于 娟，劉婷婷，劉 婕，劉 霞，魏 瑜，高立勇

患者男性，52歲。體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位2周，近日出現(xiàn)血尿，伴尿道刺痛、尿頻尿急。CT檢查示膀胱三角區(qū)后壁局部增厚，呈結(jié)節(jié)樣凸起，病灶直徑約2.0 cm。膀胱鏡檢查見膀胱頸部6點(diǎn)處有一光滑的實(shí)性腫塊，直徑約2.0 cm(圖1)，因視野欠清晰，未取活檢。查體未見其他器官病變。臨床懷疑為尿路上皮腫瘤，遂行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

圖1 膀胱鏡下見膀胱頸部6點(diǎn)處有一新生物，直徑約2.0 cm

病理檢查眼觀：灰紅色組織1塊，大小1.7 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰白、灰紅色，質(zhì)地稍韌。鏡檢：腫瘤表面被覆正常尿路上皮，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊狀擴(kuò)張和分支，類似腺性膀胱炎(圖2、3)，間質(zhì)纖維性，無明顯炎癥和水腫。免疫表型：基底細(xì)胞增生，CK5/6、CK34βE12(圖4)、p63(圖5)均彌漫強(qiáng)陽性，間質(zhì)細(xì)胞desmin彌漫陽性，上皮細(xì)胞PSA陰性。

圖2 腫塊表面被覆正常尿路上皮，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊狀擴(kuò)張和分支，間質(zhì)呈纖維性，無明顯炎癥和水腫 圖3 von Brunn巢呈囊性擴(kuò)張，內(nèi)襯上皮呈柱狀，類似腺性膀胱炎 圖4 von Brunn巢中CK34βE12彌漫強(qiáng)陽性，羅氏Ventana全自動染色 圖5 von Brunn巢中p63彌漫強(qiáng)陽性，羅氏Ventana全自動染色

病理診斷：(膀胱三角區(qū)后壁)纖維上皮性息肉(fibroepithelial polyp, FEP)。

討論尿路FEP是與尿路上皮癌無關(guān)的良性非腫瘤性病變，可能代表錯構(gòu)瘤樣病變。FEP雖罕見，但其是最常見的良性中胚層腫瘤[1]。FEP主要發(fā)生于新生兒及兒童，也可發(fā)生于成人；好發(fā)于輸尿管(約85%)、腎盂(約15%)，極少數(shù)發(fā)生于膀胱或尿道[2]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道FEP多見于輸尿管，多數(shù)文獻(xiàn)是從臨床角度進(jìn)行的報(bào)道[3-5]，其病理特征并未給予詳細(xì)描述。膀胱FEP國內(nèi)僅報(bào)道1例，國外僅有3篇文獻(xiàn)報(bào)道，其中2篇對該病變進(jìn)行了病理描述。

FEP的病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是先天性生長的病變，或是由于慢性尿路上皮刺激物(如感染、炎癥、結(jié)石或梗阻)引起的病變[6]，炎癥或感染是成年人發(fā)病的主要誘因[7]。大體上通常表現(xiàn)為光滑、可移動的實(shí)性腫塊，其囊性轉(zhuǎn)化已有報(bào)道[8-9]。臨床主要癥狀為尿路梗阻、排尿困難、尿潴留、血尿、感染、腰痛和遺尿，有些病例無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)[10]。組織學(xué)上，F(xiàn)EP主要有三種結(jié)構(gòu)模式[11]，最常見的模式(Ⅰ型)類似于腺囊性膀胱炎，但低倍鏡下所見的三葉草樣結(jié)構(gòu)是FEP特有特征，腺囊性膀胱炎中無此結(jié)構(gòu)。由纖維性間質(zhì)構(gòu)成核心，被覆正常尿路上皮，尿路上皮可伴有反應(yīng)性改變，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊狀擴(kuò)張和分支，少數(shù)巢顯示杯狀細(xì)胞化生，腺體周圍基質(zhì)細(xì)胞較多，對desmin和SMA有強(qiáng)烈反應(yīng)，對MyoD1和Myogenin無反應(yīng)，超微結(jié)構(gòu)研究表明，間質(zhì)細(xì)胞是平滑肌細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和普通成纖維細(xì)胞的混合物，未發(fā)現(xiàn)炎癥[12]。當(dāng)von Brunn巢伴局部吻合巢形成時(shí)，類似內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤。第二種模式(Ⅱ型)表現(xiàn)為有尿路上皮內(nèi)襯的乳頭狀結(jié)構(gòu)，有許多小而圓的纖維血管核心，含有致密的纖維組織。第三種模式(Ⅲ型)為息肉樣病變，腺囊性膀胱炎的普遍性水腫和炎癥并伴有二次高指狀突起，這些突起通常是單一的，偶爾有分支，缺乏息肉。有時(shí)間質(zhì)細(xì)胞變性伴有非典型性，這種表現(xiàn)易讓人聯(lián)想到橫紋肌肉瘤的診斷，特別是發(fā)生于兒童的病變，但這是一種退行性改變，染色質(zhì)模糊，不應(yīng)引起混淆。該病變?nèi)狈γ黠@的水腫和炎癥。

膀胱FEP膀胱鏡及鏡下表現(xiàn)無明顯特異性，尤其是小活檢標(biāo)本，需與多種病變相鑒別。(1)息肉樣/乳頭狀膀胱炎：該病是由膀胱損傷引起的一種反應(yīng)性增生性病變。這些病變最常與導(dǎo)管插入術(shù)、存在支架、結(jié)石損傷等有關(guān)。膀胱大面積受累，周圍黏膜發(fā)炎，由反應(yīng)性尿路上皮覆蓋的息肉樣突起組成，特征性表現(xiàn)為顯著的固有層水腫及炎癥，即使在息肉樣膀胱炎的晚期(乳頭狀膀胱炎)，水腫減輕并被纖維組織取代，仍有淋巴細(xì)胞炎癥成分，其被覆上皮增生變厚，但無細(xì)胞異型性。膀胱鏡檢查時(shí)，息肉樣膀胱炎表現(xiàn)為膀胱內(nèi)嚴(yán)重水腫的大皰性息肉，是一種反應(yīng)性增生性印象，而膀胱鏡下FEP是一種孤立的外生性復(fù)雜息肉樣病變，膀胱鏡檢查易將息肉樣膀胱炎和尿路上皮腫瘤區(qū)分。膀胱鏡檢查結(jié)果及膀胱損傷病史提供了重要的診斷線索。雖然息肉樣膀胱炎和FEP均為良性病變，但將FEP誤診為息肉樣膀胱炎會導(dǎo)致泌尿科醫(yī)師難以匹配組織學(xué)診斷與膀胱鏡檢查所見；(2)腺囊性膀胱炎：其是膀胱對長期慢性炎癥及刺激的一種反應(yīng)性病變，組織學(xué)表現(xiàn)為布氏巢或表面尿路上皮的良性腺體分化，離散分布，通常不形成肉眼可見腫塊。良性腺體或布氏巢可呈囊性擴(kuò)張，也可發(fā)生腸上皮化生。間質(zhì)可伴或不伴炎細(xì)胞浸潤。(3)內(nèi)翻性乳頭狀瘤：其是一種具有明顯內(nèi)翻性生長方式的良性尿路上皮腫瘤。組織學(xué)表現(xiàn)為尿路上皮內(nèi)翻性生長，形成上皮島或相互吻合的上皮巢，被纖維結(jié)締組織分隔，巢周邊呈柵欄狀，細(xì)胞無異型或有輕微的異型性，核分裂象罕見。雖然在Ⅰ型纖維上皮性息肉中可見吻合巢區(qū)域，但其呈息肉樣棒狀生長，類似三葉草結(jié)構(gòu)，而且上皮巢多呈離散狀，纖維基質(zhì)密度也較內(nèi)翻性乳頭狀瘤明顯。雖然纖維上皮性息肉和內(nèi)翻性乳頭狀瘤均為良性病變，但兩者臨床處理方式不同，區(qū)分兩者具有必要性，內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診斷可能會使患者接受終生尿路隨訪。(4)前列腺型息肉：最常見于前列腺尿道部，也可發(fā)生于膀胱。它們通常具有光滑的表面和間質(zhì)腺體結(jié)構(gòu)，腺體為良性前列腺腺體，由兩層細(xì)胞組成，表達(dá)前列腺特異性抗原PSA。(5)橫紋肌肉瘤：其可發(fā)生于膀胱的任何地方，通常累及三角區(qū)，表現(xiàn)為息肉樣腫塊，表面呈亮灰色，組織學(xué)上，尿路上皮下間質(zhì)呈明顯的肉瘤樣，腫瘤細(xì)胞比較原始，核質(zhì)比高，染色質(zhì)深染，腫瘤細(xì)胞desmin、MyoD1陽性，可資鑒別。

成人膀胱FEP罕見，診斷時(shí)可誤診為其他反應(yīng)性或腫瘤性病變，結(jié)合臨床特征、膀胱鏡下表現(xiàn)有助于確診，內(nèi)窺鏡治療是一線治療方法[13]，病變通常不會復(fù)發(fā)。