的狀態(tài)，其在脊柱后伸時(shí)的負(fù)重力增加。當(dāng)脊柱在側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)時(shí)，一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)張開(kāi)，另一側(cè)受壓，同時(shí)關(guān)節(jié)間隙減小。由于腰部活動(dòng)頻繁，當(dāng)姿勢(shì)不良、肌肉平衡失調(diào)時(shí)，就極易發(fā)生急性的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷[7]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將該病命名為腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，屬于“彈響”或“閃腰”的范疇，其病機(jī)主要為氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，當(dāng)運(yùn)動(dòng)不當(dāng)時(shí)，經(jīng)脈受損，血溢脈外，脈絡(luò)瘀阻，為腫為痛。中醫(yī)治療該病的主要原則為活血行氣，舒筋通絡(luò)，通過(guò)推拿、針灸、正骨手法等解除腰椎滑膜嵌頓和關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從而減輕疼痛[8]。中醫(yī)正骨手法是中醫(yī)治療腰椎疾病的特色手法之一，具有效果確切、損傷小、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前治療腰椎疾病的手法繁多，但效果不一，因此尋找有利于提高治療效果的科學(xué)、合理、安全的手法一直是中醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。根據(jù)生物力學(xué)研究，手法主要為前屈、后伸、牽拉和扭轉(zhuǎn)4個(gè)動(dòng)作組合，有效解除腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位和滑膜嵌頓是治療疾病的關(guān)鍵。本研究中的中醫(yī)正骨手法主要為復(fù)位手法，配合放松手法和善后手法按摩[9]。腰部斜扳手法能通過(guò)糾正小關(guān)節(jié)紊亂和滑膜嵌頓、改變突出髓核和神經(jīng)根位置、降低髓核內(nèi)壓等作用來(lái)達(dá)到促進(jìn)水腫吸收、改善疼痛等目的。由于傳統(tǒng)腰部斜扳法存在定位不準(zhǔn)確、手法不標(biāo)準(zhǔn)、力量分散等不足，因此越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注定位腰椎斜扳手法。常用的定位方法是在進(jìn)行斜扳法時(shí)對(duì)病變椎體用肘部或拇指進(jìn)行按壓，以確定病變部位，從而進(jìn)一步提高臨床治愈率[10]。本研究中對(duì)兩組患者主要采用該種手法進(jìn)行復(fù)位，其定位精確，療效滿(mǎn)意。

除理療外，鎮(zhèn)痛藥物也是腰部疼痛患者常用的一種治療方式，其在緩解患者疼痛癥狀方面發(fā)揮著重要作用。洛那是新一代丙酸類(lèi)非甾體抗炎藥，具有抑制炎癥反應(yīng)、緩解疼痛的作用。洛那口服以原形藥的形式存在于胃腸道中，經(jīng)消化道吸收后能快速轉(zhuǎn)化為反式羥基活性代謝物，該物質(zhì)具有強(qiáng)力地抑制前列腺素、環(huán)氧化酶等炎癥和疼痛介質(zhì)合成的作用，此外其還有利于維持環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2水平平衡，因此對(duì)患者心血管的影響較小，同時(shí)該藥對(duì)胃腸道刺激小，不會(huì)造成胃潰瘍、胃穿孔甚至是出血等并發(fā)癥[11]。

局部封閉治療操作簡(jiǎn)單、對(duì)人員和設(shè)備要求不高、費(fèi)用低廉，具有快速且持久消除疼痛的作用。得寶松是一種腰椎疾病椎管內(nèi)治療的常用藥物。作為微溶性二丙酸倍他米松和可溶性倍他米松磷酸鈉的復(fù)合制劑，該藥物具有強(qiáng)效抗炎、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕的作用，其中前者能持續(xù)性發(fā)揮作用，后者被注射后能快速被吸收并發(fā)揮作用，二者結(jié)合既能快速起效，又能長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀，在腰痛、關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等疾病的治療中常被應(yīng)用[12]。本研究對(duì)60例研究組患者綜合應(yīng)用包括放松、復(fù)位和腰部按摩的中醫(yī)正骨手法及得寶松封閉治療和洛那口服治療，以采用腰部斜扳法復(fù)位和洛那治療的患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示研究組治療總有效率更高（P＜0.05），治療后即時(shí)、2周、1個(gè)月、2個(gè)月，研究組腰部VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，腰部JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，隨訪3個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明研究組治療后腰部疼痛和功能障礙減輕和緩解更為明顯，且復(fù)發(fā)率更低，提示該3種中西醫(yī)治療方法的綜合利用效果突出，可通過(guò)關(guān)節(jié)錯(cuò)位和滑膜嵌頓的復(fù)位促進(jìn)肌肉恢復(fù)到正常狀態(tài)，輔以得寶松封閉治療和洛那口服治療能真正快速有效且持久的控制腰疼癥狀，促使疾病痊愈。

綜上所述，復(fù)方倍他米松注射液封閉結(jié)合中醫(yī)正骨法與洛索洛芬鈉片治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥效果顯著，得寶松局部封閉輔以中醫(yī)正骨法不僅能在治療即刻就使患者獲得疼痛緩解，還能有效促進(jìn)腰椎功能的改善和恢復(fù)，該種方法效果穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。